1、腦小血管病-影像識別 姜方超概述 腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）指腦的小的穿支動脈和小動脈（直徑40-200um）、毛細(xì)血管及小靜脈，它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位，對腦功能的維持起著重要作用. CSVD泛指上述小血管的各種病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的各種綜合征。由于病理學(xué)資料難以獲得，習(xí)慣上多指小的穿支動脈和小動脈病變所導(dǎo)致的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。 CSVD主要以卒中（深部小梗死、腦微出血）、認(rèn)知和情感障礙和總體功能下降為突出的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上則突出表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腔隙、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴大及腦微出血。 隨著影像學(xué)技

2、術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，大量的CSVD被識別和發(fā)現(xiàn)。雖然，近年來國內(nèi)外對CSVD的病因、發(fā)病機制、臨床和影像學(xué)特點、診斷和治療的研究取得了很大進(jìn)步，但規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然很缺乏，使得日常醫(yī)療實踐中的診斷和治療水平不高，不規(guī)范的診斷和治療比比皆是，因此本文對CSVD的影像學(xué)表現(xiàn)予以介紹，以期提高相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員對CSVD的認(rèn)識和診療水平。腦小血管病病理分型 1.小動脈硬化 高血壓病、糖尿病 2.散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病 3.遺傳性小血管病 CADASIL、CARASIL、 MELAS、Fabry、遺傳性腦網(wǎng)膜小血管病 4.炎癥或免疫介導(dǎo)性小血管病 wegener、多種風(fēng)濕病、肉芽腫 5.靜脈膠原

3、病 小靜脈增厚（膠原）、閉塞 6.其他小血管病 放射后血管病1.小動脈硬化一、皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。˙inswanger disease）病因：高血壓病臨床表現(xiàn)： 1.反復(fù)發(fā)作性卒中（缺血或出血） 2.血管性癡呆（執(zhí)行功能障礙為主） 3.血管性帕金森（下半身帕金森、步態(tài)不穩(wěn)） 4.假性球麻痹（情緒不穩(wěn)、強哭強笑） 5.尿失禁 Features of VP subtypesThe following characteristics were defined by Critchley in 1929. Features common to all subtypes of VP Rigidity M

4、asked face Short-stepped gaitAdditional features associated with more-advanced subtypes of VP Pseudobulbar manifestations Dementia and incontinence Pyramidal signs Cerebellar signsAbbreviation: VP, vascular parkinsonism. 神經(jīng)影像學(xué)特征表現(xiàn)是腦白質(zhì)彌漫性疏松性病變，皮質(zhì)不受累。 CT表現(xiàn)為腦室周圍、半卵圓中心白質(zhì)的低密度。 MRI表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍對稱性彌漫性白質(zhì)高信號。二、糖尿

5、病軸位軸位Flair成像顯示中央?yún)^(qū)白質(zhì)多灶性高信號，而腦室成像顯示中央?yún)^(qū)白質(zhì)多灶性高信號，而腦室周圍白質(zhì)受累相對較少，這是糖尿病相關(guān)小動脈硬化周圍白質(zhì)受累相對較少，這是糖尿病相關(guān)小動脈硬化的典型病變分布的典型病變分布 糖尿?。ㄖ苓吺芾鄹嘁姡?.腦淀粉樣血管病 淀粉樣變（amyloid change）是細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)淀粉樣蛋白質(zhì)和粘多糖復(fù)合物蓄積，因具有淀粉樣染色而得名。 1.淀粉樣變的機制 淀粉樣蛋白成分來自與免疫球蛋白輕鏈、肽類激素、降鈣素前體蛋白和血清淀粉樣A蛋白等。淀粉樣蛋白的新生多肽鏈由核糖體組成，可被排列為鏈和鏈因機體不含消化大分子的-折疊結(jié)構(gòu)的酶，故淀粉樣蛋白及其前體物質(zhì)易蓄積在組織

