.,下肢動脈閉塞護理查房,外一科黃曉月2014-5-14,.,病情介紹,陳XX，男，82歲，住院號：10052537，于5月1入院。中醫(yī)診斷：股腫（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：左下肢動脈閉塞性脈管炎,.,病情介紹,患者于3月余前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢稍腫脹，疼痛，小腿段以下較明顯，伴左足母趾潰爛滲液，特別是行走疼痛癥狀明顯，平臥休息后疼痛癥狀有所減輕，無伴腰背疼痛，曾于當?shù)匦l(wèi)生院就診，具體診斷及治療不詳，癥狀未見好轉，左母趾潰爛逐漸加重，門診擬“左下肢動脈閉塞性脈管炎”收住我科。入院時，左下肢小腿以下稍腫脹，左小腿以下膚色暗紅，皮溫明顯降低，足趾膚色較暗，左側足背動脈搏動幾乎消失，右側足背動脈搏動明顯減弱，,.,病情介紹,過敏史：未發(fā)現(xiàn)食物藥物過敏史。既住史：有高血壓，腦梗塞史10年。實驗室檢查：雙下肢血管彩超：1、雙下肢動脈硬化伴斑塊形成，2、左側股淺動脈中上段、雙側脛前動脈中下段閉塞。多普勒超聲心動圖：1、主動脈彈性減弱2、左室順應性降低3、二尖瓣（輕度）返流。,.,病情介紹,7/5行右側鎖骨下靜脈穿刺術。于5月6日10時20分在局麻下行左足第一趾截趾術，術后敷料干潔，傷口輕度疼痛，繼續(xù)換藥，抗感染，抗血小板，中藥活血通絡治療。,.,定義,定義下肢動脈壁硬化內(nèi)膜增厚導致動脈狹窄甚至閉塞稱為下肢動脈硬化閉塞癥。,.,病因,外來因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，外傷和感染。內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。上述眾因素中，主動或被動吸煙是參與與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)病人有吸煙史，煙堿使血管收縮，煙草浸出液可致實驗動物的動脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情緩解，再度吸煙常使病情反復。,.,病理,病變主要累及四肢的中，小動靜脈，常起始于動脈，后累及靜脈，由遠端向近端發(fā)展，病變呈節(jié)段性。早期，血管壁全層非化膿性炎癥，血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增生、淋巴細胞浸潤、管腔狹窄和血栓形成。后期，炎癥消退、血栓機化，有新生毛細血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈、神經(jīng)組織，閉塞血管遠端的組織可出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死。靜脈受累時的病理改變與病變動脈類同。,.,臨床表現(xiàn),第一期局部缺血期：主要系動脈痙攣和狹窄所致；患肢有麻木、怕冷、針刺等異常感覺，輕度間歇性跛行，短暫休息可緩解，皮膚溫度稍低，色澤蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱。,.,臨床表現(xiàn),第二期營養(yǎng)障礙期：動脈完全閉塞，僅靠側支循環(huán)維持肢體的血供；以器質性變化為主。上述癥狀加重，間歇性跛行愈來愈明顯，出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，夜間更劇烈。患肢皮膚溫度顯著降低，明顯蒼白或出現(xiàn)紫斑。皮膚干燥、無汗、趾（指）甲增厚變形。小腿肌肉萎縮，足背和（或）脛后動脈搏動消失。作腰交感神經(jīng)阻滯試驗，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但不能達到正常水平。,.,臨床表現(xiàn),第三期壞死期：臨床癥狀繼續(xù)加重。動脈完全閉塞，側支循環(huán)不足以代償下肢血供。患肢趾（指）端發(fā)黑，干癟，壞疽，潰瘍形成。疼痛劇烈，呈持續(xù)性，病人夜不能寐，日夜屈膝扶足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛。肢體明顯腫脹。若繼發(fā)感染，干性壞疽轉為濕性壞疽，病人可有高熱，煩躁等膿毒癥癥狀，病程長者伴消瘦，貧血。,.,非手術治療,一般處理嚴禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不作熱療。疼痛嚴重者，可用止痛或鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物。鍛煉患肢，促使側肢循環(huán)建立，如Buerger運動。高壓氧療法通過高壓氧治療，提高血氧含量，促進肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧程度。創(chuàng)面處理,.,非手術治療,藥物治療中醫(yī)中藥：根據(jù)辯證施治的原則，服用祛寒祛濕、活血化瘀、消炎止痛藥物。血管擴張劑和抑制血小板聚集的藥物：前列腺素E1（PGE1），具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；受體阻滯劑和受體興奮劑，如妥拉蘇林抗等；硫酸鎂溶液，有較好的擴張血管作用；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，對抗血小板聚集。