高血壓的社區(qū)管理,高血壓患者的隨訪與管理,監(jiān)測血壓、其它心血管病危險因素及并存的相關疾病的變化。評估治療反應，及時調(diào)整治療方案，使血壓長期穩(wěn)定地維持于目標水平以下。促進患者堅持降壓治療。延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。,高血壓危險分層方案及處理原則（一）,血壓（mmHg）其他CVD*危險因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP180或DBP90-99DBP100-109DBP110I無其他CVD危險因素非藥物6-12個月同時開始II1-2個CVD危險因素非藥物3-6個月非藥物治療III3個CVD危險因素和藥物治療，必要時轉(zhuǎn)診或靶器官損害IV并存相關疾病*CVD:心血管病,明確有無其他心血管病危險因素,包括：1.年齡：男性55歲，女性65歲2.男性3.吸煙4.總膽固醇5.72mmol/L(220mg/dL)5.超重(BMI24kg/m2)或肥胖(BMI28kg/m2)6.早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡：男性55歲，女性65歲）須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同。,明確是否存在靶器官損害及并存的相關疾?。ㄒ唬?靶器官損害包括：1.左心室肥厚2.蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高3.視網(wǎng)膜動脈普遍或灶性動脈狹窄,明確是否存在靶器官損害及并存的相關疾病（二）,并存的相關疾病包括：腦血管疾病心臟疾病糖尿病4.腎臟疾病5.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（一）,血壓水平為1級且無任何其他心血管病危險因素的患者項目初級中級高級檢測血壓：每3個月至少一次非藥物治療和健康教育藥物治療：6-12個月后SBP/DBP150/95時開始使用了解患者自覺癥狀測量BMI：每6個月一次檢測血脂：每2-3年一次總膽固醇血脂譜,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（二）,血壓水平為1級且無任何其他心血管病危險因素的患者項目初級中級高級檢測空腹血糖：每2-3年一次檢測血尿常規(guī)：每2-3年一次心電圖檢查：每2-3年一次檢測腎功能：每2-3年一次眼底檢查：每2-3年一次建立健康檔案,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（三）,血壓水平為1級，合并1-2個其他心血管病危險因素的患者項目初級中級高級檢測血壓：每1個月至少一次非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段藥物治療：3-6個月后SBP/DBP150/95時開始使用了解患者自覺癥狀測量BMI：每3個月一次,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（四）,血壓水平為1級，合并1-2個其他心血管病危險因素的患者項目初級中級高級檢測血脂：每年一次總膽固醇血脂譜檢測空腹血糖：每年一次建立健康檔案檢測血尿常規(guī)：每年一次心電圖檢查：每年一次檢測腎功能：每年一次眼底檢查：每2年一次超聲心動圖檢查：每2年一次,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（五）,血壓水平為2級以上，合并3個以上其他心血管病危險因素或合并靶器官損害、并存相關疾病的患者項目初級中級高級檢測血壓：每1個月至少一次非藥物治療和健康教育藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，根據(jù)情況調(diào)整強度與力度建立健康檔案測量BMI：每3個月一次危險因檢測血脂：每年一次*素監(jiān)測檢測空腹血糖：每年一次*檢測血脂：無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理*檢測空腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（六）,血壓水平為2級以上，合并3個以上其他心血管病危險因素或合并靶器官損害、并存相關疾病的患者項目初級中級高級發(fā)現(xiàn)靶器官了解患者自覺癥狀損害與并存心電圖檢查相關疾病檢測血尿常規(guī)（視病情決檢測腎功能定檢測頻度）眼底檢查及時轉(zhuǎn)診超聲心動圖檢查,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（七）,由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者項目初級中級高級檢測血壓：每個月至少一次非藥物治療和健康教育：強化和監(jiān)督藥物治療：執(zhí)行上級醫(yī)院的治療方案建立健康檔案測量BMI：每3個月一次危險因素檢測血脂*監(jiān)測檢測空腹血糖*檢測血脂：無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理*檢測空腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（八）,由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者項目初級中級高級發(fā)現(xiàn)靶器官了解患者自覺癥狀損害與并存心電圖檢查相關疾病檢測血尿常規(guī)（視病情決檢測腎功能定檢測頻度）眼底檢查及時轉(zhuǎn)診超聲心動圖檢查,隨訪管理中的3個問題,雙向轉(zhuǎn)診健康教育藥物治療和調(diào)整,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則l確保病人的安全和有效治療。l盡量減輕患者經(jīng)濟負擔。l最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（一）,對于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害（參見第10頁）l患者年輕且血壓水平在3級以上。l妊娠和哺乳期婦女。l發(fā)作性血壓升高，伴有心率快、多汗怕熱等情況。l檢查頸部及腹部有血管雜音、外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況。,由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（二）,對于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診l雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者。