1、ITP的診斷和治療2016.82016.81.概述 原發(fā)免疫性血小板減少癥原發(fā)免疫性血小板減少癥 （primary immune thrombocytopenia, ITP；以往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病l 約占出血性疾病總數(shù)的13l 成人的年發(fā)病率為510lO萬l 育齡期女性發(fā)病率高于同年齡組男性l 60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體2.發(fā)病機(jī)制 患者對(duì)自身抗原的免疫失耐受：患者對(duì)自身抗原的免疫失耐受： 免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多破壞增多 免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足產(chǎn)生血小

2、板不足 ITPITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面：現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面： 阻止阻止血小板過度破壞破壞 促進(jìn)促進(jìn)血小板生成生成3.臨床表現(xiàn) 出血出血 ：皮膚、黏膜、臟器：皮膚、黏膜、臟器1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點(diǎn)、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠(yuǎn)端多見2）粘膜出血程度不一l 以鼻及齒齦為多見l 口腔粘膜出血、血皰次之l 血尿及胃腸道出血也可見到l 女性患者常表現(xiàn)為月經(jīng)過多3）嚴(yán)重血小板減少可致顱內(nèi)出血4.診斷 ITP的診斷是臨床排除性診斷，排除性診斷，其診斷要點(diǎn)如下： 1至少至少2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常態(tài)無異常 2脾臟

3、一般不增大脾臟一般不增大 3骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙5. 4須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥： 如: 自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常(再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征)、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、常見變異性免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少，血小板消耗性減少，藥物誘導(dǎo)的血小板減少，同種免疫性血小板減少，妊娠血小板減少，假性血小板減少以及先天性血小板減少等6.5 5、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板抗體的檢測：MAIPA法和流式微球檢測抗原特異性

4、自身抗體的特異性較高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。血小板生成素(TPO)檢測：可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO水平正常)，有助于鑒別ITP與不典型再生障礙性貧血或低增生性骨髓增生異常綜合征。上述項(xiàng)目不作為ITP的常規(guī)檢測。7. 6 6出血評(píng)分：出血評(píng)分： 出血評(píng)分系統(tǒng)出血評(píng)分系統(tǒng)分為年齡和出血癥狀兩個(gè)部分(表1)。用于量化患者出血情況及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 ITP患者的出血分?jǐn)?shù)患者的出血分?jǐn)?shù)=年齡評(píng)分年齡評(píng)分+出血癥狀評(píng)分出血癥狀評(píng)分(患者所有出血癥狀中最高患者所有出血癥狀中最高的分值的分值)8.臨床分期 1新診斷的新診斷的ITP：確診后3個(gè)月

5、個(gè)月以內(nèi)的ITP患者 2持續(xù)性持續(xù)性ITP：確診后312個(gè)月個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者 3慢性慢性ITP：指血小板持續(xù)減少超過超過12個(gè)月個(gè)月的ITP患者9.臨床分期 4重癥重癥ITP： PLT10*109L且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量 5難治性難治性ITP：指滿足以下所有條件的患者： 進(jìn)行診斷再評(píng)估仍確診為ITP 脾切除無效或術(shù)后復(fù)發(fā)10.治療治療11.12.一、治療原則一、治療原則 （1）PLT30*10L、無出血表現(xiàn)且不從事增加、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血

6、危險(xiǎn)工作或活動(dòng)的成人出血危險(xiǎn)工作或活動(dòng)的成人ITP患者發(fā)生出血的?；颊甙l(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪13.(2)以下因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：以下因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：出血風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡增長和患病時(shí)間延長而出血風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡增長和患病時(shí)間延長而增高；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷；增高；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷；未被控制的高血壓；外科手術(shù)或外傷；未被控制的高血壓；外科手術(shù)或外傷；感染；服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華感染；服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。法林等抗凝藥物。14.(3)若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如

