1、SAP 臨床處理中值得注意的問題臨床處理中值得注意的問題 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(SAP) (SAP) 死亡率死亡率15%15%30%30% 原因：原因：背景輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病機(jī)制？與溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B目前認(rèn)為 最近的研究表明，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制最近的研究表明，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是介導(dǎo)這一炎癥）是介導(dǎo)這一炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子。反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子。Sakai等認(rèn)為，等認(rèn)為，MIF可可作為分子標(biāo)志物用于作為分子標(biāo)志物用于SAP的診斷，而針對(duì)的診斷，

2、而針對(duì)MIF的治療則可能成為治療的治療則可能成為治療AP和相關(guān)肺損傷和相關(guān)肺損傷的新途徑。的新途徑。 努力提高臨床醫(yī)師對(duì)努力提高臨床醫(yī)師對(duì)SAP的早期識(shí)別能力，及時(shí)采取相應(yīng)正確的治療的早期識(shí)別能力，及時(shí)采取相應(yīng)正確的治療措施，是改善措施，是改善SAP愈后的重要手段。愈后的重要手段。1. 1. 需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)考考慮慮SAP的可能：的可能：1） 煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點(diǎn)狀。煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點(diǎn)狀。2） 皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。3） 消化道大量出血

3、征象。消化道大量出血征象。4） 脂肪壞死。脂肪壞死。5） 血、尿淀粉酶突然下降。血、尿淀粉酶突然下降。6） 血清鈣血清鈣2mmol/L7）白細(xì)胞白細(xì)胞16109/L，血細(xì)胞比容（，血細(xì)胞比容（HCT） 下降下降0.10（10%）8）乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶10mmols-1/L（600U/L）9）尿素氮上升尿素氮上升1.8mmol/L（5mg%）10） 血糖血糖10mmol/L（無糖尿病史者）（無糖尿病史者）11）正鐵血紅蛋白陽性正鐵血紅蛋白陽性1. 1. 需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷2. 2. 爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷1）體檢）體檢 SAP患者可能

4、出現(xiàn)下列體征：患者可能出現(xiàn)下列體征：（1）收縮壓）收縮壓90mmHg；（2）HR130次次/分；分；（3）呼吸頻率）呼吸頻率30次次/分；分；（4）腹膜刺激癥狀；）腹膜刺激癥狀；（5）麻痹性腸梗阻征象；）麻痹性腸梗阻征象；（6）Grey-turner征或征或Cullen征；征；（7）高淀粉酶活性的腹水）高淀粉酶活性的腹水。 2）影像學(xué)檢查：）影像學(xué)檢查：（1）CT及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT（DCT）：根據(jù)：根據(jù)Balthazar制定的制定的CT嚴(yán)嚴(yán)重程度指數(shù)（重程度指數(shù)（CTSI）來定義胰腺炎的嚴(yán)重程度。具體如下：）來定義胰腺炎的嚴(yán)重程度。具體如下： CT分值標(biāo)準(zhǔn)分值標(biāo)準(zhǔn) CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)的壞

5、死分值標(biāo)準(zhǔn) CTSI= CT分值分值+壞死分值壞死分值2. 2. 爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷CT分值標(biāo)準(zhǔn)分值標(biāo)準(zhǔn) A期：正常胰腺（期：正常胰腺（0分）：胰腺分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥很輕，無胰腺表現(xiàn)正常，炎癥很輕，無胰腺內(nèi)或胰周的積液，無胰周軟組織改變。內(nèi)或胰周的積液，無胰周軟組織改變。 B期：胰腺內(nèi)在改變（期：胰腺內(nèi)在改變（1分）：包括局灶性或彌散性腺體擴(kuò)張，分）：包括局灶性或彌散性腺體擴(kuò)張，由邊緣的小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積（由邊緣的小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積（3mm）的實(shí)質(zhì)壞死和導(dǎo)）的實(shí)質(zhì)壞死和導(dǎo)管破裂造成胰腺內(nèi)微小的積液。管破裂造成胰腺內(nèi)微小的積液。 C期：內(nèi)在及外在的炎癥改變

