11佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室閻紅娥教授1、掌握原發(fā)性支氣管肺癌的病理和分類、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則2、熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制臨床分期3、了解原發(fā)性支氣管肺癌流行病學(xué)、預(yù)后和預(yù)防1、原發(fā)性支氣管肺癌的病理和分類、臨床表現(xiàn)2、影像學(xué)及其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則。55肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO2003年公布的資料顯示肺癌無論是發(fā)病率120萬/年還是死亡率110萬/年均居全球癌癥首位。在我國肺癌已超過癌癥死因的20且發(fā)病率及死亡率均迅速增長。如果我國不及時(shí)控制吸煙和空氣污染到2025年我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過100萬成為世界第一肺癌大國?！尽看罅垦芯勘砻魑鼰熓欠伟┧劳雎蔬M(jìn)行性增加的首要原因。煙霧中的苯并芘、尼古丁、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用尤其易致鱗狀上皮細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌。77吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性平均高410倍重度吸煙者可達(dá)1025倍開始吸煙的年齡越小吸煙時(shí)間越長吸煙量越大肺癌的發(fā)病率越高被動(dòng)吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一丈夫吸煙的非吸煙妻子中發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍而且其危險(xiǎn)性隨丈夫的吸煙量而升高。88長期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素大量研究表明吸煙是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)苯并芘。病理學(xué)證實(shí)癌變動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)田鼠狗發(fā)生肺癌99致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物以及鈾、鐳等放射性物質(zhì)衰變時(shí)產(chǎn)生的氡和氡子氣電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發(fā)生危險(xiǎn)性增加330倍。空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中均可能產(chǎn)生致癌物。烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業(yè)城市大氣中存在著34苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、鎳、鉻化合物以及不燃的脂肪族碳?xì)浠衔锏戎掳┪镔|(zhì)。大劑量電離輻射可引起肺癌美國1978年報(bào)告一般人群中電離輻射的來源約496來自自然界446為醫(yī)療照射來自X線診斷的電離輻射可占367。一些研究已表明較少食用含胡蘿卜素的蔬菜和水果肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性升高。血清中胡蘿卜素水平低的人肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性也高。較多食用含胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果及含維生素A的食物可減少肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性美國癌癥學(xué)會(huì)將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一。有結(jié)核病者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人群的10倍。其主要組織學(xué)類型是腺癌。此外病毒感染、真菌毒素黃曲霉等對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。經(jīng)過長期探索和研究現(xiàn)在已經(jīng)逐步認(rèn)識到肺癌可能是一種外因通過內(nèi)因發(fā)病的疾病。上述的外因可誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環(huán)的活化和細(xì)胞凋亡的抑制從而導(dǎo)致細(xì)胞生長的失控。與肺癌關(guān)系密切的癌基因主要有RAS和MYC基因家族、CERBB2、BCL2、CFOS以及CJUN基因等。相關(guān)的抑癌基因包括P53、RB、CDKN2、FHIT基因等。與肺癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的分子改變還包括錯(cuò)配修復(fù)基因如HMSH2及HPMS1的異常、端粒酶的表達(dá)?！尽?、中央型肺癌發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌約占3/4較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌SMALLCELLLUNGCANCERSCLC。2周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌約占1/4多見腺癌。1717中中央央型型生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者1818中央型肺癌中央型肺癌1919周周圍圍型型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊2020周圍型肺癌周圍型肺癌2121PATHOLOGICALTYPEPATHOLOGICALTYPE鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA腺癌ADENOCARCINOMA大細(xì)胞型LARGECELLCARCINOMA混合型肺癌MIXEDLUNGCANCER小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA2222病理類型病理類型發(fā)病率發(fā)病率5025205010203040502323最多見約50。多見于老年人50。男性居大多數(shù)與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型并有向管腔內(nèi)生長的傾向早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死形成空洞或癌性肺膿腫。生長速度較緩慢病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚5年生存率高。這是一個(gè)中央型與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻塞右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌切面呈淺白色到黝黑色。2525這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央空洞可能因?yàn)槟[瘤的生長速度過快超出了血液供應(yīng)的能力。