1、急診CI圍手術(shù)期抗栓治療急診急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療圍術(shù)期的抗栓治療n急診急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療圍術(shù)期的抗凝治療q抗凝治療的時(shí)機(jī)及時(shí)間抗凝治療的時(shí)機(jī)及時(shí)間q抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇q抗凝同時(shí)預(yù)防出血抗凝同時(shí)預(yù)防出血n急診急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療圍術(shù)期的抗血小板治療q三聯(lián)抗血小板是急診三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療q時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時(shí)間時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時(shí)間q是否需要更大劑量？是否需要更大劑量？NSTE-ACS治療指南治療指南(ESC)NSTE-ACS患者患者ASA /氯吡格雷氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滯劑阻滯劑高危高危低危低危初步計(jì)劃初

2、步計(jì)劃介入治療介入治療初步計(jì)劃初步計(jì)劃保守治療保守治療計(jì)劃馬上計(jì)劃馬上（120min）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)計(jì)劃早期計(jì)劃早期（72 h）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)早期行非早期行非介入的應(yīng)介入的應(yīng)激試驗(yàn)激試驗(yàn)PCI+阿昔單抗阿昔單抗或或epifibatidePCI+替羅非班替羅非班 或或epifibatidePCI臨時(shí)給予阿臨時(shí)給予阿昔單抗或昔單抗或epifibatide藥物藥物治療治療危險(xiǎn)分層之前危險(xiǎn)分層之前開(kāi)始抗凝治療開(kāi)始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進(jìn)行抗凝治療首先必須進(jìn)行抗凝治療STEMI治療的再灌注策略治療的再灌注策略-ACCSTEMI就診時(shí)間

3、和醫(yī)院條件決定治療策略就診時(shí)間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時(shí)以上小時(shí)以上90分鐘內(nèi)不能分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？ 隨后隨后PCI12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)立刻溶栓，隨后立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時(shí)以上小時(shí)以上90分鐘內(nèi)能實(shí)施分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI直接PCI2/3拮抗劑拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI急診急診PCI抗凝時(shí)機(jī)抗凝時(shí)機(jī) 越早越好越早越好w2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南保守治療：保守治療：w 初始抗凝治療（初始抗凝治療（Class I,LOE:A): 依諾肝素或依諾肝素或U

4、FH （Class I,LOE:A) 或磺達(dá)肝癸鈉（或磺達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:B) 依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更好依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：有創(chuàng)性治療：w初始抗凝治療（初始抗凝治療（Class I,LOE:A) ：依諾肝素或依諾肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:B)w2007 ACC/AHA STEMI 指南指南溶栓后溶栓后28d內(nèi)給予輔助抗凝治療內(nèi)給予輔助抗凝治療(Class I,LOE:C)w UFH （Class I,LOE:C)w 依諾肝素（依諾肝素（Class I,LOE:A)w 磺達(dá)肝癸鈉（磺

5、達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:B)接受接受PCI的患者：的患者：w UFH或比伐盧定或比伐盧定（Class I,LOE:C)w 依諾肝素（依諾肝素（Class I,LOE:B)w 磺達(dá)肝癸鈉（磺達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NSTEMI和和STEMI抗凝推薦抗凝推薦ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329ACCP8: NSTE-ACSw早期介入策略早期介入策略肝素優(yōu)于肝素優(yōu)于LMWH及及磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉中中-高危患者高?；颊?h內(nèi)介入：比伐

6、盧定優(yōu)于肝素內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診急診PCI抗凝藥物選擇抗凝藥物選擇 比伐盧定比伐盧定肝素肝素LMWH磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉肝素的規(guī)范用法肝素的規(guī)范用法w介入患者介入患者首劑：首劑：30005000U后續(xù)：每后續(xù)：每h追加追加1000U維持維持ACT 225s或或300s術(shù)后：無(wú)并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜術(shù)后：無(wú)并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜48hLMWH的規(guī)范使用的規(guī)范使用w使用簡(jiǎn)單：不同品種均有標(biāo)準(zhǔn)用法使用簡(jiǎn)單：不同品種均有標(biāo)準(zhǔn)用法介入術(shù)中應(yīng)用介入術(shù)中應(yīng)用術(shù)前末次給藥術(shù)前末次給藥12h，常規(guī)劑量，常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉(安卓安卓)的規(guī)范應(yīng)用的規(guī)范應(yīng)用w介入術(shù)中抗凝：不宜單獨(dú)使

