普外科中醫(yī)護理查房腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的護理普外科中醫(yī)護理查房腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的護理720140126查房流程查房流程1、介紹脅痛膽囊結(jié)石相關(guān)醫(yī)療資料2、責(zé)任護士匯報專科病例3、床邊查體,發(fā)現(xiàn)并解決患者現(xiàn)存護理問題省略4、專科知識提問5、針對查房需要解決的問題進行討論,領(lǐng)導(dǎo)、護士長點評、指導(dǎo)6、查房結(jié)束查房者責(zé)任護士查房患者656床費某某費某某診斷西醫(yī)膽囊結(jié)石伴膽囊炎診斷西醫(yī)膽囊結(jié)石伴膽囊炎中醫(yī)脅痛肝膽濕熱證中醫(yī)脅痛肝膽濕熱證查房目的1、評估患者現(xiàn)存護理問題,解決患者護理問題2、探討中醫(yī)特色護理在LC腹腔鏡下膽囊切除的運用3、討論、發(fā)現(xiàn)護理過程中的不足,不斷整改接受各位護士長的指導(dǎo)提高科室護理質(zhì)量。病史介紹病史介紹一般資料一般資料656床,費某某,男,63歲,已婚,蘇州人,退休,初中文化,有醫(yī)保656床,費某某,男,63歲,已婚,蘇州人,退休,初中文化,有醫(yī)保主管醫(yī)生金某某住院號231000發(fā)病季節(jié)小寒后主管醫(yī)生金某某住院號231000發(fā)病季節(jié)小寒后主訴因右上腹痛一周加劇2小時于117入院主訴因右上腹痛一周加劇2小時于117入院診斷西醫(yī)膽囊結(jié)石伴膽囊炎診斷西醫(yī)膽囊結(jié)石伴膽囊炎中醫(yī)脅痛肝膽濕熱證中醫(yī)脅痛肝膽濕熱證既既往往史史否否認(rèn)認(rèn)“高高血血壓壓”“糖糖尿尿病病”“冠冠心心病病”等等慢慢性性病病史史,否否認(rèn)認(rèn)傳傳染染病病史史,否否認(rèn)認(rèn)輸輸血血、外外傷傷、手手術(shù)術(shù)史史。過過敏敏史史否否認(rèn)認(rèn)藥藥物物、食食物物過過敏敏史史。家家族族史史否否認(rèn)認(rèn)家家族族性性遺遺傳傳病病史史。護理評估T366P80次/分R17次/分BP120/80MMHG望診神志清精神軟,發(fā)育正常形體肥胖扶入病房鞏膜及皮膚無黃染皮膚完整舌質(zhì)紅、苔黃膩腹痛難忍不得平臥聞診口中無異味聲音正常問診睡眠易醒無輔助用藥汗正常飲食納呆厭油膩二便正常聽視力正常情緒焦慮感知右上腹痛持續(xù)性絞痛無煙酒不良嗜好,嗜食肥甘厚味右上腹痛切診脈象數(shù)弦滑脘腹腹脹,右上腹壓痛存在,墨菲征家庭關(guān)系和睦經(jīng)濟情況好生活自理能力可自理對疾病知識的認(rèn)知不了解中醫(yī)辯證肝膽濕熱證脅肋脹痛或灼熱疼痛,口苦口黏,胸悶納呆,惡心嘔吐,小便黃赤,大便不爽,或兼有身熱惡寒,身目發(fā)黃,舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù)陽性指標(biāo)陽性指標(biāo)B超膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊炎血液檢查堿性磷酸酶ALP54U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT9U/L淀粉酶AMY57U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶AST19U/L肌酐CREA790UMOL/L直接膽紅素DBIL20UMOL/L葡萄糖GLU539MMOL/L總膽紅素TBIL113UMOL/L間接膽紅素UBIL93UMOL/L治療護理經(jīng)過117入院后予解痙止痛抗感染治療,完善術(shù)前準(zhǔn)備654210MG、鹽酸哌替啶75MG肌注禁食補液1190600T381予溫水擦身、地米10MG靜注1400T3681201200在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1350回房一級護理禁食吸氧監(jiān)護帶入右上腹負(fù)壓引流球一個術(shù)后17H引出淡血性液體70ML121二級護理流質(zhì)停吸氧監(jiān)護生命體征平穩(wěn)123停引流改半流質(zhì)125出院術(shù)前護理護理診斷1、疼痛與濕熱郁于肝膽,肝膽失于疏泄有關(guān)與膽道結(jié)石、膽道梗阻致膽汁流出不暢及ODDI括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)2、不寐與肝郁化火上擾心神有關(guān)與膽道疾病反復(fù)發(fā)作,擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)3、知識缺乏缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)治療知識4、體溫過高與濕熱內(nèi)蘊,阻遏肝膽有關(guān)與膽道感染有關(guān)5、潛在并發(fā)癥膽囊穿孔術(shù)前護理預(yù)期目標(biāo)1、疼痛減輕2、睡眠改善、情緒穩(wěn)定3、了解疾病及手術(shù)相關(guān)治療知識4、體溫恢復(fù)正常5、并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生術(shù)前護理1疼痛護理措施11觀察生命征的變化,如有寒戰(zhàn)高熱、腹痛加劇及時匯報醫(yī)生,積極處理。12評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等。13理解同情病人的感受,協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法如深呼吸,轉(zhuǎn)移注意力。14禁食禁飲,經(jīng)靜脈補充熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)。15遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥654210MG、鹽酸哌替啶75MG肌注16穴位按摩常用穴為陽陵泉、丘墟、太沖、期門、日月、曲泉和膽囊穴等,以拇指指腹點按穴位,力量稍重,局部有明顯酸脹感為度,每穴按摩約1分鐘。陽陵泉腓骨頭前下方凹陷處。足少陽之脈所入為合,為筋之會穴功效清瀉肝膽、通經(jīng)活絡(luò)丘墟外踝前下方,趾長伸肌腱外側(cè)凹陷中。足少陽膽經(jīng)所過為原功效疏肝利膽,消腫止痛,通經(jīng)活洛。太沖第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處功效平肝泄熱、清頭明目、調(diào)理下焦期門乳頭直下,第6肋間隙。為足厥陰肝經(jīng)穴,是肝之募穴功效疏肝理氣、化瘀活血日月乳頭直下,第七肋間隙膽的募穴收募膽經(jīng)氣血曲泉屈膝,當(dāng)膝內(nèi)側(cè)橫紋頭上方凹陷中足厥陰肝經(jīng)所入為合功效舒筋活絡(luò)、清濕熱、利下焦膽囊穴當(dāng)腓骨小頭前下方凹陷處陽陵泉直下2寸經(jīng)外奇穴功效利膽通絡(luò)術(shù)前護理2、不寐護理措施21保持病房環(huán)境安靜,光線柔和,床單元整潔,及時更換污濕被服,保持病人舒適。