1、肺挫傷并發(fā)急性肺損傷早期綜合防治患者的預(yù)后              關(guān)鍵詞： 肺挫傷     【摘要】 目的 分析和總結(jié)早期綜合防治對(duì)嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)急性肺損傷患者的預(yù)后影響。方法 回顧性分析54例嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)急性肺損傷患者臨床資料，所選患者根據(jù)傷后48h內(nèi)確診本病與否分2組，早期防治組(治療組)：26例，對(duì)照組：28例。2組除處置原發(fā)傷，及早機(jī)械通氣，給氧，抗感染及止血常規(guī)處理外，確診本病后及時(shí)采用綜合防治方案(甲基強(qiáng)的松龍2505

2、00mg、白蛋白10g、速尿20mg，烏司他丁20萬(wàn)U NS 20ml，1日2次靜注。沐舒坦30mg，一日3次靜注，及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、合理容量支持)，調(diào)查分析2組的預(yù)后。結(jié)果 2組年齡(42.9±13.89/39.92±19.37)歲、入院時(shí)PaO2(68.4±15.76/67.63±15.01mmHg)、PaCO2(31.97±5.54/28.26±5.29mmHg)、APACHE評(píng)分(18.38±3.2/19.5±16.76)比較差異均無(wú)顯著性(P均0.05)。治療組綜合防治方案治療24h后PaO2增高(91.88

3、±14.79mmHg)顯著高于對(duì)照組(73.99±14.67mmHg)(P0.001)。治療最終結(jié)果，治療組ARDS、MODS、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率(15.2%/7.69%/7.69%/3.85%)顯著低于對(duì)照組(64.3%/35.71%/30.77%/30.77%)(P0.05/P0.025/P0.05/P0.05)。呼吸機(jī)使用天數(shù)(7.38±2.69/20.33±16.15)和住院日短于對(duì)照組(18.92±10.83/44.45±29.30)(均P0.001)。結(jié)論 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期綜合防治能有效改善嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)急

4、性肺損傷的發(fā)生和發(fā)展，也是改善提 （，。）患者預(yù)后的重要因素。    【關(guān)鍵詞】 肺挫傷 急性肺損傷 早期綜合防治 預(yù)后    Prognostic analysis of patients of pulmonary contusion with acute lung injury using early general prevention and management    【Abstract】 Objective To analyze and summarize the

5、 prognosis of patients of severe pulmonary contusion with acute lung injury(ALI)using early general prevention and management.Methods The clinical data of 54 cases were retrospectively analyzed.The patients were pided into two groups according to the diagnostic time:26 cases diagnosed in 48 hours we

6、re pided into the treatment group and 28 cases diagnosed after 48 hours were pided into the control group.Routine treatment was adopted in two groups，including management of the primary wound，mechanical ventilation in time，oxygen therapy，anti-infectious and hemostasia.And as soon as this disease was

7、 diagnosed，the general prevention and management were adopted，including methylprednisolone 250500mg，serum albumin 10g，furosemide 20mg，ulinastatin 200 000u，bid iv，mucosolvan 30mg，tid iv，intestinal nutrition in time and liquid sustain reasonably.Results Before treatment，there was no significant differ

8、ence(P0.05) between two groups about the ages(42.9±13.89 vs 39.9±19.37y)，PaO2 (68.4±15.76vs 67.63±15.01mmHg)，PaCO2(31.97±5.54 vs 28.26±5.29mmHg) and the score of APACHE (18.38±3.2 vs 19.5±16.76).When the general prevention and management project was adopted fo

9、r 24 hours，the increase of PaO2(91.88±14.79mmHg) in the treatment group was higher than that of the control group(73.99±14.67mmHg)(P0.001 .The results showed that the incidence of ARDS，MODS，ventilation associated pneumonia and the mortality were significantly lower(P0.005，P0.025，P0.005，P0.