l血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者。l超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者?？赡苡邪状笠赂哐獕捍嬖冢杳鞔_診斷者。l其它難以處理的情況。,由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（三）,對于隨診患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診l規(guī)律藥物治療2-3個月，血壓降低效果不滿意。l血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。l血壓波動很大，臨床處理困難者。l在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害。l患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。,由上級醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診,上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，由基層醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔：l診斷明確l治療方案確定l血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,高血壓治療的總體原則,無論低危、中危還是高危病人，都應立即采取非藥物治療措施。根據(jù)危險程度決定治療措施。定期隨訪：要求患者定期復診，對其行為的變化進行監(jiān)測和督促，可加強干預的效果。終身治療。,高血壓治療的總體目標,無特殊合并癥的高血壓患者通常應將血壓降至140/90mmHg以下。減少靶器官損害，提高生活質(zhì)量。預防心血管事件的發(fā)生。,非藥物治療的具體內(nèi)容,合理膳食控制體重進行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙減輕精神壓力，保持平衡心理,非藥物治療的原則,l非藥物治療是高血壓的基礎治療，應終身進行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用。l要與患者的日常工作和生活條件相結(jié)合，要具體化、個體化。l全面干預，逐步落實。針對患者存在的各種不合理生活方式進行全方位干預。l持之以恒，習慣使然。,降壓藥物的種類,主要有六大類：1.利尿劑2.受體阻滯劑3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）4.鈣拮抗劑（CCB）5.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）6.受體阻滯劑還有一些復方制劑,各類降壓藥選擇參考（一）,藥物種類適應人群禁忌癥慎用*心力衰竭痛風糖尿病利尿劑老年患者血脂異常收縮期高血壓性功能活躍的年輕男性妊娠受體阻滯劑心絞痛哮喘及慢性高甘油三脂血癥心肌梗死后阻塞性肺病胰島素依賴性糖尿病快速心律失常周圍血管病運動員及體力勞動者妊娠心臟傳導阻滯心動過緩（心率3mg/dL）鈣拮抗劑心絞痛充血性心衰周圍血管?。ňS拉帕米及地爾硫卓收縮期高血壓禁用或慎用）糖耐量低減受體阻滯劑前列腺肥大體位性低血壓糖耐量低減*小劑量利尿劑是安全的,高血壓藥物治療的原則（一）,小劑量開始：任何一種藥物都應從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。合理聯(lián)合：合理的聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓，同時使不良反應減至最低限度。通常宜加用小劑量的二種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應。,高血壓藥物治療的原則(二）,避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥物，但如果患者耐受性差，或用藥4-6周后療效反應很差，可換用另一種藥物。24小時平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物。個體化治療:兼顧并存的相關疾病及其他危險因素。,降血壓藥物的治療步驟非復方制劑（一）,第一步單藥應用（選擇下列之一）利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACEI、阻滯劑、ARB,第二步二聯(lián)用藥，小劑量開始，逐步達到有效劑量，提倡小劑量聯(lián)合,降血壓藥物的治療步驟非復方制劑（二）,降血壓藥物的治療步驟非復方制劑（三）,第三步多聯(lián)用藥選擇一線藥物，小劑量開始，逐步達到有效劑量,降血壓藥物的治療步驟復方制劑（一）,第一步初始劑量應用（單藥）,第二步加倍劑量應用（單藥）,高血壓的健康教育（一）,目的及意義高血壓的健康教育就是通過高血壓相關知識宣教促使人們自覺地采納有益于預防和控制高血壓的行為和生活方式，消除或減輕高血壓的危險因素，預防新發(fā)高血壓；對于已經(jīng)患高血壓的患者，可以提高患者對醫(yī)生的信任感和依從性，從而收到良好的治療效果；還可以實現(xiàn)對患者和高危對象的心理保健和行為治療，提高生活質(zhì)量。因此，健康教育在高血壓的預防、治療的各階段均發(fā)揮著重要的作用。,高血壓的健康教育（二）,方法和步驟1.了解受教育對象的危險因素特點及導致其不健康行為的原因。2.針對其存在的并發(fā)癥情況和自身具備的客觀條件制定具體可行的健康教育方案。,開展健康教育過程中應盡量與患者,建立良好的醫(yī)患關系，贏得患者信任。,健康教育的形式,門診教育l口頭教育對前來就診的患者及其家屬面對面地進行宣教，解答患者提出的問題。l宣傳材料通過在診所內(nèi)張貼宣傳海報、出黑板報、放映錄像等手段進行高血壓相關的各種宣傳教育。l健康講座如果條件允許，醫(yī)生還可以把經(jīng)常前來就診的高血壓患者及其家屬集合起來，對高血壓的診斷、治療、預后及預防措施等進行系統(tǒng)的講解和指導。,健康教育的形式,二.社區(qū)高血壓防治知識宣傳基層醫(yī)生還應利用一切合適的機會對社區(qū)一般人群進行高血壓防治知識的普及宣傳和教育。宣傳形式要多樣，內(nèi)容常更新，動員一切可以參與的力量參與進來。,健康教育的形式,l利用家庭訪視、入戶調(diào)查等機會對社區(qū)居民進行口頭宣教或發(fā)放宣傳材料。l通過為社區(qū)宣傳欄或當?shù)仉娕_、電視臺提供高血壓防治資料進行宣傳。l定期在社區(qū)內(nèi)舉辦健康講座。l醫(yī)生也可以爭取當?shù)仡I導的支持和配合，定期為居民進行常規(guī)血壓測量，同時進行高血壓防治知識的宣傳和咨詢。,健康教育的分級要求內(nèi)容,項目初級中級高級患者高危人群全人