急性左心功能衰竭,急性左心功能衰竭,急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收縮力明顯減低或者心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致心臟排血量急劇減少、組織器官灌注不良和急性肺靜脈淤血、肺水腫。國外很少有“急性左心功能衰竭”的提法，通常是用“急性心力衰竭（AHF）”。,急性心力衰竭,2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)對AHF的定義為：心功能不全的癥狀和體征急性發(fā)作。以往有無基礎(chǔ)心臟病均可出現(xiàn)AHF心功能不全的原因包括：收縮功能不全、舒張功能不全、心臟節(jié)律異常、心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷過重AHF通常危及生命，需緊急處理,AHF的病因和誘因,冠心病占AHF病因60%70%，特別是老年人。年輕患者中，AHF常見病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心臟病和心肌炎,AHF病因,AHF的病因和誘因慢性心衰失代償急性冠脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、AMI機(jī)械性并發(fā)癥、右室梗死高血壓危象急性心律失常心瓣膜返流/心內(nèi)膜炎/腱索斷裂急性重癥心肌炎心臟壓塞主動(dòng)脈夾層產(chǎn)后心肌病非心血管因素：容量負(fù)荷過多、嚴(yán)重腦損傷、腎功能減退高心輸出量綜合征：敗血癥、貧血、甲亢、分流綜合征,HQ,伴隨疾病,歐洲HF調(diào)查對住院患者進(jìn)行研究：AMI患者心功能不全的發(fā)病率高達(dá)30%35%，不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)病率為9%超聲心動(dòng)圖亞組顯示：二尖瓣返流占29%，主動(dòng)脈瓣返流占7%，主動(dòng)脈瓣狹窄占7%，二尖瓣狹窄占3%，而且44%患者有陣發(fā)性房性心律失常病史,AHF分類,急性失代償性HF：包括新發(fā)AHF和CHF失代償高血壓性AHF肺水腫心源性休克高輸出量性HF右心HF,急性失代償性HF,AHF癥狀漢和體征輕微，達(dá)不到心源性休克、肺水腫、高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,高血壓性AHF,具有AHF的癥狀和體征，同時(shí)伴有高血壓，左室功能想對正常，胸部X線符合急性肺水腫表現(xiàn),肺水腫,胸部X線證實(shí)肺水腫，伴嚴(yán)重呼吸困難、肺部啰音和端坐呼吸，治療前在室內(nèi)吸空氣情況下氧飽和度90%,心源性休克,心源性休克指糾正前負(fù)荷和依然存在HF所致的組織低灌注表現(xiàn)通常具有一下特征：血壓下降（收縮壓90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg）和/或尿量減少（0.5ml/kgh），脈率60bpm伴或不伴器官淤血表現(xiàn)。從低心輸出量綜合征到心源性休克是一個(gè)連續(xù)的過程,高輸出量性HF,其特點(diǎn)是：心輸出量增加常伴心率加快，（原因包括心律失常、甲狀腺毒癥、貧血、Paget病、醫(yī)源性及其它），外周溫暖，肺淤血，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血壓（如感染性休克）,右心HF,特點(diǎn)是低心輸出量綜合征，頸靜脈壓升高、肝大和低血壓,HQ,AHF的臨床和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),分級,臨床常根據(jù)急性心力衰竭患者的病情進(jìn)嚴(yán)重程度分級。常用的有3種方法：Kilip分級Forrest分級臨床嚴(yán)重程度分級,Kilip分級,級沒有心力衰竭。沒有心功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)和體征，但PCWP可升高，病死率為05%級輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)低第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率為10%20%,Kilip分級,級重度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率為35%40%級心源性休克，包括低血壓（收縮壓90mmHg）和外周血管收縮表現(xiàn)，如少尿（20ml/h）、紫紺、皮膚濕冷、心動(dòng)過速、呼吸急促等。病死率為85%95%,Forrest分級,根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為四級。有4個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：外周組織是否存在低灌注是否存在肺淤血心排指數(shù)是否2.2minm2PCWP升高是否18mmHg,Forrest分級,臨床嚴(yán)重程度分級,根據(jù)灌注情況和肺部啰音情況分級級（A組）溫暖、干燥級（B組）溫暖、濕潤級（L組）冷而干燥級（C組）冷而濕,HQ,臨床嚴(yán)重程度分級,AHF病理生理,急性嚴(yán)重心肌損傷,后負(fù)荷-變時(shí)/變力/松弛失衡，高血壓危象、心律失常等,嚴(yán)重左心室功能減退,心排血量,低血壓,外周灌注,重構(gòu)、缺血、纖維化、細(xì)胞壞死、凋亡,心肌細(xì)胞肥大,心動(dòng)過速,冠狀動(dòng)脈灌注,酸中毒，化學(xué)基團(tuán)負(fù)荷,心排血量減少,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：交感RASS、ADH等,陳舊性心肌梗死,心室重構(gòu),慢性心力衰竭,誘發(fā)因素：感染、貧血心肌缺血等,充血壓？