董治春泌尿一科,前列腺癌根治性局部治療后PSA升高狀況的臨床處理策略,1,嚴選資料,講述內容,概述患者何時處于PSA升高的臨床狀態(tài)？通過影像學或其他檢查來明確PSA升高提示局限性疾病或腫瘤轉移還是兩者并存？預測是局限性腫瘤還是全身復發(fā)以及用以判斷預后的模型？處于PSA身高臨床狀態(tài)的患者的治療策略？小結,2,嚴選資料,概述,PSA在PCa中的重要作用篩查、早期發(fā)現(xiàn)、判斷局限性疾病的進展、手術或放療后疾病得到長期控制的觀察指標；對于進展性的腫瘤，判斷全身治療是否有反應的一個指標。但PSA也有爭議，因為它創(chuàng)造了一種新的“臨床狀態(tài)”：根治性局部治療后，單純PSA升高為表現(xiàn)的復發(fā)。,3,嚴選資料,概述,由此，臨床處理集中在兩個關鍵問題上。第一是：判斷升高的PSA是否表示腫瘤尚局限在前列腺或前列腺窩，而可以通過進一步局部治療消除；是否表示同時出現(xiàn)全身轉移，僅通過局部治療不能有效控制；還是同時出現(xiàn)了局部復發(fā)和全身轉移。第二是如何區(qū)分高危和低危病人，并判斷出現(xiàn)臨床重要事件的可能性，其包括在原發(fā)部位出現(xiàn)不能消除的復發(fā)，出現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)的轉移病灶或腫瘤導致的死亡。,4,嚴選資料,患者何時處于PSA升高的臨床狀態(tài)？,PSA升高臨床狀態(tài)的定義患者何時進入PSA升高的臨床狀態(tài)取決于他的初治方案和PSA檢測方法的敏感性。敏感性方面，在一個實驗室報告“無法測出”，而另一家可以測出。初治方法分為前列腺癌根治術和反射治療。,5,嚴選資料,患者何時處于PSA升高的臨床狀態(tài)？,前列腺癌根治術術后可能會有低水平的PSA，這可能是由手術切緣的良性前列腺組織產生的。由此，爭論的焦點集中在代表治療失敗的確切的PSA水平是多少這一問題上。目前通常把表示治療失敗的PSA范圍定在0.2ng/ml或0.4ng/ml.事實上，這個問題仍有爭議，因為單次PSA值異常并不一定表示出現(xiàn)了具有臨床意義的事件。,6,嚴選資料,患者何時處于PSA升高的臨床狀態(tài)？,絕大多數(shù)醫(yī)師還是同意當PSA0.4ng/ml或更高的水平表示治療失敗，這是因為在隨訪研究中發(fā)現(xiàn)當PSA超過這一水平后就會持續(xù)升高1。一般建議根治術后8周或更久進行PSA測量，PSAPSA0.4ng/ml超過0.4ng/ml并持續(xù)升高，認為出現(xiàn)了疾病進展。因PSA半衰期2-3天，術后給予足夠長時間讓PSA在體內清除。治療失敗日期就是第一次可檢測到PSA的日期。,1、Amlingetal，2000.,7,嚴選資料,患者何時處于PSA升高的臨床狀態(tài)？,放射治療美國放療和腫瘤學會（ASTRO）定義放射治療后的生化復發(fā)為開始進行放療的兩年以后連續(xù)三次的PSA升高，每次檢測最好間隔3個月，治療失敗的時間在PSA最低點和第一次出現(xiàn)升高的中點。有報道表明在放射治療后1836個月期間，PSA反彈的發(fā)生率可在12%61%1。但目前并沒有公認的方法區(qū)分PSA的反彈或腫瘤復發(fā)。,1、Taplin，2002.,8,嚴選資料,患者何時處于PSA升高的臨床狀態(tài)？,鑒于以上所述，ASTRO正在考慮中的定義包括:兩次記錄下的PSA升高，且PSA值至少超過0.5ng/ml;升高后PSA值要超過PSA最低谷值2ng/ml;PSA絕對谷值加2ng/ml;在目前最小值上加2ng/ml。,1、Taplin，2002.,9,嚴選資料,影像學檢查明確PSA升高提示局限性疾病或腫瘤轉移還是兩者并存？,為PSA升高患者制定治療方案時最困難的問題在于明確PSA升高究竟意味著局部腫瘤殘余、全身轉移還是兩者并存。一方面，對于已經接受前列腺癌根治術的病人進行補救性放療將使有全身轉移的患者接受不必要的放療，增加由此引起的放射性直腸炎、膀胱炎的風險，并使保留勃起功能的可能性進一步下降。