10、05，respectively) than the control group(15.2% vs 64.3%，7.69% vs 35.71%，7.69% vs 30.77%，3.85% vs 30.77%，respectively).The number of days of mechanical ventilation and the hospitalized was shorter(P0.001) than the control group(7.38±2.69 vs 20.33±16.15 and 18.92±10.83 vs 44.45±29.3

11、0d).Conclusion Using early detection，diagnosis and general prevention and management，it can effectively control the occurrence and development of pulmonary contusion with acute lung injury，and it is one important factor to improve the pat (此 資 料 轉(zhuǎn) 貼 于 ) ients prognosis.【Key words】 pulmonary contusio

12、n acute lung injury(ALI) early general prevention and management prognosis    嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)急性肺損傷(ALI)易惡化為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，后者預(yù)后差，病死率高1。近年來(lái)上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科ICU在原救治基礎(chǔ)上早期采用綜合防治方案，降低肺挫傷并發(fā)ALI、ARDS的發(fā)生和發(fā)展，改善患者預(yù)后，取得較滿意臨床療效。本文分析54例嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ALI患者臨床資料，探討早期綜合防治對(duì)本病患者預(yù)后的影響。1 資料與方法1.1 臨床資料 本資料來(lái)源于2000年1月2003年12月收

13、入第二軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科ICU患者。    54例肺挫傷并發(fā)ALI患者，男36例，女18例，年齡41.29±16.76歲?；颊呔行夭库g傷史，伴有咳嗽、部分痰血，肺部呼吸音異常，胸片和(或)胸部CT片顯示肺內(nèi)局灶性云霧狀陰影，并排除肺部感染灶或肺梗塞灶。無(wú)既往心肺疾患史者。外傷原因：車禍傷38例，墜傷8例，撞傷8例。受傷情況：胸部傷14例，胸腹聯(lián)合傷16例，頭胸聯(lián)合傷16例，胸部四肢聯(lián)合傷8例。其中心包挫傷積血4例，創(chuàng)傷性休克8例，失血性休克10例，血?dú)庑?4例，連枷胸28例。    下列對(duì)象排除

14、在本調(diào)查分析之外：(1)年齡16歲或60歲。(2)妊娠或哺乳期婦女。(3)住院天數(shù)不足3天或治療期間自動(dòng)出院或放棄治療者。    1.2 分析方法 進(jìn)行回顧性調(diào)查，所入選的嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ALI患者，診斷ALI和ARDST符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)2000年制定標(biāo)準(zhǔn)2，多器官功能障礙綜合征(MODS)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)3制定的標(biāo)準(zhǔn)。APACHE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)4。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)5。    所選患者根據(jù)傷后48h內(nèi)及早確診本病與否分2組，早期防治組(治療組)：26例，男14例，女12例，年齡42.9

15、7;13.89歲。對(duì)照組：28例，男16例，女12例，年齡39.92±19.37歲。2組除處置原發(fā)傷，及早機(jī)械通氣，給氧，抗感染及止血常規(guī)處理外，確診本病后及早采用綜合防治方案(甲基強(qiáng)的松龍250500mg、白蛋白10g、速尿20mg，烏司他丁20萬(wàn)U NS 20ml，1日2次靜注。沐舒坦30mg，1日3次靜注，及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、合理容量支持，除激素3天后酌情減量外，療程714天)。    根據(jù)原始資料記錄二組患者年齡、既往健康狀況、入ICU 24h內(nèi)各項(xiàng)急性生理變量指標(biāo)，包括生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)，血常規(guī)、血生化指標(biāo)(尿素、肌酐、血糖

16、、血清膽紅素                              、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、電解質(zhì))、心肌酶譜、血?dú)夥治?、心電圖、格拉斯哥(Glasgow，GCS)昏迷評(píng)分，吸入氧濃度，根據(jù)PaO2/FiO2計(jì)算氧合指數(shù)，取所有指標(biāo)在第1天內(nèi)最差值，判斷入院第1天的APACHE評(píng)分分值，作為2組入院時(shí)的APACHE評(píng)分。記錄

17、所有患者確診本病并開始采用綜合防治方案時(shí)間，作為開始治療時(shí)間。分別調(diào)查二組治療過(guò)程，治療期間呼吸情況(呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、吸入氧濃度)、胸片、記錄24h尿量、有無(wú)消化道出血、腹痛腹脹程度、腸鳴音正常與否，GCS昏迷評(píng)分，記錄動(dòng)態(tài)檢測(cè)的血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、DIC指標(biāo)，心肌酶譜，肝、腎功能、血糖、血壓心電監(jiān)測(cè)變異數(shù)據(jù)，評(píng)定患者心、肺、肝、腎、神經(jīng)、血液、胃腸器官功能障礙存在個(gè)數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)、患者撤機(jī)天數(shù)和住院日、死亡人數(shù)，以最終病情轉(zhuǎn) 本文肺挫傷并發(fā)急性肺損傷早期綜合防治患者的預(yù)后(3)- 歸結(jié)果分析評(píng)價(jià)預(yù)后。    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2