22安定情緒,囑其注意精神調(diào)攝,喜怒有節(jié),勿思慮過度。23睡前溫水泡腳,聽悠閑和緩的音樂,或中國古典音樂中的古琴等,以頤養(yǎng)心神。24耳穴埋籽神門、心、肝、膽,指導(dǎo)按壓方法及注意事項。神門三角窩外1/3上部心耳甲腔中心最凹陷處肝胃、十二指腸穴的后方胰膽肝、腎穴之間,左耳為胰,右耳為膽術(shù)前護理3、知識缺乏護理措施31評估患者對疾病知識的了解程度,采用口頭形式進行健康教育。32介紹膽石癥的相關(guān)知識,如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn),讓病人更好地配合治療和護理。33講解禁食的重要性,及膽道疾病飲食調(diào)養(yǎng)知識。34講解手術(shù)相關(guān)知識,消除病人焦慮感。做好術(shù)前指導(dǎo),教會病人深呼吸、有效咳嗽的方法,練習(xí)床上排尿。術(shù)前護理4、體溫過高護理措施41監(jiān)測體溫變化,評估發(fā)熱程度,注意汗出情況及伴隨癥狀。42予溫水擦身。43保持室溫濕適宜,空氣新鮮,定時開窗通風(fēng)。44及時擦干汗液,更換病服,避免吹對流風(fēng)。45遵醫(yī)囑用藥地米10MG靜注,正確使用抗生素,按時、足量,現(xiàn)配現(xiàn)用。46口腔護理23次/D。術(shù)前護理5、潛在并發(fā)癥膽囊穿孔護理措施51加強觀察生命體征,腹部體征。若腹痛進行性加重且范圍擴大,出現(xiàn)壓痛,反跳痛、肌緊張等,同時伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀,提示膽漏或病情加重。52減輕膽囊內(nèi)壓力遵醫(yī)囑使用抗菌藥。53及時處理膽囊穿孔一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師,并配合做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)后護理護理診斷1、生命體征改變與手術(shù)創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān)2、舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷及放置引流管有關(guān)3、潛在并發(fā)癥出血、感染、膽瘺術(shù)后護理預(yù)期目標(biāo)1、生命體征平穩(wěn),病情變化及時發(fā)現(xiàn)2、病人自覺舒適3、并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生術(shù)后護理1、生命體征改變護理措施11全麻術(shù)后未清醒去枕平臥頭偏向一側(cè),清醒后半臥位,保持呼吸道通暢,雙鼻塞吸氧3L/MIN。12觀察生命征的變化,并及時記錄。13保持靜脈通暢,遵醫(yī)囑用藥,止血、抗感染、營養(yǎng)支持。14觀察傷口敷料、引流液色質(zhì)量。15指導(dǎo)暫禁食,次日可遵醫(yī)囑進流質(zhì)。術(shù)后護理2、舒適的改變護理措施21指導(dǎo)病人深呼吸放松,緩解疼痛,鼓勵早期下床活動予穴位按摩,取穴合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。22妥善固定引流球,用別針固定于衣服上,嚴(yán)防因翻身、起床活動時牽拉脫落,并減少引流管牽拉引起的疼痛。23保持引流通暢,注意引流管周圍皮膚有無紅腫、引流液是否外漏或滲出,并及時換藥。24每日記錄引流量并及時傾倒,注意無菌操作,以免引起逆行性感染。25術(shù)后如有出汗,及時擦身并更換衣服。26如有腹脹術(shù)后未排氣,與穴位敷貼,取穴天樞、氣海、足三里。術(shù)后護理3、潛在并發(fā)癥出血、感染、膽瘺護理措施31出血的預(yù)防和護理加強觀察早期若腹腔引流出血性液增多,超過100ML/H,持續(xù)3H以上腹腔內(nèi)出血,應(yīng)立即報告醫(yī)師,并配合處理,或病人出現(xiàn)腹脹,腹圍增大,伴面色蒼白,脈細數(shù),BP下降等表現(xiàn)時,提示病人可能有。33膽漏的預(yù)防和護理A加強觀察病人若出血發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn),或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣,常提示病人發(fā)生膽漏。應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系。B引流管的護理妥善固定、引流通暢、引流液觀察記錄。33感染的預(yù)防和護理A采取合適體位半坐,平臥時引流管遠端不可高于腋中線,坐位或行走時不可高于手術(shù)切口。B加強皮膚護理保持引流口周圍皮膚清潔干燥。C加強引流管的護理健康指導(dǎo)1保持樂觀情緒,心情舒暢,防止七情內(nèi)傷。2注意氣候寒暖之變化,避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律,保證充足的睡眠。3飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。4多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者,適當(dāng)減少食量高脂者,減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食,養(yǎng)成定時排便習(xí)慣,防止便秘。5堅持體育鍛煉,增強體質(zhì)。6早期發(fā)現(xiàn),早期診治。謝謝指導(dǎo)定義膽石癥GALLSTONES或CHOLELITHIASIS,指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石,是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來隨著生活水平的提高,人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石,膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石,女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村,膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。分類按結(jié)石成分膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石1黑色膽色素結(jié)石2棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。按部位分膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病因膽石形成原因十分復(fù)雜,是多因素綜合作用的結(jié)果,主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。