6、（期：內(nèi)在及外在的炎癥改變（2分）：有分）：有B期所描述的內(nèi)在腺體異常，同時(shí)還有胰周軟期所描述的內(nèi)在腺體異常，同時(shí)還有胰周軟組織的輕型炎癥改變。組織的輕型炎癥改變。 D期：外在的炎癥改變（期：外在的炎癥改變（3分）：更明顯的胰分）：更明顯的胰周炎癥性改變，但惡性積液不超過一個(gè)。周炎癥性改變，但惡性積液不超過一個(gè)。 E期：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫期：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫（4分）：有明顯的胰腺內(nèi)和胰周炎癥性改分）：有明顯的胰腺內(nèi)和胰周炎癥性改變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。CT分值標(biāo)準(zhǔn)分值標(biāo)準(zhǔn)CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)的壞死分值標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)軸向掃描

7、檢測(cè)壞死累及腺體實(shí)質(zhì)的范圍，沒有壞死為根據(jù)軸向掃描檢測(cè)壞死累及腺體實(shí)質(zhì)的范圍，沒有壞死為0分，小于分，小于1/3為為2分，近分，近1/2為為4分，大于分，大于1/2為為6分。分。CTSI= CT分值分值+壞死分值壞死分值 CT嚴(yán)重程度指數(shù)：嚴(yán)重程度指數(shù)： CTSI 01：無死亡及并發(fā)癥的發(fā)生：無死亡及并發(fā)癥的發(fā)生 CTSI 2： 有有4%的并發(fā)癥發(fā)生率的并發(fā)癥發(fā)生率 CTSI 710：死亡率：死亡率17%，并發(fā)癥，并發(fā)癥92%。 對(duì)已知或懷疑為急性胰腺炎的病人，對(duì)已知或懷疑為急性胰腺炎的病人，DCT可對(duì)其炎癥嚴(yán)可對(duì)其炎癥嚴(yán)重程度進(jìn)行初步分級(jí)，并早期診斷并發(fā)癥，特別是對(duì)實(shí)質(zhì)內(nèi)和重程度進(jìn)行初步分級(jí)

8、，并早期診斷并發(fā)癥，特別是對(duì)實(shí)質(zhì)內(nèi)和胰周壞死定性和定量。胰周壞死定性和定量。CT增強(qiáng)CT靜脈期增強(qiáng)CT動(dòng)脈期水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶（2）核磁共振顯像（核磁共振顯像（MRI）和）和MRCP MRI是目前評(píng)估急性胰腺炎的次選方是目前評(píng)估急性胰腺炎的次選方法。法。Gd 增強(qiáng)增強(qiáng)MRI可檢測(cè)胰腺及胰周形態(tài)學(xué)的可檢測(cè)胰腺及胰周形態(tài)學(xué)的變化，診斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊變化，診斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊腫等并發(fā)癥，作用跟增強(qiáng)腫等并發(fā)癥，作用跟增強(qiáng)CT掃描相似。掃描相似。MRI的高分辨率能比的高分辨率能比CT更好地區(qū)分固體和液性的更好地區(qū)分固體和液性的炎性積液。炎性

9、積液。 MRCP可以避免可以避免ERCP所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胰腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有對(duì)胰腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有所幫助所幫助。2. 2. 爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷 （3）B超超 方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎時(shí)常呈低回聲或無回聲，無聲炎的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎時(shí)常呈低回聲或無回聲，無聲區(qū)逐漸增加提示有假性囊腫形成，積液區(qū)逐漸增加提示有假性囊腫形成，積液3cm者檢出率為者檢出率為96%，由于重癥病人常有腸脹氣，影響超聲診斷，有其局限性。由于重癥病人常有腸脹氣，影

