腹腔鏡手術的麻醉,教學目的：1.掌握腹腔鏡手術的麻醉；2.掌握其并發(fā)癥及防止。,腹腔鏡手術因為具有創(chuàng)傷小，疼痛少，術后恢復快等特點，目前已越來越多的應用于臨床手術中。,目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內(nèi)充入CO2。這會影響通氣呼吸功能的改變最終導致四項主要的呼吸并發(fā)癥：CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內(nèi)插管和氣栓。,1、通氣改變,2、PaCO2的增高,3、呼吸并發(fā)癥,二、腹腔鏡手術中的血流動力學問題,腹腔鏡手術中血流動力學的改變與氣腹，患者體位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血癥相關。另外這些病理生理改變，反射性增加迷走神經(jīng)張力并引發(fā)心律失常。,更多信息,更多信息,更多信息,1.健康人氣腹的血流動力學反應,2.氣腹狀態(tài)局部血流動力學改變效應,3.氣腹對高危險心臟患者的血流動力學反應,4.腹腔鏡術中的心律失常,4.患者體位相關性問題,5.心血管效應,6.呼吸改變,7.神經(jīng)損傷,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,更多信息,三、腹腔鏡術后優(yōu)勢和效應,進入,腹腔內(nèi)充氣IAPs超過10mmHg可以引發(fā)顯著的血流動力學改變。這些改變特征性的減少心輸出量，升高動脈壓，并增加體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。心率維持不變或輕微增加。心輸出量的減少與IAP的增加成比例。也有報道表明在氣腹時，心輸出量增加或不變。這些不一致的結果可能是因為CO2充氣的速率，IAP，患者傾斜角度，充氣和收集數(shù)據(jù)間的時間間隔，和獲得血流動力學數(shù)據(jù)的方法不同所致。然而最近的研究表明，無論患者處于頭低位或是頭高位，在行氣腹充氣時心輸出量都將減少（10-30%）。腹腔鏡手術中這些血流動力學的不良反應可以通過肺動脈導管，胸阻抗圖，食道超聲多普勒，和經(jīng)食道超聲檢查得到確證。術中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中心輸出量維持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充氣后很快出現(xiàn)心輸出量下降，隨后出現(xiàn)升高，可能是外科手術應激的結果。因此，血流動力學的改變主要發(fā)生在腹腔充氣開始。,繼續(xù),心輸出量下降的機制可能是多因素的。在低IAP（3cm的膽囊結石；充滿型膽囊結石；有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變；急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術指征者；估計病人對手術的耐受良好者。,【手術禁忌癥】,相對禁忌癥：1結石性膽囊炎急性發(fā)作期；2慢性萎縮性結石性膽囊炎；3繼發(fā)性膽總管結石；4有上腹部手術史；5體態(tài)肥胖；6腹外疝。7腸梗阻。8多次腹部手術史。9神經(jīng)系統(tǒng)疾病。10血液凝固障礙。,絕對禁忌癥：1伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等；2膽石性急性胰腺炎；3伴有急性膽管炎；4原發(fā)性膽總管結石及肝內(nèi)膽管結石；5梗阻性黃疸；6膽囊癌；7膽囊隆起性病變疑為癌變；8肝硬變門靜脈高壓癥；9中后期妊娠；10腹腔感染、腹膜炎；,絕對禁忌癥：11慢性萎縮性膽囊炎，膽囊0.5cm（B型超測量）。12伴有出血性疾病、凝血功能障礙；13重要臟器功能不全，難以耐受手術、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）；14全身情況差不宜手術或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征；15膈疝。16敗血癥。17嚴重心律失常，II度以上房室傳導阻滯。,【術前準備】,1病史、體檢：膽結石發(fā)作史、心臟病史、高血壓病史、凝血系統(tǒng)病史、呼吸系統(tǒng)病史等等；2血生化及其他常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，胸透或胸片、心電圖；血生化、肝功能檢查；年齡大于60歲者或有慢性心肺疾病者應常規(guī)作動脈血氣分析（ABG）、肺功能檢查、屏氣時間等，評估心功能等級。,【腹腔鏡手術的特點】,損傷輕、痛苦少、手術后恢復快，住院日減少。腹腔內(nèi)吹入CO2(使腹腔內(nèi)壓力達1.912.45kPa或2025cmH2O)；采用自動氣腹機充入流量為10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。手術中常有體位變化。腹腔鏡視野有限且高倍放大、出血量不容易估計。腹壁美容效果和盆腔粘連少，經(jīng)濟上節(jié)省醫(yī)療開支。手術視野失去真實的立體視覺。,【麻醉特點】,1.麻醉要求：提供適當?shù)穆樽砩疃龋Ｕ涎h(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯?，慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術后盡快蘇醒，早期活動和早期出院。,2.人工氣腹對呼吸功能的影響,腹腔鏡下行腹內(nèi)操作之前，需先行人工氣腹，可選用CO2或N2O氣體。采用自動氣腹機充入流量為2.943.92kPa(3040cmH2O)時，則影響右心充盈而使CVP及心排血量降低。,3麻醉方法，以全身麻醉最為常用。因氣腹增加通氣負荷，故除非吹入氣在2L以下，否則硬膜外或腰麻下難以忍受。,婦產(chǎn)科手術并發(fā)癥：肩痛：由于手術中二氧化碳氣體殘余在腹腔中刺激膈下所致。腹痛：由于小的切口所致。神經(jīng)損傷：由于不適當?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過度伸展；如膀胱截石位導致下肢腓神經(jīng)損傷，手術后經(jīng)過理療后多能恢復。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：多為導尿導致的并發(fā)癥。感染穿刺口疝。,婦科腹腔鏡手術的手術指征,1診斷性腹腔鏡指征：急診腹腔鏡診斷：急性腹痛，子宮穿孔。2手術治療性腹腔鏡指征：宮外孕，盆腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊腫，輸卵管絕育。,膽囊切除術的麻醉：,1病人呈頭高足低位；2用燒灼術或激光將膽囊從肝床分離，需要用肌肉松弛藥提供充分的腹壁肌肉松弛。3由于腹腔鏡有限的視野和高倍放大使失血量很難估計，可能發(fā)生膽囊動脈或肝動脈的出血。4因體位、氣腹等引起CVP降低，心排血量下降，血壓下降?？傊?，與其他手術相比，腹腔鏡手術麻醉的特殊性主要為CO2氣