.,急救醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（三）,2015年3月17日,.,呼吸困難是患者主觀上有空氣不足，呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、幅度、節(jié)律改變,呼吸困難的急診處理,.,變態(tài)反應(yīng)性或過(guò)敏性疾病呼吸道梗阻,呼吸困難病因,系統(tǒng),具體疾病名稱肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞、肺梗死、彌漫性見(jiàn)質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等支氣管哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥，肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥，喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫，腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹腔積液、過(guò)度肥胖高血壓性心臟病、心臟瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心包積液等酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、化學(xué)毒物中毒等重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征、腦卒中等中暑、高山病、癔病等,呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病,胸廓活動(dòng)障礙膈肌運(yùn)動(dòng)受限,循環(huán)系統(tǒng)疾病,中毒性疾病,血液系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其他,.,1.吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、顯著困難，重癥者呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷-“三凹征”，伴有干咳或高調(diào)喉鳴,多見(jiàn)于喉水腫、腫瘤異物等,一、呼吸源性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧/或二氧化碳潴留,.,2.呼氣性呼吸困難,表現(xiàn)為:呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干啰音。見(jiàn)于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣。支氣管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等,3.混合性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力,呼吸頻率增快、變淺伴有呼吸音異常（減弱或消失）病理性呼吸音。胸腔積液、氣胸、重癥肺結(jié)核等,.,1.左心衰呼吸困難特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解勞力性呼吸困難；仰臥加重，坐位減輕半坐位或端坐體位呼吸端坐呼吸心源性哮喘特點(diǎn)：常在熟睡中發(fā)作伴咳嗽；重者氣喘明顯，面色青紫、大汗淋漓、明顯哮鳴音，咯粉紅色泡沫痰；體查：兩肺底較多中小水泡音及哮鳴音，心率；高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎,二、心源性吸困難主要由左心或右心功能衰竭引起,.,2.右心衰呼吸困難體循環(huán)淤血所致：慢性肺源性心臟病、滲出性或縮窄性心包炎機(jī)制：右心房與上腔靜脈壓升高刺激壓力感受器反射刺激呼吸中樞血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞淤血性肝腫大、腹水、胸水,.,三、中毒性呼吸困難由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈化學(xué)感受器或直接興奮刺激呼吸中樞深大、規(guī)則的呼吸或伴有鼾聲-Kussmaul呼吸有機(jī)磷、阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類：呼吸中樞抑制，呼吸淺慢或節(jié)律異常，陳施呼吸，間歇性呼吸一氧化碳中毒：碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽：Fe2+Fe3+氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制細(xì)胞色素氧化酶活性，組織缺氧,.,四、神經(jīng)精神性呼吸困難,顱內(nèi)壓升高和供血減少而使呼吸中樞抑制使呼吸變慢變深，并伴呼吸節(jié)律的異常：呼吸遏制、雙吸氣重癥顱腦疾?。