羅非班在 of in 導(dǎo)教師：王文志 教授 研究生 : 宋炳慧 背景 理生理 血栓 微血管阻塞 血小板 斑塊破裂 1癥、 痙攣 內(nèi)皮細(xì)胞功能混亂 白色血栓 血流不完全阻塞 色血栓 血流完全阻塞 在斑塊破裂處纖維蛋白原 通過(guò)血小板的 體相互交聯(lián) 血小板 纖維蛋白原 斑塊破裂 含血小板血栓在 冠脈內(nèi)形成部分堵塞 未堵塞管腔 血栓 動(dòng)脈壁 在斑塊破裂處纖維蛋白 網(wǎng)使聚集的血小板穩(wěn)定 血小板 紅細(xì)胞 纖維蛋白網(wǎng) 栓完全堵塞冠脈 斑塊破裂 血小板活化與聚集 非閉塞性血栓 急性綜合征 : 冠狀動(dòng)脈 腦血管 外周 閉塞性血栓 愈合與溶解 斑塊生長(zhǎng) 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成與進(jìn)展 血小板活化與聚集的核心作用 血栓形成的過(guò)程 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露 血小板活化 血小板粘附 釋放顆粒和 動(dòng)凝血途徑 內(nèi)源性 外源性 b/ 露 結(jié)合纖維蛋白原 血小板聚集 凝血酶 膠原 5腎上腺素 血小板活化 活化的血小板 氧化酶 抑制劑 拮抗劑 體拮抗劑 受體 主要抗血小板藥物作用機(jī)制 目的 冠脈血流 心肌灌注 安全性 有效性 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 替羅非班 資料和方法 收集心內(nèi)科 07年 3月至 08年 12月收住的急性心?；颊咧械募痹\冠脈造影提示梗死相關(guān)動(dòng)脈血流 1級(jí)并行28例患者的臨床資料。 替羅非班組 （ n=64） 收集所有病例的 臨床 和 冠脈造影 資料 對(duì)照組 （ n=64） 觀察指標(biāo) 心電圖 心肌顯色分級(jí) 心功能測(cè)定 住院期間主要心血管事件 觀察指標(biāo) 安全性 無(wú)復(fù)流 入選標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)性胸痛 30 服硝酸甘油不緩解。 心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián) 肢體導(dǎo)聯(lián) 0.1 前導(dǎo)聯(lián) 0.2 心肌型肌酸激酶同工酶（ 過(guò)正常值上限兩倍 ,肌鈣蛋白 陽(yáng)性。 發(fā)病在 12 年齡 75歲。 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)受試藥品中成份過(guò)敏者。 心源性休克及心肺復(fù)蘇史。 近期（ 6個(gè)月）有重大手術(shù)或外傷史、出血性疾病史、腦血管意外史。 既往凝血功能障礙血小板減少及貧血病史，血小板減少100 109/L。 重度腎功能不全（肌酐 176.8 ），慢性血液透析。 治療前未能有效控制的高血壓（收縮壓 180 ）舒張壓 110 活動(dòng)性出血，如 4周以內(nèi)的消化道或泌尿道出血，或有明確的潰瘍病病史，伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。 排除標(biāo)準(zhǔn) 高度懷疑有主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤。 就診前 2周?chē)?yán)重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性操作。 近期深動(dòng)脈穿刺史。 1年內(nèi)的腦血管病史 ,1個(gè)月內(nèi)大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史 , 新近（ 6個(gè)月內(nèi)）顱腦或脊柱手術(shù)史。 妊娠期婦女。 長(zhǎng)期使用口服抗凝劑，如華法林等。 年齡超過(guò) 75歲。 給藥方法 兩組患者術(shù)前均嚼服腸溶阿司匹林 300 服氯吡格雷 450 照組直接行 替羅非班組先給予負(fù)荷量替羅非班 10g/3 完畢再行 荷量后以替羅非班 4 36 h。年齡 70歲或腎功能不全者首次負(fù)荷量減半。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù) ,術(shù)后應(yīng)用拜阿司匹林 300 mg/d， 1個(gè)月后改為 100 mg/吡格雷 75 mg/d 12個(gè)月。低分子肝素皮下注射 ,每 12h 1次 , 3 5 d。兩組均常規(guī)應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥、 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和硝酸酯類等。 結(jié)果 替羅非班組 (n=64) 對(duì)照組 (n=64) 性別 男 女 46（ 18 ( 43 ( 21 ( 年齡 (歲 ) 吸煙 (例 ) 飲酒（例） 合并糖尿?。ɡ?合并高脂血癥（例） 合并高血壓?。ɡ?高血壓病 1級(jí) 高血壓病 2級(jí) 高血壓病 3級(jí) 心率 (術(shù)前心率 術(shù)后心率 干預(yù)時(shí)間 (h) 1 ( 32 ( 19 ( 27 ( 31（ 3 ( 7 ( 21 ( 9 ( 36 ( 16 ( 28 ( 32 ( 4 ( 5 ( 23 ( 1 兩組患者基本臨床資料比較 替羅非班組 (n=64) 對(duì)照組 (n=64) 梗死相關(guān)血管（例） 變血管支數(shù)（例） 單支病變 雙支病變 三支病變 39 ( 3 ( 22 ( 18 ( 22 ( 24 ( 36 ( 4 ( 24 ( 23 ( 21 ( 20 ( 2 兩組患者冠脈照影血管病變情況比較 替羅非班組 對(duì)照組 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) ( 4( 42(75%) 7( 4( 10( 30( 9( ( 7( 16( 8( 3( 7( 11( 11( ( 10( 8( 2( 6( 8( 8( 4( 3 兩組患者冠脈照影后病變血管狹窄程度比較 冠狀動(dòng)脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分成四級(jí)： 級(jí)： 25% 49%； 級(jí)： 50% 74%； 級(jí)： 75%99%； 級(jí)： 100%(完全閉塞 ) 組患者病變血管狹窄程度比較5 . 4 0 %7 . 1 0 %75%1 2 . 5 0 %1 3 . 9 0 %1 9 . 4 0 %4 4 . 4 0 %2 2 . 2 0 %3 1 . 0 0 %3 4 . 