10、響超聲診斷，有其局限性。2. 2. 爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷3.3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治腹腔間隔室綜合征的診斷及治療療 腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加。升高的腹何原因引起的腹腔容量增加都可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加。升高的腹腔內(nèi)壓對(duì)機(jī)體的生理和器官功能都將產(chǎn)生一定影響。腔內(nèi)壓對(duì)機(jī)體的生理和器官功能都將產(chǎn)生一定影響。 由于壁層組織的順應(yīng)性有限，一旦腹腔容量達(dá)到臨界值，內(nèi)容由于壁層組織的順應(yīng)性有限，一旦腹腔容量達(dá)到臨界值，內(nèi)容物較小增量便會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓明顯增高，從而

11、快速引起已受影物較小增量便會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、心血管、肝臟、中樞神經(jīng)等臟器功能失代償。響的腎、肺、心血管、肝臟、中樞神經(jīng)等臟器功能失代償。 當(dāng)腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時(shí)，即稱為當(dāng)腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時(shí)，即稱為腹腔間隔室綜合征（腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。腹腔內(nèi)高壓和。腹腔內(nèi)高壓和ACS常作為獨(dú)立的病因因素可導(dǎo)致生理功能障礙，因而受到臨床的關(guān)常作為獨(dú)立的病因因素可導(dǎo)致生理功能障礙，因而受到臨床的關(guān)注和重視注和重視。3.3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治腹腔間隔室綜合征的診斷及治療療3.3.腹腔間隔

12、室綜合征的診斷及治腹腔間隔室綜合征的診斷及治療療 A A C C S S 分分 類類病病 因因腹腹 膜膜 炎炎腸腸 麻麻 痹痹 腹腹 腔腔 和和 盆盆 腔腔 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷原原 發(fā)發(fā) 性性A A C C S S病病 因因手手 術(shù)術(shù) 后后 強(qiáng)強(qiáng) 行行 關(guān)關(guān) 腹腹醫(yī)醫(yī) 源源 性性 的的 因因 素素繼繼 發(fā)發(fā) 性性A A C C S S診斷診斷腹內(nèi)壓大于腹內(nèi)壓大于25cmH2O少尿和（或）氣道峰壓增高少尿和（或）氣道峰壓增高注：腹部觸診對(duì)估計(jì)腹腔內(nèi)壓無效，注：腹部觸診對(duì)估計(jì)腹腔內(nèi)壓無效， 應(yīng)采用間接應(yīng)采用間接 腹內(nèi)壓測(cè)定法。腹內(nèi)壓測(cè)定法。3.3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治腹腔間隔室綜合征的診斷及治療療治

13、療減壓治療穿刺引流手術(shù)減壓血液超濾促腸蠕動(dòng)4.4.隨時(shí)注意有無出現(xiàn)隨時(shí)注意有無出現(xiàn)MODSMODS SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）時(shí)有腹腔外各）時(shí)有腹腔外各臟器受累及的臟器受累及的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1）心臟：心臟：表現(xiàn)為休克，收縮壓表現(xiàn)為休克，收縮壓90mmHg，心動(dòng)過速，心動(dòng)過速，HR130次次/分，心律失常，心電圖異常改變；分，心律失常，心電圖異常改變； 2）肺：肺：呼吸困難，氧分壓（呼吸困難，氧分壓（PO2）7.98kPa（60mmHg）；）；3）腎臟：腎臟：尿量尿量50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；，血尿素氮、肌酐增高；4）代謝：代謝：血鈣血鈣2m

14、mol/L、pH值值 、白蛋白減少，堿缺乏、白蛋白減少，堿缺乏4mmol/L；5）血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：血細(xì)胞比容（血細(xì)胞比容（HCT）下降）下降0.10（10%），發(fā)生），發(fā)生DIC；6）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性增高，意識(shí)障礙。應(yīng)激性增高，意識(shí)障礙。4.4.隨時(shí)注意有無出現(xiàn)隨時(shí)注意有無出現(xiàn)MODSMODS5.5.是否需要區(qū)分是否需要區(qū)分SAPSAP與與FAP?FAP?FAP Fulminant Acute Pancreatitis FAP特點(diǎn)特點(diǎn):來勢(shì)兇猛、腹脹明顯、腹痛劇烈、早期出現(xiàn)腎衰、呼衰或嚴(yán)重休克，積極的內(nèi)科治療無法控制來勢(shì)兇猛、腹脹明顯、腹痛劇烈、早期出現(xiàn)腎衰、呼衰或嚴(yán)重休克，積極

