1、外科護理病歷丁某，男性， 18 歲，高三學生。咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。 2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定(先 鋒 VI 號)膠囊等藥物后，癥狀好轉，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前 2 日， 病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫， 未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅， 呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約 1000ML/d, 到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高(160/100mmHg)尿常規(guī)檢查示紅細胞滿視野/HP,蛋白質+。為進一步診治， 收入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近 2 日感惡心 ,頭暈。視力模糊，并伴有腰 區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。

2、既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。 生活習慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。 心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預后顧慮甚多。身體評估：T:368C P:76 次/min R:20 次/分，BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg), 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無 皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常， 咽部充血扁桃體二度腫大， 無膿性分泌物， 微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未 聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹 水征陰

3、性， 肝，脾未觸及， 全腹無壓痛， 無包塊。 四肢及脊柱發(fā)育正常， 活動好。 無關節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常 ,未引出病理反射。 余無無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血常規(guī)Hb12g/L, WBC6.0*109/L ;尿常規(guī)：RBC滿視野/HP,蛋白 質 +;血沉：50MM/h:抗 0:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L , Scr130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質蛋白質飲食，予青霉素 480 萬U+5%GS500M

4、L，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后， 病人浮腫逐漸減退。1周后，尿量達2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC23/HP,蛋白質 陰性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎功能：BUN9mmol/L , Scr54.2umol/L予出院門診隨訪。 【護理診斷和護理目標】（一）恐懼 與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料：緊張，擔心疾病的愈后。（2）客觀資料：肉眼血尿。2 預期目標 病人 周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調節(jié)心理感受。 （二）排尿異常與腎小球毛細血管受損，紅細胞自官腔溢出有關。1 診斷依據(jù)（ 1 ）主觀資料：病人主訴

5、腰背部酸脹。（ 2）客觀資料：尿檢紅細胞滿視野。2 預期目標 病人 周內(nèi)紅細胞消失，尿檢正常。（三 ） 體液過多 與腎小球濾過率降低，鈉潴留增多有關。1 診斷依據(jù)（ 1 ）主觀資料 ;主訴尿量減少。（ 2）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2 預期目標病人 周內(nèi)水腫消退。（四）頭痛 與水鈉潴留，腎素水平升高有關。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。（2）客觀資料 : 血壓 160/100mmHg2預期目標 病人 天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛咽痛，與炎癥反應，感染有關。1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴咽痛2周。（2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng) 溶血性鏈球菌。2預期目標 病人 天內(nèi)咽部炎

6、癥消失。【護理計劃表】護理診斷護理措施理論依據(jù)效果評估恐懼1. 鼓勵病人說出恐懼的原因 和心里感受；2. 向病人介紹病房環(huán)境，主 管醫(yī)生和護士；3. 向病人講解病情和誘發(fā)因 素及治療方法預防措施，急 性期一定要徹底治愈；4. 觀察病人的人情緒反應了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應醫(yī) 院環(huán)境使分泌物從遠端移 向大氣道隨咳痰排 出，維持氣道通暢消除顧慮，正確 認識疾病，積極 配合治療排尿異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保扌寸至內(nèi)空氣清新，注意保暖4鼓勵病人多飲水5遵醫(yī)囑應用抗生素6觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化及時解決病人的心理問題減少活動，避免血尿加重預防可能出現(xiàn)的病情變化感冒可能秀發(fā)疾

7、病加重促進排泄，避免出血1周后恐懼消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢1周后尿檢接近正常引起血塊堵塞尿道 預防泌尿感染及時掌握病情的發(fā) 展氣體交換受損1觀察動脈血氣的改變2持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽了解通氣/血流改變 程度，避免合并癥 改善吸氧，改善呼吸 減少耗能有利于通氣/血流改 善，維持氣道通暢，增加 換氣量入院后動脈血 氣分析能維持 在正常范圍 維持氣道通暢 缺氧糾正體液過多1指導病人進食低鹽飲食(23g/2限制進水量3準確記錄出入量4遵醫(yī)囑應用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況1周后水腫消退頭痛1臥床休息2監(jiān)測血壓變化，每1/4H并 記錄3予低鹽飲食4遵醫(yī)囑應用降壓藥，并注 意觀察藥物療效的副作用由于水鈉潴留，腎素分泌增加導致血壓 升高若血壓下降過快，會 出現(xiàn)頭暈，眼花，耳 鳴，心慌等癥狀5天血壓平穩(wěn)無體位性低血壓咽痛1按醫(yī)囑應用有效抗生素，并 注意觀察藥物療效2給予咼熱量，咼蛋白，咼 維生素，清淡的半流飲食3 口腔護理每日1次，飯后消炎，預防感染加重保證每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好轉3天后咽痛好轉