6、之中。 神經(jīng)系統(tǒng)常見的以淀粉樣變?yōu)橹饕±募膊“X淀粉樣血管病和阿爾茨海默病、朊蛋白病，因此淀粉樣血管病常伴有老年癡呆。2.腦淀粉樣血管病 病理特征是大腦皮質(zhì)、腦膜的小血管和毛細(xì)血管管壁內(nèi)有纖維淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色后在偏振光顯微鏡下呈黃綠色雙折光，也稱剛果紅性血管病?？砂橛形⒀芰鲂纬珊屠w維素樣壞死。 臨床表現(xiàn)： 1.腦出血 以反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性腦葉出血最為常見 2.癡呆 老年癡呆 3.TIA和腦梗死 Flair像顯示非特異性表現(xiàn)：腦容積中度彌漫性減少，伴腦溝增寬、腦室擴大，伴深部及周圍白質(zhì)散在的不規(guī)則高信號病灶。T2成像顯示淀粉樣血管病的特征：皮質(zhì)及近皮質(zhì)的幕上腦實質(zhì)大量微出血病灶，

7、基底節(jié)區(qū)未受累。3.遺傳性小血管病 常染色體顯性遺傳 CADASIL 常顯性網(wǎng)膜血視管病伴白質(zhì)腦?。ˋDRVCL） 膠原蛋白?。–OLAA1卒中綜合癥） 常染色體隱性遺傳 CARASIL 伴鈣化和囊變的腦視網(wǎng)膜微血管壁（CRMCC或LCC） 性連鎖隱性遺傳病 Fabry病 母系遺傳病 線粒體腦病一、CADASIL病理：Notch3基因突變所致的常染色體顯性遺傳性腦動脈病，主要累及腦動脈穿通支及軟腦膜動脈。臨床表現(xiàn)：1.偏頭痛：一般在20歲之后出現(xiàn)先兆性偏頭痛。（國人少見）2.反復(fù)發(fā)作性缺血性卒中或TIA，多于40-50歲發(fā)病 -血管性帕金森（下半身帕金森、步態(tài)不穩(wěn)） -假性球麻痹（情緒不穩(wěn)、強

8、哭強笑） -尿失禁3. 血管性癡呆 多在50-60歲出現(xiàn)，可早至35歲。前顳葉、外囊、額葉上部旁正中區(qū)受累是CADASIL高度特異性表現(xiàn)。二、常染色體顯性遺傳性視網(wǎng)膜血管病伴有白質(zhì)腦?。ˋDRVCL） 視 網(wǎng) 膜 血 管 病 變 伴 有 大 腦 白 質(zhì) 腦病 （retinal vasculopathy with cerebral leukodystrophy， RVCL） ： RVCL是成人發(fā)病的常染色體顯性遺傳性疾病。 發(fā)病年齡3050歲。 它包括腦視網(wǎng)膜血管病 （cerebroretinal vasculopathy， CRV） ， 遺傳性血管視網(wǎng)膜病 （hereditary vascul

9、ar retinopathy， HVR）和遺傳性內(nèi)皮細(xì)胞病伴視網(wǎng)膜病變、 腎病和卒中 （hereditary endotheliopathy with retinopathy， nephropathy， and stroke，HERNS） 3種情況。 腦磁共振成像 （magnetic resonance imaging， MRI） 表現(xiàn)為不規(guī)則深部白質(zhì)增強病灶， 具有水腫占位效應(yīng)， 并逐漸進(jìn)展為多病灶 。 Cerebroretinal vasculopathy (CRV) is an adult-onset autosomal dominant disorder involving the m

10、icrovessels of the brain and retina due to frameshift mutations in the gene TREX1. Patients present with vision loss, seizures, hemiparesis, apraxia, dysarthria, or memory loss. There is progression to blindness, a neurovegetative state, and death within 5 to10 years. MRI reveals a tumor-like lesion

11、 in approximately half of patients, resembling a primary brain malignancy, while in the other half there are multiple small white matter lesions which may be misdiagnosed as demyelinating disease. The purpose of this report is to heighten awareness of this disease and to note near resolution of the