18、組治療前后資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間差異顯著性比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)，率比較采用2檢驗(yàn)，以P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2 結(jié)果    2組患者年齡、開始綜合防治方案治療時(shí)間、入院時(shí)APACHE評(píng)分見表1。2組綜合防治方案治療24h前后血?dú)夥治鲎兓姳?。2組治療后發(fā)生ARDS、MODS及預(yù)后病情變化情況見表3。    從表中所示二組患者年齡、入院時(shí)APACHE評(píng)分和綜合防治方案治療前PaO2情況比較差異無(wú)顯著性(均P0.05)。二組綜合防治方案治療24h后早期防治組

19、PaO2增高顯著高于對(duì)照組(P0.001)，治療最終結(jié)果早期防治組ARDS、MODS、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比對(duì)照組顯著降低(P0.005、P0.025、P0.05)，呼吸機(jī)使用天數(shù)和住院日縮短(P0.001)。死亡率降低(P0.05)。二組ARDS總發(fā)生率40.7%，總死亡率16.7%。早期防治組死亡1例，死于心包填塞，對(duì)照組死亡8'' >肺挫傷并發(fā)急性肺損傷早期綜合防治患者的預(yù)后(4) 例，均死于MODS。3 討論    嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ALI易惡化為ARDS、誘發(fā)MODS，后二者是本病常見并發(fā)癥和主要死因。文獻(xiàn)報(bào)道肺挫傷并發(fā)AR

20、DS發(fā)生率為30%左右，肺挫傷范圍在20%以下為中度挫傷，ARDS發(fā)生率低，肺挫傷范圍在20%以上為重度挫傷，ARDS發(fā)生率明顯升高，但肺挫傷的范圍大小與ARDS的發(fā)生不完全成正相關(guān)6。    目前認(rèn)為嚴(yán)重肺挫傷發(fā)生ARDS的機(jī)制是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，刺激肺泡巨噬細(xì)胞，觸發(fā)前炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放過(guò)多細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，誘發(fā)和加重ALI及全身炎癥反應(yīng)綜合征，并導(dǎo)致多臟器功能損害7。ARDS是ALI的晚期階段，也是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)。本資料ARDS總發(fā)生率40.7%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本資料收治患者病情較重有關(guān)，早期防治組AR

21、DS總發(fā)生率15.2%，對(duì)照組發(fā)生率64.3%，2組差異有顯著性(P0.01)。2組患者年齡、入院時(shí)APACHE評(píng)分、治療前PaO2比較差異無(wú)顯著性(P0.05)。早期防治組除用常規(guī)治療外，及早采用綜合防治方案，治療24h后PaO2增高顯著高于對(duì)照組(P0.001)，提示早期采用綜合防治方案治療能迅速改善缺氧，改善嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)急性肺損傷患者的呼吸功能，從而改善嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的一系列臟器功能受損病理過(guò)程。本資料進(jìn)一步提示2組治療最終結(jié)果比較，早期防治組ARDS、MODS、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P0.005、P0.025、P0.05)，應(yīng)用機(jī)械通氣天數(shù)及住院日顯著縮短(P均0.00

22、1)。二組總死亡率16.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道10%25%相仿1，其中早期防治組死亡率3.85%，顯著低于對(duì)照組28.5%(P0.05)，后者主要死因?yàn)镸ODS。    本資料綜合防治方案：糖皮質(zhì)激素是一種非特異性炎癥介質(zhì)拮抗劑，對(duì)多種炎癥介質(zhì)均有明顯抑制作用，能明顯抑制肺泡巨噬細(xì)胞前炎癥因子的釋放，減輕肺組織損傷，同時(shí)穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)，通過(guò)多環(huán)節(jié)對(duì)肺創(chuàng)傷引起的ALI起治療作用8。早期足量使用，可阻止ARDS和MODS的發(fā)生、發(fā)展。沐舒坦是一種祛痰劑，現(xiàn)認(rèn)為本藥能刺激肺泡型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺泡萎縮和肺不張，還具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制肺泡巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，進(jìn)一步防止肺損傷9。烏司他丁系非特異性蛋白酶抑制劑，具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制機(jī)體炎性細(xì)胞因子生成和釋放，抑制過(guò)量超氧化物的生長(zhǎng)和清除產(chǎn)生的超氧化物，清除氧自由基，從而減輕炎性反應(yīng)對(duì)肺的損傷10。肺挫傷后肺毛細(xì)血管通透性增高，產(chǎn)生肺泡和肺間質(zhì)水腫，此反應(yīng)創(chuàng)傷后24h達(dá)高峰，在激素穩(wěn)