ㄍ鈧⒊鲅?、腦炎、腦膜炎）癔癥：精神或心理的因素-呼吸困難。特點(diǎn)：呼吸淺、快60-100次/分，過(guò)度通氣呼堿口周肢體麻木、手足抽搐助產(chǎn)士手,由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致呼吸加速。重度貧血、休克、白血病等,五、血源性呼吸困難,.,1.病史詢問(wèn)發(fā)病緩急、誘因、年齡、加重或減緩條件呼吸道癥狀:咳、痰、咯血、胸痛、發(fā)熱心血管癥狀:心悸、胸悶、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:中毒因素:既往史:如糖尿病、心臟病、腎炎、慢性肺病,診斷要點(diǎn),病史+體查+輔助檢查,.,神志、瞳孔、呼氣氣味肺部體征:呼吸節(jié)律、頻率、幅度、呼吸音、羅音等心臟體征:心界、心率、雜音、肝頸征、紫紺、下肢浮腫等腹部體征:肝、脾、包塊,2.體檢,.,必須做的檢查:血尿常規(guī)、胸部X線血?dú)夥治?、心電圖、SaO2、心電監(jiān)護(hù)可選擇做的檢查:血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超聲、彩超、CT、支纖鏡、肺功能、毒物水平監(jiān)測(cè),3.輔助檢查,.,治療：時(shí)間就是生命！,根本方法：病因治療,但起效不快!急診處理.保持呼吸道通暢：開(kāi)放氣道。必要時(shí)人工輔助呼吸.吸氧：COPD12升/分鐘，心衰510升/分鐘3.平喘；地塞米松、氨茶堿4.興奮呼吸中樞5.控制感染6.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),.,1.院前處理原則:保證生命體征穩(wěn)定，盡快安全護(hù)送病人回醫(yī)院治療要點(diǎn):（1）快速判斷病情（2）有效措施:吸氧、SaO2監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、注意氣道通暢；必要時(shí)予人工呼吸（3）對(duì)重癥做及時(shí)初步處理如心衰、呼衰等（4）交代病情、理解（5）盡快安全護(hù)送病人回院,.,2.院內(nèi)處理原則:保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷,以病因治療為主治療要點(diǎn):(1)與院前13同(2)盡快明確診斷(根據(jù)病史、體檢、輔助檢查,一定要邊檢查邊治療,診斷治療不能脫節(jié))(3)病因治療(4)危重處理（心衰、AMI、肺栓塞、張力性氣胸）(5)必要時(shí)急會(huì)診(6)交代病情,.,呼吸困難診治流程,呼吸困難,.,氣道異物梗阻急救法（Heimlich手法）,Heimllich手法,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,年齡,Heimllich手法,傳統(tǒng)的意識(shí)中，呼吸梗阻常見(jiàn)于嬰幼兒童，尤其是剛學(xué)會(huì)走路至2歲最多見(jiàn)成年人尤其是老年人發(fā)生氣管異物明顯地多于兒童,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,嬰幼兒氣道梗阻常見(jiàn)原因,氣道梗阻常見(jiàn)于嬰幼兒，尤其以剛學(xué)會(huì)走路至3歲最為多見(jiàn)。小兒會(huì)厭軟骨發(fā)育不成熟、功能不健全，口中含物說(shuō)話、哭笑、打鬧和劇烈活動(dòng)時(shí)，容易將口含物吸入氣管內(nèi)引起氣管阻塞，導(dǎo)致窒息，即氣道梗阻。嬰幼兒喉保護(hù)機(jī)制及吞咽功能不健全，進(jìn)食時(shí)又常常嬉笑、啼哭、玩耍，容易將食物、小玩具等異物吸入氣管內(nèi)造成呼吸道梗阻。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,青壯年氣道梗阻常見(jiàn)原因,成人多因在進(jìn)食時(shí)談話大笑，拋高接食花生米等食物，或進(jìn)食過(guò)快，吞咽過(guò)猛，將食物碎塊吸入氣管梗阻。生活中，成年人及老年人發(fā)生氣管異物梗阻的狀況明顯多于兒童。