1、關(guān)于對(duì)XXX項(xiàng)目進(jìn)行工程質(zhì)量監(jiān)督的申請(qǐng)XX質(zhì)量監(jiān)督站：XXX工程項(xiàng)目即將開工，前期工作已經(jīng)準(zhǔn)備充分，按照建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定等規(guī)定，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料（見附件），申請(qǐng)對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行工程質(zhì)量監(jiān)督。附件：1.建設(shè)程序批復(fù)文件(工可批復(fù)文件、初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件、施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件)2.項(xiàng)目基本情況一覽表（附表1）3.項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物工程一覽表（附表2）4.項(xiàng)目施工合同段一覽表（附表3）5.項(xiàng)目監(jiān)理合同段一覽表（附表4）6.建設(shè)項(xiàng)目業(yè)主組織機(jī)構(gòu)及聯(lián)系表（附表5）7.參建單位合同及資質(zhì)證書、人員資格證書等8.質(zhì)量責(zé)任登記表（附表6）9.施工圖 申請(qǐng)單位（公章） 20 年 月 日附

2、表1 項(xiàng)目基本情況一覽表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位審批單位批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間項(xiàng)目立項(xiàng)工可批復(fù)初步設(shè)計(jì)審查施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)建設(shè)里程（km）設(shè)計(jì)時(shí)速 （km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（萬元）建安費(fèi)（萬元）合同價(jià)（萬元）批準(zhǔn)工期（月）合同工期（月）（擬）開工時(shí)間 擬交工時(shí)間橋梁工程隧道工程（瓦斯隧道請(qǐng)備注）特大橋（座）累計(jì)長度（m）特長隧道（座）累計(jì)長度（m）大橋（座）累計(jì)長度（m）長隧道（座）累計(jì)長度（m）中橋（座）累計(jì)長度（m）中隧道（座）累計(jì)長度（m）短隧道（座）累計(jì)長度（m）合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段（個(gè)）施工單位（家）監(jiān)理合同段（個(gè)）監(jiān)理單位（家）聯(lián)系人： 聯(lián)系

3、電話： 填報(bào)日期：附表2 項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物工程一覽表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號(hào)長度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)注：此表填寫項(xiàng)目的特大橋、大橋、中橋和隧道的工程信息聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期：附表3 項(xiàng)目施工合同段一覽表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段起止樁號(hào)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理工地試驗(yàn)室母體名稱試驗(yàn)室主任合同金額（萬元）標(biāo)底（萬元）變更金額（萬元）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期：5附表4 項(xiàng)目監(jiān)理合同段一覽表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段監(jiān)理單位總監(jiān)及駐地高監(jiān)（或監(jiān)理組長）監(jiān)理試驗(yàn)室母體名稱試驗(yàn)室主任上崗監(jiān)理人數(shù)持部證人數(shù)持省證人數(shù)所管轄施工合同段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期：25附表5 項(xiàng)目

4、業(yè)主組織機(jī)構(gòu)及聯(lián)系表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)姓名職務(wù)所屬部門所管轄施工合同段職稱聯(lián)系方式備注聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期:附表6工程質(zhì)量責(zé)任登記表中華人民共和國交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量責(zé)任登記表填寫說明1、本意見所附工程質(zhì)量責(zé)任登記表格由項(xiàng)目法人、代理建設(shè)管理單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、試驗(yàn)檢測單位和專業(yè)分包單位分別填寫，填表單位要蓋公章，各責(zé)任人要簽字。2、本工程質(zhì)量責(zé)任登記表為參考格式，具體表格和內(nèi)容由項(xiàng)目法人負(fù)責(zé)提供。項(xiàng)目法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，結(jié)合工程建設(shè)實(shí)際情況，詳細(xì)劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任人的具體職責(zé)。其中，施工單位的質(zhì)量責(zé)任應(yīng)分解到分項(xiàng)工程。工程質(zhì)量責(zé)