室壁張力？,血容量？血管阻力？,腎血流量減少,心肌耗氧量？,收縮力調(diào)節(jié)不良Frank-Starling機(jī)制？肌力-頻率關(guān)系？兒茶酚胺敏感性降低？,AHF病理生理,與慢性心力衰竭相比，機(jī)械、血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化具有共同特點(diǎn)，但并不完全一致。這些變化的發(fā)生、發(fā)展時(shí)間或可逆性有極大區(qū)別，主要取決于造成左心室功能減退的原因和基礎(chǔ)心臟病，由于其變化更迅速，所以急性心力衰竭與慢性心力衰竭有很大不同,癥狀,AHF的診斷,懷疑急性心力衰竭左室功能障礙評估癥狀和體征,心臟病？ECG/BNP/X線？,超聲心動(dòng)圖及其它影像技術(shù)評價(jià)心功能,分型及嚴(yán)重程度分級,特殊類型及其危重程度,考慮其它診斷,選擇性檢查（血管造影血流動(dòng)力學(xué)檢測、心導(dǎo)管檢測等）,異常,異常,正常,正常,治療,即刻治療目標(biāo)是改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力血狀態(tài),AHF的即刻治療目標(biāo),急性心力衰竭,立即復(fù)蘇,如瀕死則行基礎(chǔ)支持和高級生命支持,明確的診斷,診斷的流程,明確的治療,患者痛苦或疼痛,動(dòng)脈氧飽和度95%,正常心率和節(jié)律,平均血壓70mmHg,前負(fù)荷足夠,心輸出量足夠：糾正代謝性酸中毒靜脈血氧飽和度65%，體征顯示組織充分灌注,鎮(zhèn)靜止痛,增加吸氧濃度，考慮CPAP、SIPPV,起搏、抗心律失常,血管擴(kuò)張劑、容量負(fù)荷足夠時(shí)考慮利尿,補(bǔ)液,考慮正行肌力藥進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷,動(dòng)態(tài)評估,是,是,是,否,否,否,否,否,是,是,否,是,必要時(shí)行有創(chuàng)監(jiān)測,HQ,緊急評估、緊急處理,清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑吸痰氣管切開或插管,心肺復(fù)蘇,次級評估與救治,懷疑左心功能衰竭：突然出現(xiàn)周圍灌注不足和/或肺水腫征象臨床表現(xiàn)：呼吸困難、端坐呼吸、窒息感、面色灰白、口唇發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕啰音、脈細(xì)數(shù)、血壓變化,嚴(yán)密觀察病情,取坐位，雙腿下垂，或者半臥位。嚴(yán)格限制探視,大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧飽和度95%以上。面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好,進(jìn)行心理安慰和輔導(dǎo)：高度重視該項(xiàng)措施,嚴(yán)密觀察病情,建立靜脈通道，控制液體入量,進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。注意記錄尿量,緊急處理,鎮(zhèn)靜,在治療的早期階段，特別是煩躁不安和呼吸困難的患者，是使用嗎啡的指征盡早靜脈應(yīng)用，尤其是對那些伴有焦慮和呼吸困難者通過強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜而緩解焦慮，減輕患者的不安和自主神經(jīng)系統(tǒng)活性減少心臟代謝需求對肺水腫患者，減少靜脈回流、減輕心室充盈壓、減輕肺淤血、增加射血分?jǐn)?shù)，減慢呼吸頻率和心率,鎮(zhèn)靜,嗎啡：310mgiv/im，必要時(shí)15分鐘重復(fù)一次，可連用23次。也可使用二乙酰嗎啡（5mg緩慢靜脈注射）或哌替啶（50100mgiv/im/ih）。嗎啡、哌替啶可以皮下或肌肉注射，但是在周圍血管收縮顯著病人不能保證全量吸收,利尿,通過促進(jìn)水、鈉和其它離子的排泄使尿量增加，減低血漿和細(xì)胞外液量及體內(nèi)水鈉總量，降低心室充盈壓，減輕周圍循環(huán)淤血和肺水腫。首先靜脈給予一個(gè)負(fù)荷量，隨后持續(xù)靜脈滴注比單獨(dú)“彈丸”注射更有效,利尿,呋塞米：液體潴留少者2040mgiv，重度體液潴留者40100mgiv或540mg/hivgtt。持續(xù)滴注達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。靜脈用還可使血管擴(kuò)張、降低右心房壓和肺動(dòng)脈楔壓，降低肺循環(huán)阻力噻嗪類利尿劑（雙氫克尿噻2550mg，2次/日）和螺內(nèi)酯（2550mg，1次/日）可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效并有較少的副作用袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)血管藥，比單純大劑量應(yīng)用袢利尿劑更有效，副作用更少,新型利尿劑,血管加壓素V2受體拮抗劑抑制血管加壓素對腎集合管作用，因此增加游離水的清除。