膽道感染膽管異物,如蟲卵或成蟲的殘體膽道梗阻膽囊功能異常其他因素,如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。機制代謝異常膽汁理化性狀的改變膽色素或膽固醇析出結(jié)石膽道梗阻膽汁淤滯膽汁中水分被過多吸收膽汁過度濃縮膽色素或膽固醇析出結(jié)石細菌感染膽汁中的脂質(zhì)被水解結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素游離膽紅素與鈣結(jié)合結(jié)石膽管異物細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等結(jié)石的核心結(jié)石臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀腹痛是主要臨床表現(xiàn),起病常在飽餐、進食油膩食物后,或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛,疼痛常放射至右肩或右背部,伴惡心嘔吐、畏食等,病情重者還會有畏寒和發(fā)熱部分病人可有輕度黃疸。腹膜刺激征右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲氏MURPHY征陽性右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。約30的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石消化道癥狀,惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。CHARCOT夏柯三聯(lián)癥1腹痛位于劍突下或右上腹部,呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛,或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,疼痛可向右肩背部放射。2寒戰(zhàn)、高熱體溫可達3940,呈弛張熱。3黃疸結(jié)石堵塞膽管后,膽紅素逆流入血。當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)REYNOLDS雷諾五聯(lián)癥CHARCOT夏柯三聯(lián)癥休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛,合并感染時除有CHARCOT夏柯三聯(lián)癥外,還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等,甚至并發(fā)肝膽管癌。診斷主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。輔助檢查1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影,近端擴張。2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。3、實驗室檢查合并感染時可有血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高,肝細胞損害時,血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高,尿膽原降低或消失,糞中尿膽原減少。4、其他檢查必要時可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影PTC、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影ERCP、CT及MRI檢查,了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。膽石癥的治療膽石癥的治療目的在于緩解癥狀,減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石,避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療,待癥狀控制后,進一步檢查,明確診斷如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效,應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進行手術(shù)治療非手術(shù)療主要適應(yīng)證初次發(fā)作的青年患者經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者臨床癥狀不典型者發(fā)病已逾3天,無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥長期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸,經(jīng)非手術(shù)療法治療無效X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓膽結(jié)石大于2CM,癥狀發(fā)作頻繁者膽囊造影時膽囊不顯影病程超過5年,年齡在50歲以上的女性病人膽囊萎縮或瓷樣膽囊非手術(shù)療法1臥床休息2控制飲食在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物,而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物,如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期,植物油脂有利膽作用可不必限制。3緩解疼痛輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀,嚴(yán)重病例除禁食外,應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4遵囑應(yīng)用抗生素、護肝藥物等。5針刺中醫(yī)中藥治療6降溫、止癢等7經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)PTCD8溶石藥物治療9內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)手術(shù)治療法1切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法,根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。2肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法1膽總管切開取石加T管引流術(shù)2膽腸吻合術(shù)3ODDI括約肌成形術(shù)4經(jīng)內(nèi)鏡ODDI括約肌切開取石術(shù)3肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法1高位膽管切開取石2去除肝內(nèi)病灶3膽腸內(nèi)引流MURPHY