15、的內(nèi)科治療無法控制或改善。或改善。 目前尚有不同觀點(diǎn)。目前尚有不同觀點(diǎn)。6.6.個(gè)體化治療原則個(gè)體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染急性壞死型胰腺炎壞死未感染暫不行手術(shù)暫不行手術(shù) 行 非 手行 非 手術(shù)治療。術(shù)治療。急性壞死型胰腺炎壞死且感染急性壞死型胰腺炎壞死且感染手術(shù)治療。手術(shù)治療。實(shí)踐中實(shí)踐中 “個(gè)體化治療原則個(gè)體化治療原則”已擴(kuò)展為綜合診療體已擴(kuò)展為綜合診療體系。系。7.SAP合并合并MODS的治療原則的治療原則SAP合并合并MODS的治療原則防治方法的治療原則防治方法：（1）去除應(yīng)激原因）去除應(yīng)激原因（2）監(jiān)測(cè)氧代謝動(dòng)力學(xué)）監(jiān)測(cè)氧代謝動(dòng)力學(xué)（3）有效營(yíng)養(yǎng)支持）有效營(yíng)養(yǎng)支持8.8.抗

16、感染治療注意要點(diǎn)抗感染治療注意要點(diǎn)1）預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素治療 根據(jù)根據(jù)Ranson標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)及CT檢查明確為重癥病人即可預(yù)防性給予抗生素檢查明確為重癥病人即可預(yù)防性給予抗生素治療?？股氐倪x擇上，三代頭孢、喹諾酮治療?？股氐倪x擇上，三代頭孢、喹諾酮類、伊米配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺類、伊米配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺組織和胰液中達(dá)到殺菌濃度，上述治療原則組織和胰液中達(dá)到殺菌濃度，上述治療原則得到眾多研究者的推薦。得到眾多研究者的推薦。 德國(guó)德國(guó)Ulm大學(xué)大學(xué)Isenmann等在隨機(jī)雙盲多中心臨床研究等在隨機(jī)雙盲多中心臨床研究200位位SAP患者時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)患者時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防性給予抗生

17、素并不能減少胰腺感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)。防性給予抗生素并不能減少胰腺感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)。 Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004. 2）抗真菌治療抗真菌治療 凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：（1）意識(shí)改變）意識(shí)改變（2）不明原因的出血）不明原因的出血（3）廣譜抗生素治療無效的高熱）廣譜抗生素治療無效的高熱 診斷一經(jīng)明確診斷一經(jīng)明確及時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。首選氟應(yīng)用抗真菌藥物。首選氟康唑，如無效，再改用兩性霉素康唑，如無效，再改用兩性霉素B。對(duì)疑診為。對(duì)疑診為真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的高危病例，采真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的高危病例，采用預(yù)

18、防性抗真菌治療。用預(yù)防性抗真菌治療。8.8.抗感染治療注意要點(diǎn)抗感染治療注意要點(diǎn)9.9.抑制胰腺分泌藥物對(duì)抑制胰腺分泌藥物對(duì)SAPSAP的療效的療效 生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽是很強(qiáng)的胰腺分生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽是很強(qiáng)的胰腺分泌抑制劑。它們能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并通過泌抑制劑。它們能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并通過自分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑在免疫反應(yīng)中起調(diào)自分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑在免疫反應(yīng)中起調(diào)節(jié)（主要是抑制）作用。生長(zhǎng)抑素還能通過節(jié)（主要是抑制）作用。生長(zhǎng)抑素還能通過外周單核細(xì)胞阻斷外周單核細(xì)胞阻斷TNF和和-IFN的釋放。對(duì)的釋放。對(duì)于于SAP尤其是合并尤其是合并ARDS、感染性休克等似、感染性休克等似乎應(yīng)有