5、任登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容應(yīng)能夠覆蓋整個(gè)工程建設(shè)，不得缺漏。項(xiàng)目法人對(duì)質(zhì)量責(zé)任登記表的完整性負(fù)責(zé)。3、項(xiàng)目法人在成立后填寫工程質(zhì)量責(zé)任登記表。其他從業(yè)單位在簽訂工程合同前，根據(jù)項(xiàng)目法人提供的工程質(zhì)量責(zé)任登記表，結(jié)合所承擔(dān)的工程合同內(nèi)容填寫。對(duì)于工期比較長的項(xiàng)目，從業(yè)單位個(gè)別作業(yè)內(nèi)容難以確定責(zé)任人的，該作業(yè)責(zé)任人可在實(shí)施前填報(bào)。公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表項(xiàng)目名稱： 簽章：項(xiàng)目基本情況批準(zhǔn)概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時(shí)間工期與起訖時(shí)間質(zhì)量目標(biāo)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字項(xiàng)目法人名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人代理建設(shè)管理單位（如果有）名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱合同段號(hào)

6、法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人試驗(yàn)檢測單位名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由項(xiàng)目法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加，可另附頁。公路建設(shè)項(xiàng)目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)總負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目工程師姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見簽章：

7、年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由項(xiàng)目法人填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)項(xiàng)目工程師姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表適用于代建項(xiàng)目，由項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段

8、號(hào)： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)地質(zhì)勘察負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)測量負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由勘察單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包，勘察單位應(yīng)填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。公路建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目

9、名稱： 合同段號(hào)： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)專業(yè)設(shè)計(jì)組負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)設(shè)計(jì)人員姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)復(fù)核人員姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)審核人員姓名身份證號(hào)職稱證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由設(shè)計(jì)單位填報(bào)，內(nèi)

10、容可增加。如有分包，設(shè)計(jì)單位應(yīng)填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。公路建設(shè)項(xiàng)目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目副經(jīng)理姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)各專業(yè)工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)分包責(zé)任人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)工序負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編

11、號(hào)班組長姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)監(jiān)理單位初審意見簽字： 蓋章： 年 月 日項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由施工單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務(wù)分包），施工單位應(yīng)填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。公路建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)總監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)總監(jiān)代表姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書

12、編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)副駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)監(jiān)理組長姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)專業(yè)監(jiān)理工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)監(jiān)理員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由總監(jiān)理單位和駐地監(jiān)理按照各自職責(zé)分別填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目試驗(yàn)檢測單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職

13、稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)試驗(yàn)檢測工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)試驗(yàn)員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由試驗(yàn)檢測單位負(fù)責(zé)填報(bào)，內(nèi)容可增加。公路建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)分包單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱： 合同段號(hào)： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編

14、號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)各專業(yè)工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書編號(hào)總包單位確認(rèn)意見簽字： 蓋章： 年 月 日監(jiān)理單位初審意見簽字： 蓋章： 年 月 日項(xiàng)目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報(bào)人： 年 月 日注：本表由各專業(yè)分包單位分別填報(bào)。填表人為施工分包單位時(shí)需監(jiān)理單位初審。內(nèi)容可增加。質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)資料審查意見表項(xiàng)目名稱：綿西高速公路報(bào)送單位：四川綿南高速公路開發(fā)有限公司 報(bào)送日期：2015 年11 月12 日序號(hào)項(xiàng)目份數(shù)審查意見1質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書工程概況一覽表12項(xiàng)目業(yè)主組織機(jī)構(gòu)情況表缺3監(jiān)理單位人員情況表缺4施工單位人員情況表缺5基本建設(shè)程序?qū)徟募た膳鷱?fù)文件缺6初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件17施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件18施工圖齊全9監(jiān)理單位有關(guān)文件監(jiān)理合同缺10監(jiān)理單位資質(zhì)證書缺11監(jiān)理人員資格證書缺12施工單