12、tumor-like lesion.Sequential axial MRI showing an ovoid T2-hyperintense (A) and gadolinium-enhancing (B) lesion (2.1 1 cm), abutting the frontal horn ofthe right lateral ventricle,brighton both diffusion weighte dimaging(DWI) and apparent diffusion coefficient (ADC) map.At 6 months, a larger, more a

13、ggressive-appearing lesion (2 ? 2 ? 3 cm) with surrounding edema occupied the right frontal lobe. There was a central zone of presumed necrosis and gadolinium enhancement of the lesion rim (C, D).Diffusion imaging showed more heterogeneous signal, without the characteristic bright DWI and dark ADC s

14、ignal of acute infarction. At 12 months, the lesion approximated its size on initial imaging (1.4 1.2 0.9 cm) with a persistent rim pattern of enhancement (E, F). At 18 months, the lesion further decreased in size (1.1 0.90.3 cm) with near resolution of the surrounding edema. Fluorescein angiography

15、 and indocyanine green with corresponding color photographs of the retina show views of the macula of the right eye (GI). Periarteriolar narrowing and sheathing, focal leakage, telangiectasias, and cotton wool spots are present.三、伴鈣化和囊變的腦視網(wǎng)膜微血管?。–RMCC或LCC）伴鈣化與囊變的腦白質(zhì)?。╨eukoencephalopa-thy,brain calci

16、fications,and cysts，LCC，又稱為 Labrune 綜合征）于 1996 年由 Labrune 等人首次報道。典型影像學(xué)表現(xiàn)為三聯(lián)征，包括大腦深部核團和白質(zhì)的鈣化、廣泛的腦白質(zhì)變性和多發(fā)腦內(nèi)囊腫。Labrune 綜合征的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)均進(jìn)展緩慢，常見的臨床癥狀有抽搐、錐體束征、錐體外系癥狀及小腦癥狀；影像學(xué)特征有腦白質(zhì)病變、鈣化和囊腫。典型的 MRI 表現(xiàn)有廣泛的白質(zhì)信號異常，但 U 形纖維相對保留（圖中黃色箭頭所示）；多發(fā)的基底節(jié)和白質(zhì)鈣化（圖 A、B、C 中綠色箭頭所示）；薄壁組織的囊腫形成。在 FLAIR 像上，該囊腫信號高于腦脊液（紅色箭頭所示），囊腫隨時間可逐漸

17、增大。臨床表現(xiàn)：CRMCC：一種伴有先天性視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張癥病理改變產(chǎn)生了異常的血管滲透性，視網(wǎng)膜脫離和失明，早產(chǎn)，貧血，胃腸道出血，骨折和骨生長不良。LCC:癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能下降、以及基底節(jié)、小腦和錐體束征. 該綜合癥影像嬰兒和青少年表現(xiàn)較典型，而在成年人表現(xiàn)輕微。最近的研究認(rèn)為兩種疾病是同一譜系疾病。宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩和早產(chǎn)可能會出現(xiàn)在兩種疾病中；然而，視網(wǎng)膜微血管病變、胃腸道出血和骨骼異常不見于LCC 。保守性端粒 1（保護(hù)組分CTC1）基因突變復(fù)合雜合突變在CRMCC中已被證實，但該基因突變并未見于晚發(fā)性LCC LCC表現(xiàn)為彌散的、進(jìn)展性基底節(jié)和小腦灰質(zhì)核團鈣化，腦干和腦白質(zhì)在CT上