19、效。乎應(yīng)有效。 但目前尚無足夠的證據(jù)支持奧曲肽或生長(zhǎng)抑但目前尚無足夠的證據(jù)支持奧曲肽或生長(zhǎng)抑素可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發(fā)癥素可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。發(fā)生率。10.10.外科手術(shù)指征外科手術(shù)指征在以下情況需考慮盡早手術(shù)：在以下情況需考慮盡早手術(shù)：1）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者應(yīng)急診手術(shù)，無梗阻者先行非手術(shù)治療。如出應(yīng)急診手術(shù)，無梗阻者先行非手術(shù)治療。如出現(xiàn)壞死感染則需轉(zhuǎn)手術(shù)治療，否則待胰腺炎痊現(xiàn)壞死感染則需轉(zhuǎn)手術(shù)治療，否則待胰腺炎痊愈后再做膽囊切除術(shù)，以去除復(fù)發(fā)原因。愈后再做膽囊切除術(shù)，以去除復(fù)發(fā)原因。2）急性反應(yīng)期

20、腹內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)大量滲出，迅）急性反應(yīng)期腹內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)大量滲出，迅速出現(xiàn)臟器功能障礙的病例應(yīng)采取手術(shù)治療。速出現(xiàn)臟器功能障礙的病例應(yīng)采取手術(shù)治療。3）壞死灶已伴感染者）壞死灶已伴感染者4）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流術(shù)。術(shù)。11.11.胰性腦病與韋尼克腦病胰性腦病與韋尼克腦病1）胰性腦病胰性腦病 （PE） AP尤其是尤其是SAP患者伴有中樞患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程早期出現(xiàn)，屬神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程早期出現(xiàn)，屬M(fèi)ODS一部分。一部分。 2）韋尼克（）韋尼克（Wernicke）腦病）腦病 病程后期或在恢復(fù)病程后期或在恢復(fù)期發(fā)生腦病表現(xiàn)，與禁食、

21、輸液未補(bǔ)充期發(fā)生腦病表現(xiàn)，與禁食、輸液未補(bǔ)充Vit B1有有關(guān)關(guān)3）胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙：傳統(tǒng)概念，胰性腦）胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙：傳統(tǒng)概念，胰性腦病的產(chǎn)生是胰酶對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的破壞。根病的產(chǎn)生是胰酶對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的破壞。根據(jù)臨床觀察，急性胰腺炎并發(fā)的低鈉、低磷、堿據(jù)臨床觀察，急性胰腺炎并發(fā)的低鈉、低磷、堿中毒、間質(zhì)性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感中毒、間質(zhì)性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感染和酶性腦病等均可表現(xiàn)為腦功能障礙。染和酶性腦病等均可表現(xiàn)為腦功能障礙。4）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤認(rèn)為胰性腦病或韋尼克腦??？認(rèn)為胰性腦病或

22、韋尼克腦??？12.12.亟待解決的問題亟待解決的問題1）尋求早期診斷尋求早期診斷SAP及預(yù)測(cè)及預(yù)測(cè)SAP預(yù)后的好方預(yù)后的好方法法2）及早發(fā)現(xiàn)并控制及早發(fā)現(xiàn)并控制SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是是 胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙。胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙。3）血小板活化因子拮抗劑血小板活化因子拮抗劑Lexipafant及其他及其他炎炎 癥介質(zhì)拮抗劑在癥介質(zhì)拮抗劑在SAP的應(yīng)用前景。的應(yīng)用前景。4）發(fā)展經(jīng)皮治療（放射介入）及內(nèi)鏡治療引發(fā)展經(jīng)皮治療（放射介入）及內(nèi)鏡治療引流流 無菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風(fēng)險(xiǎn)無菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風(fēng)險(xiǎn)較較 大的傳統(tǒng)手術(shù)。大的傳統(tǒng)手術(shù)。Lexipafa