26262727發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕40左右。男性多與吸煙有關(guān)。大多為中央型。細(xì)胞漿內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒引起類癌綜合征惡性程度高生長快。較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移為主、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。28282929小細(xì)胞肺癌燕麥細(xì)胞中間細(xì)胞復(fù)合燕麥細(xì)胞癌變出現(xiàn)在肺的中心部位并向周圍廣泛浸潤。腫瘤切面質(zhì)地軟分為小裂片顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞因此遠(yuǎn)端的肺組織塌陷肺不張。燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤性經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。3030發(fā)病率居第三位。年齡較小女性多見。多為周圍型。早期一般沒有癥狀多為X線發(fā)現(xiàn)球型病變。生長較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低3131ALVEOLARCELLCARCINOMAALVEOLARCELLCARCINOMA是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高生長緩慢淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型結(jié)節(jié)型呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶彌漫型形態(tài)類似支氣管肺炎3232細(xì)支氣管肺泡癌雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影3333LARGECELLCARCINOMALARGECELLCARCINOMA34343535美國聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)AJCC和國際抗癌聯(lián)盟UICC2002年制訂的TNM分期如表21212。原發(fā)腫瘤TTX原發(fā)腫瘤不能評價(jià)痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤TO沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TIS原位癌TL腫瘤最大徑3CM周圍為肺或臟層胸膜所包繞鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上即沒有累及主支氣管T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)A腫瘤最大直徑大于3CMB累及主支氣管但距隆突大于等于2CMC累及臟層胸膜D擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但不累及全肺3636T3任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者胸壁、膈肌、縱隔胸膜心包腫瘤位于距隆突2CM以內(nèi)的主支氣管但未累及隆突全肺的肺不張或阻塞性炎癥。T4任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者縱隔心臟氣管大血管椎體隆突惡性胸腔積液或惡性心包積液原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星灶。區(qū)域性淋巴結(jié)NNX局部淋巴結(jié)不能評價(jià)N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔對側(cè)肺門淋巴結(jié)同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MMXM0M13737分期TNM隱性肺癌TXN0M00期原位癌TISN0M0A期T1N0M0B期T2N0M0A期T1N1M0B期T2N1M0T3N0M0分期A期B期期TNMT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0T4任何NM0任何TN3M0任何T任何NM1【】有515的患者無癥狀僅在常規(guī)體檢、胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其余的患者可表現(xiàn)或多或少與肺癌有關(guān)的癥狀與體征按部位可分為原發(fā)腫瘤、肺外胸內(nèi)擴(kuò)展、胸外轉(zhuǎn)移和胸外表現(xiàn)四類。COUGHCOUGHHEMOPTYSISHEMOPTYSISFEVERFEVER404011咳嗽咳嗽COUGHCOUGH常出現(xiàn)刺激性咳嗽大多有陣發(fā)性干咳僅有少量白色泡沫樣痰。最常見早期癥狀抗炎無效早期刺激性頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大堵塞管腔阻塞性持續(xù)高音調(diào)帶金屬音腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。414122血痰或咯血血痰或咯血HEMOPTYSISHEMOPTYSIS多見于中央型肺癌。癌組織血管豐富通常為痰中帶血血絲痰或少量咳血占5060大量咳血很少見424233氣短或喘鳴氣短或喘鳴WHEEZEWHEEZE腫瘤向支氣管內(nèi)生長或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞時(shí)可有呼吸困難、氣短、喘息偶爾表現(xiàn)為喘鳴聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。4343呼吸困難、氣促原因管腔內(nèi)腫瘤腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜心包膜大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管肺泡癌胸腔積液、心包積液腫瘤侵犯膈神經(jīng)膈肌麻痹444444發(fā)熱發(fā)熱FEVERFEVER癌腫壞死癌性發(fā)熱不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。454555消瘦及惡病質(zhì)消瘦及惡病質(zhì)THINNESSTHINNESS感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)晚期。1、胸痛2、聲嘶3、咽下困難4、胸水5、上腔靜脈壓迫綜合6、HORNERS酆險(xiǎn)近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛可由于腫瘤細(xì)胞侵犯所致也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位于胸膜附近則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)可有壓痛點(diǎn)而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)胸痛可累及其分布區(qū)。2聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)多見左側(cè)可發(fā)生聲音嘶啞。3咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難尚可引起氣管食管瘺導(dǎo)致肺部感染。4胸水約1O的患者有不同程度的胸