18、更明顯；T2序列顯示實性囊腫的形成、白質(zhì)彌漫性異常信號和白質(zhì)水腫。擴展至胼胝體和U性纖維的白質(zhì)異常信號提示水的含量較高。脊髓表現(xiàn)也可能出現(xiàn)。 因包含液體的微囊可逐漸融合使得囊腫隨時間逐漸增大，并可因占位效應(yīng)引起神經(jīng)癥狀或阻塞性腦積水。增強的腦內(nèi)結(jié)節(jié)性病變很少表現(xiàn)為持續(xù)性囊前性改變。膠質(zhì)細(xì)胞增生和血管源性水腫可以環(huán)繞結(jié)節(jié)和囊腫。 磁共振灌注研究顯示在囊壁環(huán)形強化；T2加權(quán)成像顯示含鐵血黃素沉積和血腦屏障破壞。影像學(xué)表現(xiàn)可以類似腫瘤，排除組織學(xué)研究證實的微血管病腦的血管瘤樣改變。 因為該癥極其罕見，所以病理機制和真實發(fā)病率目前未知。根據(jù)部分同胞和家族病例的報道，本癥可能是常染色體隱性遺傳模式；但有

19、待明確。 病理學(xué)檢查可見微血管壞死性腦白質(zhì)病變、微囊腫性退行性改變和鈣化灶三聯(lián)征，這種罕見的組織學(xué)病變提示診斷很可能是合并鈣化灶和囊腫的腦視網(wǎng)膜微血管病（cerebroretinal microangiopathy with calcifications and cysts，CRMCC）。頭頭 CT 檢查見多發(fā)檢查見多發(fā)性雙側(cè)大腦、腦性雙側(cè)大腦、腦干和小腦鈣化灶干和小腦鈣化灶（圖（圖 1A），增強），增強 CT 未見血管炎征未見血管炎征象。顱腦象。顱腦 MRI 顯顯示雙側(cè)放射冠、示雙側(cè)放射冠、額葉和室周白質(zhì)、額葉和室周白質(zhì)、丘腦、蒼白球、丘腦、蒼白球、腦干和小腦白質(zhì)腦干和小腦白質(zhì)與鈣化灶一致的

20、與鈣化灶一致的均勻增強灶（圖均勻增強灶（圖 1B 和和 1C），），MR 波譜發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)波譜發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域膽堿轉(zhuǎn)化為域膽堿轉(zhuǎn)化為 N 乙酰天冬氨酸的乙酰天冬氨酸的比率增加。在增比率增加。在增強灶周邊可見強灶周邊可見 T2 高密度信號（圖高密度信號（圖 1D）。）。A Extensive, progressive calcifications and cysts in the brain parenchyma of Pt. III/3 with white matter hypodensity on computed tomography. Axial (A) and sagittal (B) i

21、mage; 3D volume rendering image demonstrating the cerebral calcifications (C) Dual-turbo spin-echo (TSE) MR image of the brain of Pt. III/3 showing white matter oedema, cystic and calcified lesions。四、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)病變的常染色體隱性遺傳性腦動脈?。–ARASIL） CARASIL是一種青年起病伴禿發(fā)和腰背痛而無高血壓的家族性常染色體隱性遺傳性腦血管病，本病的致病基因為 10號染色體的HTRA

22、1基因，該基因編碼的Htra1絲氨酸蛋白酶活性下降，影響其在細(xì)胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)從而引起小動脈（管徑1000500m）的內(nèi)膜纖維性增厚、中膜平滑肌細(xì)胞大量丟失、外膜菲薄、管腔閉塞等病理改變，顱底大血管通常不受累，無淀粉樣沉著，無中膜沉著物。 40歲前出現(xiàn)癥狀，臨床呈進(jìn)行性（有時可短暫性停頓）認(rèn)知功能障礙、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等，影像學(xué)病變以彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)為主； 早年 (1020歲）出現(xiàn)禿頭或廣泛頭發(fā)稀疏； 急性反復(fù)腰痛，伴變形性脊椎病或椎間盤突出； 血壓G突變MRI顯示主要為枕顳葉腦軟化，病灶范圍與主要腦血管分布不一致。六、Fabry?。；拾贝家讶擒彰溉狈ΠY） Fabry