腺苷受體拮抗劑減少近側(cè)腎小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿鉀排泄腦利鈉肽,擴(kuò)血管-減輕心臟前后負(fù)荷藥物,松弛血管平滑肌對全身血管舒張引起靜脈血容量增加，回心血量減少，心室容積、充盈壓和舒張期室壁張力減少（前負(fù)荷降低）舒張靠近心臟的大動(dòng)脈可降低全身阻力（后負(fù)荷降低）和肺動(dòng)脈阻力心室半徑減少和室壁張力減小可降低心肌耗氧量，通過擴(kuò)張狹窄的冠脈和減少冠脈阻力，提高冠脈灌注量，增加心臟供氧量,硝酸甘油,以1020g/min開始，每隔510分鐘可增加510g/min，可逐漸加量至200g/min，以獲得預(yù)期血流動(dòng)力和臨床反應(yīng)靜脈給藥（尤其在給藥過快時(shí)）可能出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、胸部不適、心悸、焦慮、肌肉痙攣、暈厥等，避免用于嚴(yán)重低血壓、低血容量、嚴(yán)重貧血、機(jī)械梗阻導(dǎo)致的心衰或顱腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者靜脈注射期間需嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓。使用硝酸酯類前后24小時(shí)禁用磷酸二酯酶抑制劑對依賴前負(fù)荷的右室心梗禁用硝酸鹽類藥物,硝普鈉,0.35g/(kgmin)。以0.3g/(kgmin)起始劑量靜脈滴注，每510分鐘增加劑量，直到出現(xiàn)預(yù)期血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。常用劑量10200g/min，最大劑量：300g/min需避光，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓和酸堿平衡，給藥時(shí)避免滲漏于血管外。慎用或禁用于肝腎損害、腦供血不足、甲狀腺功能低下者用藥72小時(shí)以上，監(jiān)測血漿氰化物濃度。停藥時(shí)逐漸減量，以免反跳,酚妥拉明,0.1mg/min靜滴，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min。,強(qiáng)心-正性肌力藥物,有外周血管灌注不足（低血壓、腎功能減退）或有肺充血、肺水腫，對最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)，是使用正性肌力藥物的指征。正性肌力藥物有潛在的危害性，因?yàn)樗黾友醯男枨蠛外}負(fù)荷，故應(yīng)小心根據(jù)平均血壓使用,HQ,多巴酚丁胺：大劑量導(dǎo)致血管收縮。嚴(yán)重心臟流出道梗阻者禁用，急性心梗和心源性休克合并嚴(yán)重低血壓者慎用。用藥72小時(shí)出現(xiàn)耐受，如繼續(xù)用藥需增大劑量多巴胺：如可能，監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量。繼發(fā)于心梗的休克、既往有外周動(dòng)脈閉塞病史而肢體缺血危險(xiǎn)性增加的患者慎用米力農(nóng)：長期使用導(dǎo)致肝毒性。用藥期間監(jiān)測血壓、心率血小板及肝功，維持水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)重阻塞性主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣疾病，肥厚性心肌病、房顫、房撲患者慎用或禁用,左西孟坦：用藥前糾正血鉀異常和低血容量狀態(tài)，給藥后需注意檢測血鉀變化腎上腺素：使用腎上腺素需直接監(jiān)測動(dòng)脈壓和監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),洋地黃,洋地黃：左心衰時(shí)強(qiáng)心苷使心輸出量輕度增加和降低充盈壓對心肌梗死和急性心衰病人，洋地黃是危及生命的致心律失常事件的因素，因此建議強(qiáng)心苷不用于急性左心衰，尤其是心肌梗死后最好適應(yīng)征：快速心室率房顫等心動(dòng)過速誘發(fā)的心力衰竭。西地蘭：0.20.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)可重復(fù)一次,進(jìn)一步評估、救治,對于病情改善不明顯者需要實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，包括增加藥物劑量、換用藥物和考慮聯(lián)合藥物治療尋找病因并進(jìn)行病因治療。,無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫,無創(chuàng)通氣:持續(xù)正壓通氣(CPAP)無創(chuàng)間歇正壓通氣(NIPPV),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵是左心室輔助裝置?；驹恚和ㄟ^股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)12cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。,舒張期,冠脈灌注,球囊膨脹舒張壓增加,收縮期,球囊萎縮后負(fù)荷降低,IABP,適用于：對快速補(bǔ)液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物支持無反應(yīng)明顯二尖瓣返流或室間隔破裂并發(fā)的急性左心衰，使用IABP獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定左心衰竭伴嚴(yán)重心肌缺血，IABP可為冠脈造影或血管成形術(shù)做準(zhǔn)備,IABP,IABP能顯著改善血流動(dòng)力學(xué)，但使用只局限于基礎(chǔ)疾病能被糾正（如冠脈重建、瓣膜置換、或心臟移植）或能自發(fā)恢復(fù)的病人（如AMI后十分早期的心肌頓抑、心肌炎）IABP禁用于主動(dòng)脈夾層或明顯主動(dòng)脈關(guān)閉不全患者，也不用于嚴(yán)重外周血管病變、心衰病因不能被糾正或多器官功能衰竭的患者,心室輔助裝置,使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外,經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)