5 0 %2 7 . 6 0 %6 . 9 0 %7 . 5 0 %1 8 . 9 0 %5 6 . 6 0 %1 7 . 0 0 %9 . 4 0 %2 1 . 9 0 %3 4 . 4 0 %3 4 . 4 0 %2 3 . 1 0 %3 0 . 8 0 %3 0 . 8 0 %1 5 . 4 0 %級(jí) L A D級(jí) L A D級(jí) L A D級(jí) L A D級(jí) L C X級(jí) L C X級(jí) L C X級(jí) L C 羅非班組 術(shù)前（例 %） 術(shù)后（例 %） 組別 例數(shù) 3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí) 3級(jí) 0 替羅非班組 對(duì)照組 64 64 13 ( 9( 5 ( 2 ( 7 ( 4 ( 39 ( 49 ( 60 ( 52 ( 4 ( 12( 表 4 兩組 后 流情況 注：與對(duì)照組比較， P =5 R R （ 0%） （ 30% 70%） （ 30%） 術(shù)后 24 h (例 %） R 0%） （ 30% 70%） （ 30%） 術(shù)后 1 周 (例 %） R 0%） （ 30% 70%） （ 30%） R 羅非班組 0明顯高于對(duì)照組 ( P=有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 . R 4h P= 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 . R s u m S T 周 P= 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 . 兩組患者心功能比較 兩組患者 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64兩組患者病例數(shù)羅非班組對(duì)照組替羅非班組術(shù)后 %） (較對(duì)照組(明顯提高（ 5 ）。 兩組患者術(shù)中再灌注心律失常和術(shù)后無(wú)復(fù)流比較 后無(wú)復(fù)流 術(shù)中再灌注心律失常兩組患者羅非班組術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率 明顯低于對(duì)照組 （ 后無(wú)復(fù)流 4（ 12 ( 齦出血 3( 2 ( 內(nèi)出血 0 0 便潛血 2( 1 ( 潛血 9 ( 6 ( 別 例數(shù) s) g/L） 109/L） 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 替羅非班組 64 照組 64 t 值 1 9 兩組患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組患者安全性和臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較比較 兩組均未發(fā)生大量出血和腦出血現(xiàn)象 ,未引起血紅蛋白的下降 ,兩組患者出血事件發(fā)生率為 P替羅非班組出血不良反應(yīng)較對(duì)照組高。穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率，替羅非班組高于對(duì)照組（ P無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間加壓包扎好轉(zhuǎn)。 兩組患者術(shù)后監(jiān)測(cè) 均控制在基礎(chǔ)水平的 羅非班組術(shù)后 P 討論 本研究中 128例發(fā)病12 根據(jù) 研究表明 , 3級(jí)者替羅非班組 18例高于對(duì)照組 11例 表明替羅非班組可以明顯提高 提前應(yīng)用替羅非班是有效的與 . 有助于更好地判斷病變血管長(zhǎng)度、邊支情況以及病變血管遠(yuǎn)端情況 術(shù)前 有利于 替羅非班可以改善梗死區(qū)域的心肌灌注和 級(jí)血流獲得率明顯提高(P 替羅非班組發(fā)生心肌無(wú)再灌注情況明顯低于對(duì)照組 (P 級(jí)者，替羅非班組 54例多于對(duì)照組45例 替羅非班組術(shù)后9024小時(shí)及 1周心電圖 0% )比例均明顯高于對(duì)照組 應(yīng)用替羅非班可以增加心肌灌注 ,改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán) 替羅非班組左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組的現(xiàn)象。這也與 替羅非班可以降低術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率和減少 替羅非班組術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率 （ P ) 術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率，替羅非班組明顯低于對(duì)照組（ P 標(biāo)準(zhǔn)” ,它是冠狀動(dòng)脈造影時(shí)肉眼觀察到的血流流速的半定量指標(biāo) ,主要反映心外膜冠狀動(dòng)脈血流情況。 心肌顯色分級(jí) ( 目前簡(jiǎn)便、有效的評(píng)價(jià)心肌灌注的方法。心肌顯色分級(jí) (作為一種客觀、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好的方法開(kāi)始在臨床上用于評(píng)價(jià)再灌注治療后心肌水平的灌注。 降低血清氧化應(yīng)激反應(yīng)化合物濃度 保護(hù)血管內(nèi)皮功能 替羅非班防治急性心梗再灌注后無(wú)復(fù)流 提高血液中 改善一氧化氮合酶的活性及 達(dá) 替羅非班組 明替羅非班有降低患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率的趨勢(shì)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少隨訪時(shí)間短有關(guān)。 國(guó)產(chǎn)替羅非班的主要不良反應(yīng)為出血和血小板減少 ,本研究中替羅非班組有出血增加的趨勢(shì) ,但兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ,兩組患者均未發(fā)生血小板減少癥 ,也與國(guó)外報(bào)道一致。 結(jié)論 改善 改善患者左室功能降低住院期間的在 降低 ( 致謝 三年中導(dǎo)師的言傳身教和殷殷教誨使我的學(xué)識(shí)和修養(yǎng)得到很大