主要原因是，,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,老年人氣道梗阻常見(jiàn)原因,近年來(lái)有資料表明，老年人或體弱多病者因吞咽機(jī)能減退，更容易將口中食物等吸入氣管造成氣道梗阻。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,預(yù)防,Heimllich手法,細(xì)嚼慢咽預(yù)防氣道異物的發(fā)生，如食物切成小條，緩慢完全咀嚼，兒童有食物在口中時(shí)，不要跑步或玩耍等,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,識(shí)別氣道梗阻,Heimllich手法,常見(jiàn)引起梗阻的物體有：糖果、花生、葡萄、果凍、黃豆、玩具、硬幣、紐扣等。需要注意的是，較大的表面不光滑的或植物性異物（花生、黃豆等）對(duì)氣管黏膜刺激性強(qiáng)，存留時(shí)間長(zhǎng)，氣管受異物刺激，黏液分泌增加，植物性物質(zhì)因受浸泡而膨脹等，加劇病情。盡早識(shí)別氣道異物梗塞的表現(xiàn)，作出判斷識(shí)別是搶救成功的關(guān)鍵。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,特殊表現(xiàn),由于異物吸入氣管時(shí)，病者感到極度不適，常常不由自主地以一手呈“V”字狀地緊貼于頸前喉部，苦不堪言,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,表現(xiàn)特征：,顏面青紫不能發(fā)聲“v”形手勢(shì)肢體抽搐呼吸停止,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,呼吸道部分阻塞(不完全阻塞)：,劇烈嗆咳或咳嗽不止、喘氣、呼吸困難、面色口唇黏膜出現(xiàn)青紫發(fā)紺,呼吸困難、嗆咳不止,.,呼吸道全部阻塞,不能說(shuō)話、不能咳嗽、不能呼吸、面色灰暗青紫、昏迷倒地、窒息，很快呼吸停止。不能呼吸、昏迷倒地,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,氣管異物梗塞急救,海姆立克的急救法（Heimlichmaneuver）,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,海姆立克的急救法（Heimlichmaneuver）,Heimllich手法,江蘇省紅十字會(huì)救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班,20世紀(jì)70年代中期，興起了海姆立克的急救法（Heimlichmaneuver），簡(jiǎn)稱海氏急救法。該法主要用于氣管異物導(dǎo)致呼吸梗阻、呼吸驟停之急救。所以，海氏急救法使用日見(jiàn)廣泛，并已成為CPR的新的“成員”,.,Heimlich（海姆立克）急救手法：,沖擊傷病員腹部及膈肌下軟組織，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留氣體形成一股氣流，長(zhǎng)驅(qū)直入氣管，將堵塞住氣管、咽喉部的異物驅(qū)除。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,嬰幼兒氣道梗阻急救,嬰幼兒進(jìn)食中突然出現(xiàn)呼吸困難或劇烈嗆咳時(shí)，不要驚慌或立即抱送醫(yī)院，應(yīng)在高聲呼救的同時(shí)，支撐其頭頸并翻成面朝下頭低腳高位,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,在其背部?jī)杉珉喂侵g拍擊56次。再托住頸部將小兒翻轉(zhuǎn)成仰面頭低腳高位，用食、中指按壓其胸骨下端56次。反復(fù)進(jìn)行拍背及壓胸直至異物咯出，或用手指將異物從口內(nèi)掏出。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,如果小兒已經(jīng)昏迷，應(yīng)立即高聲呼救并將其放置成仰臥位，壓額抬頦使其頭稍后仰打開(kāi)氣道。檢查如無(wú)呼吸，迅速嘗試口對(duì)口鼻吹氣。如吹氣無(wú)效，立即拍背及壓胸。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,Heimllich手法,嬰兒救治法（一歲以下小孩呼吸道哽塞）,（一）先拍背，將嬰兒翻轉(zhuǎn)，使面朝下，讓嬰兒趴在手臂上，以手掌抓住嬰兒臉部，以掌根叩擊兩肩胛中間五次。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,（二）將嬰兒翻轉(zhuǎn)成面朝上，于CPR位置用兩指壓，也是壓五下。