23、?。‵D）是由于- 半乳糖苷酶 A（GLA）缺陷導(dǎo)致的一種 X 連鎖遺傳性鞘糖脂分解代謝障礙性疾病。本病的特征性形態(tài)學(xué)改變?yōu)榻M織內(nèi)廣泛的結(jié)晶形糖鞘磷脂沉積，導(dǎo)致多器官受累出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征，包括腎臟、心臟、包括腎臟、心臟、視網(wǎng)膜等，并伴有四肢疼痛、感覺異常和少汗等表現(xiàn)。視網(wǎng)膜等，并伴有四肢疼痛、感覺異常和少汗等表現(xiàn)。 不明原因的青年人卒中，尤其是伴有腎功能損害者，要考慮 Fabry 病。盡管 Fabry 病曾被認(rèn)為是 X 染色體隱性遺傳的疾病，但目前證實女性同樣也可以發(fā)病。Fabry 病的常見表現(xiàn)是后循環(huán)卒中，前循環(huán)也可以出現(xiàn)散在的小血管阻塞樣病灶，此外其他提示癥狀包括肢端疼痛、血管角質(zhì)肢端疼

24、痛、血管角質(zhì)瘤、角膜漩渦樣混濁、心臟和腎臟累及的證據(jù)。瘤、角膜漩渦樣混濁、心臟和腎臟累及的證據(jù)。Fabry 病影像學(xué)表現(xiàn)可以出現(xiàn)雙側(cè)丘腦枕的雙側(cè)丘腦枕的 T1 高信號，部分患者高信號，部分患者有基底動脈擴張延長。有基底動脈擴張延長。Fabry病的最終確診需要靠病理和基因?qū)W診斷。CT：丘腦枕外側(cè)、蒼白球、殼核、黑質(zhì)、齒狀核鈣化：丘腦枕外側(cè)、蒼白球、殼核、黑質(zhì)、齒狀核鈣化MRI：深部灰質(zhì)核團：深部灰質(zhì)核團T1信號增高信號增高 T1成像顯示丘腦枕外側(cè)呈高信號，要考慮為成像顯示丘腦枕外側(cè)呈高信號，要考慮為FD的特異性病征。的特異性病征。 腦室周圍白質(zhì)、深部灰質(zhì)的腦室周圍白質(zhì)、深部灰質(zhì)的T2/FLAIR

25、成像呈高信號成像呈高信號FLAIR像顯示基底節(jié)和丘腦多發(fā)的腔隙性梗死病灶，在深部腦室周圍白質(zhì)呈融合性高信號。4.自身免疫性小血管病 韋格納肉芽腫 (Wegeners granulomatosis，WG) 白塞氏病（Behcets disease） Susac 綜合征韋格納肉芽腫 (Wegeners granulomatosis，WG) WG是一種與抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 (ANCA) 相關(guān)的非特異性血管壞死性肉芽腫性炎癥，好發(fā)年齡 2550 歲，男性 女性。典型病變是在上、下呼吸道及腎臟形成壞死性肉芽腫。 臨床表現(xiàn)： 1.本病多見于青年男性。90%以上有呼吸道癥狀，60%出現(xiàn)肺部癥狀，多有腎臟損

26、害，少數(shù)有皮疹、結(jié)節(jié)以及腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、眼瞼炎和心包炎等。 2.約1/4-1/2的患者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。肉芽腫侵犯顱神經(jīng)可引起頭痛、耳聾、面神經(jīng)麻痹等，亦可產(chǎn)生尿崩癥，以及腦血管栓塞病變及腦出血等臨床表現(xiàn)。 3.輔助檢查可見PR3-ANCA陽性。 鼻竇 CT 可見鼻中隔偏曲，左側(cè)下鼻甲肥大 胸部 CT 示兩肺可見散在斑片狀邊緣模糊影，右肺上葉尖端、下葉外后基底段病灶見低密度透亮影白塞氏?。˙ehcets disease） 2014 年 10 月 13 日，AJNR 雜志刊登了如下一則教學(xué)病例。患者男性，42 歲，有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病史，近來出現(xiàn)共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、嗜睡和頭痛等癥狀。 白塞病