另一方面，在仔細選擇病例的基礎上，行補救性放療仍有機會可以徹底消除腫瘤。,10,嚴選資料,影像學檢查明確PSA升高提示局限性疾病或腫瘤轉移還是兩者并存？,根據(jù)定義，可以在影像學檢查上明確發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移的患者應屬于臨床轉移、無去勢治療的腫瘤，不再屬于單純PSA升高狀態(tài)。要證實患者真正處于沒有影像學可發(fā)現(xiàn)轉移腫瘤的PSA升高狀態(tài)，需要進行分期評估。但是，骨掃描和腹腔、盆腔CT掃描等傳統(tǒng)檢查方法由于在檢測早期轉移性腫瘤方面敏感性不高，其實際應用價值有限。,11,嚴選資料,骨掃描：骨髓部位或小于0.4cm的轉移由于沒有影響到骨質代謝，骨掃描中無法測出。在大多數(shù)病例中，在骨掃描發(fā)現(xiàn)有轉移性病灶之前PSA常已明顯高于2030ng/ml的水平1。而且骨掃描發(fā)現(xiàn)的異常，也可能是由于外傷、感染或炎癥等引起的同位素吸收而被誤以為是轉移。,12,嚴選資料,CT掃描：CT掃描并非檢測轉移灶的理想方法，因為CT的檢測分辨率下限為0.5cm，而且使用CT很難區(qū)分瘢痕組織和纖維化的腫瘤組織。CT也缺乏特異性，掃描發(fā)現(xiàn)的一些異常更多的是纖維化組織或瘢痕而不是腫瘤。另一個原因，在許多病例中，即使出現(xiàn)了進展性的骨掃描，仍可以不出現(xiàn)軟組織腫瘤。,13,嚴選資料,MRI掃描：使用直腸線圈和盆腔特異接收方法的MRI可以顯示在前列腺窩和膀胱周圍的復發(fā)病灶。這種方法可以確認通過常規(guī)的前列腺窩盲穿不能取到標本的病灶位置，因此對于明確局部腫瘤復發(fā)的位置以及指導穿刺活檢都有作用。經直腸超聲也正被研究用來明確患者放療后的腫瘤殘余情況。,14,嚴選資料,PET掃描PET-CT是研究用來明確隱匿的轉移灶和局部復發(fā)腫瘤的另一個熱點領域。但是目前PET掃描發(fā)現(xiàn)的異常還不能看作是患者出現(xiàn)轉移或是局部腫瘤殘留的證據(jù)。,15,嚴選資料,ProstaScint掃描ProstaScint掃描是目前唯一被美國FDA批準用于檢測早期前列腺癌患者是否存在隱匿性轉移病灶的方法。不過它對處于PSA升高狀態(tài)的患者的作用仍在研究中。這種方法的原理是使用一種以前列腺特異性膜抗原（一種表達在正常前列腺組織和前列腺癌的型跨膜糖蛋白）的內結構域為靶點的鼠抗原7E11。但是抗前列腺特異性膜抗原的抗體也可以在腸道、肝、腎及其他一些正常組織中被吸收，所以有部分假陰性和假陽性。,16,嚴選資料,臨床表現(xiàn),排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿、,（骨轉移居多）：骨痛、骨折、四肢感覺異常,2、腫瘤進展期,3、轉移灶表現(xiàn),多數(shù)無明顯臨床癥狀，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn),17,嚴選資料,診斷,直腸指檢大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷有重要價值。指診可發(fā)現(xiàn)前列腺質地堅硬，表面不規(guī)則,18,嚴選資料,診斷,前列腺特異性抗原（PSA）檢查PSA是一種蛋白酶，通常只在前列腺液和精液測得，如果在血液中測得PSA存在，往往可作為發(fā)生良性或惡性前列腺病變的標志血清總PSA（tPSA）4.0ngml為異常，PSA10ng/ml提示癌的可能性比較大PSA受以下因素影響：前列腺按摩，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿、射精、前列腺穿刺、急性前列腺炎、尿潴留等時機:前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后射精24小時后前列腺穿刺一個月后進行PSA檢測時應無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。