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,Heimllich手法,（三）手鉤異物,用小指掏挖異物時(shí)，只在看到異物和掏挖。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,兒童救治法,1.拍背法：讓小兒趴在救護(hù)者膝蓋上，頭朝下，托其胸，拍其背部4下，使小兒咯出異物。也可將患兒倒提高地拍背。2.催吐法：用手指伸進(jìn)口腔，刺激舌根催吐，適用于較靠近喉部的氣管異物。,.,3.迫擠胃部法：救護(hù)者抱住患兒腰部，用雙手食指、中指、無(wú)名指頂壓其上腹部，用力向后上方擠壓，壓后放松，重復(fù)而有節(jié)奏進(jìn)行，以形成沖擊氣流，把異物沖出。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,成人氣道梗阻急救（自救）,Heimllich手法,腹部沖擊法實(shí)施腹部沖擊，定位要準(zhǔn)；不要把手放在胸骨的劍突下或肋緣下.腹部沖擊要注意胃反流導(dǎo)致誤吸,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,成人氣道梗阻急救（自救）,可一手握拳抵于臍上兩橫指處，另一手握住此拳快速向內(nèi)向上沖壓46次。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,自救腹部沖擊法,或?qū)⑸细沟謮涸谝伪?、桌邊和欄桿等堅(jiān)硬處，連續(xù)彎腰擠壓腹部46次，可以連續(xù)反復(fù)擠壓數(shù)次。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,成人氣道梗阻急救（互救）,對(duì)于尚清醒者，可囑其彎腰并用手掌擊打其后背中間4-6次。或救治者用雙手環(huán)繞患者腰間，一手握拳抵于其臍上兩橫指處，另一手握緊此拳向上,向后沖擊勒壓46次。反復(fù)進(jìn)行，如果出現(xiàn)心跳停止，立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,互救腹部沖擊法（立位、臥位）,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,氣道梗阻昏迷病人仰臥位腹部沖擊,將病人置于仰臥位，救護(hù)員騎跨在傷病員髖部?jī)蓚?cè)。一只手掌跟置于傷病員腹中正中線、臍上方兩橫指處另一只手直接放在第一只手背上，兩手掌跟重疊。兩手合力快速向內(nèi)、向上有節(jié)奏沖擊傷病員的腹部，連續(xù)5次，重復(fù)操作若干次。檢查口腔，如異物被沖出，須迅速將其掏出口外?？捎檬种笇愇镢^出，但應(yīng)注意不要將其推入氣道更深處，或被患者反射性閉嘴咬合，傷及救治者手指。檢查呼吸心跳，如無(wú)心跳立即心肺復(fù)蘇法（CPR）。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,胸部沖擊法（立位、臥位）,如病人懷孕或過(guò)度肥胖，先進(jìn)行口對(duì)口吹氣2次，如果無(wú)效，則實(shí)施臥位胸部沖擊法，沖擊部位在胸骨中部）。仰臥位腹部沖擊，用于意識(shí)不清的傷病員。孕婦乳頭定位往往不準(zhǔn)確，所以常常是取中下1/2段向內(nèi)向上沖擊4-6次,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,異物掏出,待把食物擠壓到口腔時(shí)，用一手拇指和食指抓住患者的舌和下頜并向下?tīng)坷?，另一只手的食指沿口腔頰部輕輕伸向舌頭根部，食指彎曲如鉤狀將誤入的食物摳出，或鼓勵(lì)患者咳嗽吐出。注意千萬(wàn)不要用手指直接捅食物。但應(yīng)注意不要將其推入氣道更深處，或被患者反射性閉嘴咬合，傷及救治者手指。,.,江蘇省紅十字救護(hù)培訓(xùn)班,Heimllich手法,.,第二部分,意外傷害的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),.,溺水,水隨呼吸進(jìn)入呼吸道或肺內(nèi)，阻礙氣體交換，造成窒息和缺氧，一般46分鐘就很快引起呼吸心跳停止而死亡。,.,溺水死亡原因,氣道阻塞大量水、藻草類、泥沙進(jìn)入口鼻、氣管和肺，阻塞呼吸道，引起窒息。喉頭痙孿寒冷、恐懼，引起喉部反射性痙孿造成呼吸道梗阻而窒息。,.,淡水與海水淹溺的區(qū)別,淡水淹溺大量水分進(jìn)入循環(huán)，血液被稀釋，出現(xiàn)低鈉、低氯、低鈣血癥及溶血，溶血的結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)的鉀大量進(jìn)入血漿，引起高血鉀，導(dǎo)致心室顫動(dòng)的發(fā)生。海水淹溺海水為高滲液體，含