抗生素：潰瘍并發(fā)感染者，應用廣譜抗生素，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物試驗，選用有效抗生素。,.,手術治療,手術治療目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。1、腰交感神經(jīng)切除術適用于腘動脈遠側狹窄或閉塞，第一、二期的病人。切除病變同側2、3、腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進側支循環(huán)形成。近期效果尚滿意，但遠期療效不理想。2、動脈重建術有兩種方法：旁路轉流術，適用于主干動脈閉塞、但在閉塞動脈的近側和遠側仍有通暢的動脈通道者。血栓內(nèi)膜剝脫術，適用于短段動脈阻塞者。,.,3、游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術適用于動脈廣泛閉塞者。將游離的大網(wǎng)膜血管與股部血管吻合，并將裁剪延長的大網(wǎng)膜通過皮下隧道延伸至小腿下段，借助網(wǎng)膜血流向下肢遠端供血。4、分期動、靜脈轉流術在下肢建立人為的動-靜脈瘺，通過靜脈逆向灌注，向遠端肢體提供動脈血。適用于動脈廣泛閉塞并且無流出道者。5、截肢術肢體遠端已壞死、界限明確者，需作截肢（趾，指）術。,.,護理問題及措施,1疼痛與患肢缺血、組織壞死有關1）觀察疼痛的性質、持續(xù)時間和程度。2）囑病人臥床休息，抬高患肢，促進血液回流，減輕靜脈內(nèi)壓力。3）按醫(yī)囑準確執(zhí)行溶栓、抗凝、祛聚療法，并觀察病情變化。,.,護理問題及措施,4）觀察患肢皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況并進行記錄。5）每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況，為調(diào)整治療方案提供參考資料。6）同情、關心病人，對其進行心理護理，指導其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對疼痛的感覺。,.,護理問題及措施,2焦慮：與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關1）創(chuàng)造一個安全舒適的環(huán)境，介紹治療成功的病例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2）關心體貼患者，了解患者產(chǎn)生焦慮的原因3）主動介紹管床醫(yī)生和護士，耐心向患者解釋病情，消除心理緊張和顧慮,.,護理問題及措施,4）經(jīng)常巡視病房，了解患者的需要，幫助其解決問題。5）鼓勵安慰患者，指導患者保持樂觀情緒6）做好患者家屬、親戚朋友等支持系統(tǒng)的思想工作。,.,護理問題及措施,3知識缺乏：與缺乏患肢鍛煉方法的知識及本病預防知識1）解釋疾病有關危險因素。2）針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。3）解釋手術前后的注意事項。4）注意防寒，指導患者生活有規(guī)律,勞逸結合,不宜熬夜。,.,護理問題及措施,4活動無耐力：與患肢遠端供血不足有關1）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。2）協(xié)助病人日常基本生活。3）病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。,.,護理問題及措施,5皮膚完整性受損的危險1）保持足部清潔、干燥，每天用溫水洗腳，先用手試水溫，勿用足趾試水溫，以免燙傷。2）皮膚瘙癢時，可涂止癢藥膏，但避免用手抓癢，以免造成開放性傷口和繼發(fā)感染。,.,護理問題及措施,6P潛在并發(fā)癥：栓塞（與血栓形成有關）1）在血栓形成12周及溶栓治療過程中應臥床休息，采取床頭床尾抬高1525的體位，肢體位置高于心臟水平2030cm這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用。2)須密切觀察有無突發(fā)的胸悶、氣急、咳嗽、咯血的癥狀，叮囑患者不能劇烈活動，不能按摩患肢，保持排便通暢。3)放置下腔靜脈濾器是預防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法，但我們沒有開展。,.,護理問題及措施,出血（與抗凝及相關治療有關）1）溶栓藥為抗凝劑，治療過程中應密切觀察有無出血傾向。2）經(jīng)常與患者交流，觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血傾向。3）做皮膚護理、口腔護理時觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血點，靜脈穿刺點有無滲血或出血，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4）注意觀察尿、糞顏色及送檢隱血結果。5）遵醫(yī)囑及時抽血送檢凝血全套，觀察結果并正確記錄，及時匯報醫(yī)生。根據(jù)血象結果、患者的癥狀體征進行觀察護理。,.,護理問題及措施,感染1）可選用有效抗生素2）剪短指甲，避免搔抓患處，保持干燥，以免加重感染。3）瘡口膿水淋漓者，應及時更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥。,.,Buerger運動,指導病人進行Buerger運動，促進側支循環(huán)的建立運動方法。平臥位，抬高患肢45以上，維持23分鐘；坐位，雙足自然下垂，足跟踏地