23、nt（昔帕泛）（昔帕泛） 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明昔帕泛與循環(huán)中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明昔帕泛與循環(huán)中PAF結(jié)合使結(jié)合使其作用減弱，同時(shí)與內(nèi)皮細(xì)胞表面的其作用減弱，同時(shí)與內(nèi)皮細(xì)胞表面的PAF受體受體結(jié)合抑制中性粒細(xì)胞聚集，使巨噬細(xì)胞激活減結(jié)合抑制中性粒細(xì)胞聚集，使巨噬細(xì)胞激活減弱保持內(nèi)皮屏障的完整從而改善胰腺血管內(nèi)皮弱保持內(nèi)皮屏障的完整從而改善胰腺血管內(nèi)皮屏障功能不全、腸道內(nèi)皮屏障功能不全、并減屏障功能不全、腸道內(nèi)皮屏障功能不全、并減少細(xì)菌移位少細(xì)菌移位 Rivera等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠SAP生存率，提示其治療生存率，提示其治療SAP療效療效 有限有限 臨床實(shí)驗(yàn)研究

24、認(rèn)為昔帕泛拮抗臨床實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為昔帕泛拮抗PAF的作用不能的作用不能顯著改變顯著改變SAP患者的器官衰竭過程，其臨床效患者的器官衰竭過程，其臨床效果需進(jìn)一步研究果需進(jìn)一步研究我國(guó)急性胰腺炎診治指南我國(guó)急性胰腺炎診治指南 中華消化雜志中華消化雜志2004,24(3):1902004,24(3):190APAP處理原則處理原則一、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護(hù)一、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護(hù) 糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止并發(fā)癥糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止并發(fā)癥二、補(bǔ)液二、補(bǔ)液三、鎮(zhèn)痛三、鎮(zhèn)痛四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作

25、用，主張生長(zhǎng)抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎中應(yīng)用。在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用。 H H2 2受體拮抗劑和受體拮抗劑和PPIsPPIs可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 早期、足量應(yīng)用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。早期、足量應(yīng)用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。APAP處理原則處理原則五、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用五、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 改善胰腺及其他器官微循環(huán)的藥物改善胰腺及其他器官微循環(huán)的藥物APAP處理原則處理原則六、抗生素的應(yīng)用六、抗生素的應(yīng)用 輕癥非膽源性胰腺炎：輕癥非膽源性胰腺炎：不推

26、薦不推薦 膽源性膽源性MAPMAP、SAPSAP：常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用 致病菌：致病菌：G G- -和厭氧菌等腸道常駐菌和厭氧菌等腸道常駐菌 應(yīng)用原則：應(yīng)用原則：抗菌譜為抗菌譜為G G- -及厭氧菌為主、脂溶性及厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障三大原則。強(qiáng)、有效通過血胰屏障三大原則。APAP處理原則處理原則 一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物 療效不佳改用伊木匹能或根據(jù)藥敏，療程療效不佳改用伊木匹能或根據(jù)藥敏，療程7-7-14d14d，特殊情況延長(zhǎng)。，特殊情況延長(zhǎng)。 注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷 注意真菌感染的診斷：臨床上無法用細(xì)

27、菌感注意真菌感染的診斷：臨床上無法用細(xì)菌感染解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染。染解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)血液及體液真菌經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)血液及體液真菌培養(yǎng)培養(yǎng)APAP處理原則處理原則七、營(yíng)養(yǎng)支持七、營(yíng)養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎：短期禁食輕癥急性胰腺炎：短期禁食 重癥急性胰腺炎：腸外營(yíng)養(yǎng)重癥急性胰腺炎：腸外營(yíng)養(yǎng)710天，病情緩解后則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。天，病情緩解后則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。APAP處理原則處理原則八、預(yù)防和治療腸道衰竭八、預(yù)防和治療腸道衰竭 SAPSAP：密切觀察腹部體征及排便情況，檢測(cè)腸鳴音的變化。及早：密切觀察腹部體征及排便情況，檢測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促