27、患者中，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的約 10%，即神經(jīng)白塞病，表現(xiàn)為小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤和繼發(fā)的脫髓鞘病變。中腦最常受累，其次是腦橋和基底神經(jīng)節(jié)。MRI T2 像典型表現(xiàn)為多個高信號點。 本病例中，該患者白塞病病史較長。頭顱 MRI 顯示右側(cè)中腦顯著的異常信號聚集（橙色箭頭），且擴展至腦橋（藍(lán)色箭頭）、小腦上腳（紅色箭頭）和下丘。綠色箭頭處可見結(jié)節(jié)狀或環(huán)形增強的病灶。Susac 綜合征 Susac 綜合征以腦病變、視網(wǎng)膜動脈分支阻塞（branch retinal artery occlusions，BRAO）和感覺神經(jīng)性聽力喪失三聯(lián)征為特征。Susac 綜合征自從 1979 年被首次描述以來，已有近

28、200 例的報道；患者分布從 772 歲，但多數(shù)為 2040 歲；女性易患此病，為男性發(fā)病的 3 倍；發(fā)病無種族偏向。 Susac 綜合征的病因尚未完全闡明，腦部的組織病理和電鏡檢查顯示，存在小血管的微梗塞和淋巴浸潤，提示為免疫介導(dǎo)的病程累及了視網(wǎng)膜、內(nèi)耳和深部腦結(jié)構(gòu)小血管。抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的存在也支持 Susac 綜合征的自體免疫假說，但尚不清楚這些抗體是病因還是疾病的副產(chǎn)物。 Susac 綜合征的臨床病程各異，有時可預(yù)測患者的發(fā)病癥狀。 單相型 Susac 綜合征以亞急性頭痛、神經(jīng)精神癥狀、長束征（long tracts signs）和癲癇（減少出現(xiàn)）為特征，在起病的 2 年內(nèi)以腦病變?yōu)橹鳌?/p>

29、 多相型 Susac 綜合征患者以 BRAO 和聽力喪失發(fā)病，伴有輕度或不伴腦病變。由于該病易累及外周小動脈，因此患者常有反復(fù)的 BRAO，伴有進(jìn)行性管狀視野。起病時可突發(fā)聽力喪失，伴有耳鳴和眩暈。聽力損害可為單側(cè)，后快速累及至雙側(cè)，影響低至中頻的聽覺，損害為不可逆性。 可以根據(jù)臨床三聯(lián)征診斷 Susac 綜合征。BRAO 的梗塞常見于小動脈的中段，這可與血栓栓塞相鑒別，后者見于動脈分叉處。 典型的 MRI 可見多發(fā)性、?。?7mm）的白質(zhì)病灶，累及腦室周圍和皮質(zhì)下區(qū)域，累及胼胝體中心纖維的線狀缺損，在矢狀位 T1 像或 FLAIR 序列上最易見；胼胝體病變可達(dá) 79%100%。30%50% 的患者可見腦干白質(zhì)、小腦中腳和小腦的累及。多發(fā)性硬化和急性播散性腦脊髓炎因累及白質(zhì)而常作為鑒別診斷，但 Susac 綜合征約有 70% 的病例也會累及基底節(jié)內(nèi)的深部灰質(zhì)，約 1/3 的病例可見軟腦膜的增強，這在多發(fā)性硬化和急性播散性腦脊髓中罕見。 Susac 綜合征腦脊液的評估常為非特異性，蛋白含量可在正常范圍之內(nèi)，或升高至 200mg/dL，輕度細(xì)胞增多，罕見寡克隆區(qū)帶。圖 1. 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）的軸向像（A）和矢狀位像（B）、彌散加權(quán)成像（C）和冠狀位放射性釓對比像（D）。FLAIR 圖像上胼胝體、皮質(zhì)下白質(zhì)和腦干處可見多發(fā)性、小的 T2