7、用，必須聯(lián)合介入術(shù)中抗凝：不宜單獨(dú)使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉劑量為：因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉劑量為：聯(lián)用聯(lián)用2b/3a者：者：未聯(lián)合未聯(lián)合2b/3a者：者：5mg比伐盧定的規(guī)范應(yīng)用比伐盧定的規(guī)范應(yīng)用w靜脈注射作為負(fù)荷劑量，然后立即靜脈滴注靜脈注射作為負(fù)荷劑量，然后立即靜脈滴注維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過(guò)持不超過(guò)4小時(shí)。小時(shí)。急診急診PCI抗凝多久？抗凝多久？ACC/AHA 臨床指南推薦策略：臨床指南推薦策略：抗凝治療要注意預(yù)防出血抗凝治療要注意預(yù)防出血n出血史出血史n老年人老年人n腎功能腎功能n女性女性n交叉使用抗凝劑交叉使

8、用抗凝劑n低體重低體重普通肝素清除途徑：普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過(guò)腎臟清除主要通過(guò)腎臟清除腎功能不全時(shí)，腎功能不全時(shí)，GFR 導(dǎo)致導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)蓄積效應(yīng)”引發(fā)引發(fā)LMWH的安全性問(wèn)題的安全性問(wèn)題Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005出血增加出血增加腎臟受損腎臟受損LMWH蓄積蓄積腎功能與抗凝監(jiān)測(cè)n個(gè)體化地平衡抗凝與出血eGFR: 90 正常 60-90適當(dāng)減量 30-60減量+監(jiān)測(cè) 30 減量減量+嚴(yán)密監(jiān)測(cè)急診急

9、診PCI圍術(shù)期的抗凝治療圍術(shù)期的抗凝治療n首選肝素抗凝和比伐盧定，次選首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWHn術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT：225300sn非血栓高危者術(shù)后停用非血栓高危者術(shù)后停用n預(yù)防出血同等重要預(yù)防出血同等重要急診急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療圍術(shù)期的抗栓治療n急診急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療圍術(shù)期的抗凝治療q抗凝治療的時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間抗凝治療的時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間q抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇q抗凝同時(shí)預(yù)防出血抗凝同時(shí)預(yù)防出血n急診急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療圍術(shù)期的抗血小板治療q三聯(lián)抗血小板是急診三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療q時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時(shí)間時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時(shí)間q是

10、否需要更大劑量？是否需要更大劑量？三聯(lián)抗血小板治療是急診三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)NSTE-ACS患者患者ASA /氯吡格雷氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滯劑阻滯劑高危高危低危低危初步計(jì)劃初步計(jì)劃介入治療介入治療初步計(jì)劃初步計(jì)劃保守治療保守治療計(jì)劃馬上計(jì)劃馬上（120min）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)計(jì)劃早期計(jì)劃早期（72 h）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)早期行非早期行非介入的應(yīng)介入的應(yīng)激試驗(yàn)激試驗(yàn)PCI+阿昔單抗阿昔單抗或或epifibatidePCI+替羅非班替羅非班 或或epifibatidePCI臨時(shí)給予阿臨時(shí)給予阿昔單抗或昔單抗或epifibatide藥

11、物藥物治療治療接受介入治療的接受介入治療的NSTE-ACS患者均需三聯(lián)抗血小板治療患者均需三聯(lián)抗血小板治療STEMI治療的再灌注策略治療的再灌注策略-ACC2007STEMI就診時(shí)間和醫(yī)院條件決定治療策略就診時(shí)間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時(shí)以上小時(shí)以上90分鐘內(nèi)不能分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？ 隨后隨后PCI12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)立刻溶栓，隨后立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時(shí)以上小時(shí)以上90分鐘內(nèi)能實(shí)施分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI直接PCI2/3拮抗劑拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI接受介入治療的接受介入治療的STEMI患者患者均需三聯(lián)抗血小板治療均需三聯(lián)抗血小板治療2/3拮抗劑拮抗劑PCI前前3-24小時(shí)波立維小時(shí)波立維 300mg負(fù)荷劑量給予越早，受益越大負(fù)荷劑量給予越早，受益越大UTVR: 緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p 1098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無(wú)波立維負(fù)荷劑量無(wú)波