28、腸道動(dòng)力藥物（生大黃、硫酸鎂、乳果糖）；給予促腸道動(dòng)力藥物（生大黃、硫酸鎂、乳果糖）； 微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群；微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群； 谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道粘膜；谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道粘膜； 中藥皮硝外敷；中藥皮硝外敷； 盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。APAP處理原則處理原則九、中醫(yī)中藥九、中醫(yī)中藥 生大黃生大黃 復(fù)方制劑清胰湯復(fù)方制劑清胰湯 大承氣湯加減大承氣湯加減APAP處理原則處理原則十、急性胰腺炎（膽源性十、急性胰腺炎（膽源性ABPABP）的內(nèi)鏡治療）的內(nèi)鏡治療 有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指，如果符合重癥指

29、標(biāo)，和或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)展或最初判斷單純性胰標(biāo)，和或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)展或最初判斷單純性胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)在腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)在ERCP下行鼻膽管引流下行鼻膽管引流或或EST。APAP處理原則處理原則十一、并發(fā)癥的處理十一、并發(fā)癥的處理 ARDS 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 DIC 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫 胰腺膿腫胰腺膿腫 上消化道出血上消化道出血APAP處理原則處理原則十二、手術(shù)治療十二、手術(shù)治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。 重癥病例，在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，若

30、病情仍未重癥病例，在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，若病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。APAP處理原則處理原則意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀藥物治療：藥物治療： 輕癥病例：輕癥病例：65接受特異性藥物治療，超過接受特異性藥物治療，超過60應(yīng)用蛋白酶抑應(yīng)用蛋白酶抑制劑和或抑制胰酶分泌的藥物：制劑和或抑制胰酶分泌的藥物： 加貝酯加貝酯37，奧曲肽，奧曲肽10.3，生長(zhǎng)抑素，生長(zhǎng)抑素9.2，奧曲肽，奧曲肽生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素1.4，奧曲肽生長(zhǎng)抑素加貝酯，奧曲肽生長(zhǎng)抑素加貝酯0.4 75病例應(yīng)用了抗生素病例應(yīng)

31、用了抗生素 58-72病例：一開始就應(yīng)用以上藥物治療，在起病病例：一開始就應(yīng)用以上藥物治療，在起病48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)開始治療達(dá)開始治療達(dá)80。 重癥急性胰腺炎：重癥急性胰腺炎：87.5的患者最初的患者最初24小時(shí)內(nèi)就開始使用加貝小時(shí)內(nèi)就開始使用加貝酯，平均用藥時(shí)間酯，平均用藥時(shí)間9.7天。天。 早期使用抗生素：早期使用抗生素：85.5（68.3開始于最初的開始于最初的24小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）使用平均時(shí)間為使用平均時(shí)間為10.8d。意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀 32.1患者使用了胃腸外營(yíng)養(yǎng)，入院后患者使用了胃腸外營(yíng)養(yǎng)，入院后5天開始，平均持續(xù)天天開始，平均持續(xù)天數(shù)數(shù)17.7天天 胃

32、腸道營(yíng)養(yǎng)僅被用于胃腸道營(yíng)養(yǎng)僅被用于7.5的患者，始于入院的患者，始于入院2周后，平均使用周后，平均使用24.9天。天。意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀6） 血清鈣血清鈣2mmol/L7）白細(xì)胞白細(xì)胞16109/L，血細(xì)胞比容（，血細(xì)胞比容（HCT） 下降下降0.10（10%）8）乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶10mmols-1/L（600U/L）9）尿素氮上升尿素氮上升1.8mmol/L（5mg%）10） 血糖血糖10mmol/L（無糖尿病史者）（無糖尿病史者）11）正鐵血紅蛋白陽性正鐵血紅蛋白陽性1. 1. 需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷4.4.隨時(shí)注意有無出現(xiàn)隨時(shí)注意有無出現(xiàn)MODSMODS SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）時(shí)有腹腔外各）時(shí)有腹腔外各臟器受累及的臟器受累及的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1）心臟：心臟：表現(xiàn)為休克，收縮壓表現(xiàn)為休克，收縮壓90mmHg，心動(dòng)過速，心動(dòng)過