,19,嚴選資料,診斷,直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法,20,嚴選資料,診斷,經直腸超聲檢查（transrectalultrasonography，TRUS）能初步判斷腫瘤的體積大小，但TRUS在前列腺癌診斷特異性方面較低在TRUS引導下進行前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢，是前列腺癌診斷的主要方法,21,嚴選資料,22,嚴選資料,診斷,前列腺穿刺活檢臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢可以獲得組織病理學診斷前列腺穿刺指征直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，任何PSA值B超發(fā)現(xiàn)低回聲結節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSAPSA10ng/ml,23,嚴選資料,24,嚴選資料,診斷,CT：CT對于早期前列腺癌的診斷敏感性低于磁共振。檢查的目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進行腫瘤的臨床分期磁共振：對前列腺癌的診斷明顯優(yōu)于CT，MRI可顯示腫瘤是否穿透包膜，侵入周圍組織，以及淋巴結轉移、骨轉移等。ECT：前列腺癌的最常見遠處轉移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前36個月發(fā)現(xiàn)骨轉移灶。全身骨顯像檢查有助于前列腺癌準確的臨床分期,25,嚴選資料,26,嚴選資料,分期,27,嚴選資料,分期,28,嚴選資料,治療,前列腺癌的治療方法很多，包括隨訪觀察、根治性前列腺切除、內分泌治療、放療、化療等具體選擇治療方案應根據(jù)患者的年齡、全身狀況、臨床分期、Gleason評分等因素選擇決定,29,嚴選資料,治療,A期腫瘤切除術+嚴密觀察B期根治性前列腺切除術C、D期內分泌治療手術去勢：切除睪丸組織藥物去勢：促黃體生成素釋放激素類似物雄激素受體拮抗劑：氟他胺、比卡魯胺雌激素：雌莫司汀,30,嚴選資料,治療,8698的前列腺癌是一個激素依賴性的腫瘤，主要與雄激素-睪酮的刺激有關。95%的睪酮由睪丸產生。,31,嚴選資料,治療,睪丸切除術手術簡單，可在局麻下進行術后3-12h血漿睪酮水平即可降到最低，80%的患者腫瘤可縮小，癥狀緩解,32,嚴選資料,治療,LHRH類似物其效力比天然的LHRH強100倍。因此，單獨使用LHRHa的早期，大部分的LHRH受體被LHRHa占領，血漿中LH濃度暫時性增高，睪丸產生的睪酮也一過性增高。隨著LHRHa與LHRH受體的持續(xù)作用，垂體表面的LHRH受體消失（受體的下調作用），從而抑制垂體分泌LH，也抑制了睪丸分泌睪酮。開始使用LHRHa時，LH受到刺激，睪酮在2-3周內分泌增生，令病人處于“急性加劇期”，故開始使用LHRHa前及過程中應給予抗雄性激素制劑。,33,嚴選資料,治療,抗雄激素在靶細胞水平，通過競爭雄激素受體而達到抑制或阻斷雄激素分泌的目的。雌激素作用于前列腺基質，直接作用于前列腺癌細胞。通過在下丘腦水平的反饋調節(jié)，使LHRH和LH產生降低。,34,嚴選資料,治療,內分泌治療是目前前列腺癌的主要治療方法大多數(shù)患者起初都對內分泌治療有效，但經過中位時間1430個月后，幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為激素非依賴前列腺癌在激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對二線內分泌治療仍有效，稱為雄激素非依賴性前列腺癌，而對二線內分泌治療無效或二