7、何，都應(yīng)積極治療如何，都應(yīng)積極治療15.需注意：需注意： 總總的的治療目的是治療目的是使使患者血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，患者血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，降低病死率，而不是使患者的血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常，所以應(yīng)降低病死率，而不是使患者的血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常，所以應(yīng)盡量避免過度盡量避免過度治療。治療。在在下列臨床過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為下列臨床過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科口腔科檢查檢查： 20 x10 9L 拔牙拔牙或補(bǔ)牙或補(bǔ)牙： 30 x109L小小手術(shù)：手術(shù)： 50109L 大大手術(shù)手術(shù)： 80109L自然自然分娩分娩： 50109L 剖腹產(chǎn)：剖腹產(chǎn)： 80 x109L16. 二、

8、緊急治療二、緊急治療 （1）重癥）重癥ITP患者患者(PLT10*109L)發(fā)生胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高血小板計(jì)數(shù)至50*109L以上17.（2）急癥處理：）急癥處理： 給予隨機(jī)供者的血小板輸注，還可選用靜給予隨機(jī)供者的血小板輸注，還可選用靜脈輸注丙種球蛋白脈輸注丙種球蛋白(IVIg)(1 000 mgkg -1 d -1 12 d)和和(或或)甲潑尼龍甲潑尼龍(1 000mg/d3 d)和和(或或)促血小板生成藥物促血小板生成藥物18.（3）其他治療措施：）其他治療措施： 包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避

9、孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑等。如上述治療措施仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子VII(rhFVIIa) 19.三、新診斷三、新診斷ITP的一線治療的一線治療(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素大劑量地塞米松大劑量地塞米松(HDDXM)： 40 mgd*4d，建議口服用藥，無效患者可在半個(gè)月后重復(fù)1個(gè)療程。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。20.潑尼松：潑尼松： 起始劑量為1.0 mgkg -1 d -1 ，分次或頓服，病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量(IOOxl09L且沒有出血。 2有效有效(R)：治療后PLT30 xl09L并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增

10、加2倍且沒有出血。 3無效無效(NR)：治療后PLT30 x l09L或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血。27. 4復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：治療有效后，血小板計(jì)數(shù)降至30 x 109L以下或者不到基礎(chǔ)值的2倍或者出現(xiàn)出血癥狀。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測2次血小板計(jì)數(shù)，其間至少間隔7 d。定義復(fù)發(fā)時(shí)至少檢測2次，其間至少間隔1 d。28.病例分析 病例一： 韓*，27歲，男性 因“發(fā)現(xiàn)血小板減少2年，再發(fā)加重2周”入院 現(xiàn)病史：2年前，患者因體檢發(fā)現(xiàn)血小板30G/L，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，應(yīng)用地塞米松治療一周后血小板恢復(fù)正常，后口服激素減量停藥后復(fù)查血小板再度下降，血小板30G/L左右，無出血癥狀，自

11、行停藥，后未復(fù)查。2周前患者因牙齦出血不止就診，查血常規(guī)示：PLT 5G/L,為診治入我院，門診以“血小板減少待查”收入我科。29. 既往史、過敏史、家族史等均陰性。 體格檢查： 牙齦出血不止，口腔左頰部見一約1cm*1cm紫色血泡，四肢皮膚黏膜散在分布少量出血點(diǎn)，皮膚黏膜無黃染，心音正常，各瓣膜區(qū)聽診未及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，腹軟無壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。30.輔助檢查： 肝脾彩超：未見異常 血小板抗體：陽性 骨髓細(xì)胞學(xué)：粒紅系正常，巨核細(xì)胞多，顆粒巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)板巨減少。此次髓像考慮：巨核細(xì)胞成熟障礙。 余自身免疫抗體、甲功五項(xiàng)等均正常。31. 此

12、患者診斷及分期：32. 治療：1.血小板血小板輸輸注注2.靜脈靜脈輸注丙種球蛋白輸注丙種球蛋白(IVIg)(1 000 mgkg -1 d -1 12 d)3.甲甲潑尼龍潑尼龍(1 000mg/d3 d)4. 促促血小板生成藥物血小板生成藥物33. 病例二：病例二： 張* *，47歲，女性 因“發(fā)現(xiàn)血小板減少2月”入院 現(xiàn)病史：2月前，患者因皮膚出血點(diǎn)發(fā)現(xiàn)血小板20G/L，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，應(yīng)用強(qiáng)的松治療2周后血小板恢復(fù)至110G/L，后口服激素（強(qiáng)的松）減量至40mg后，血小板再度明顯下降，多次測血小板15G/L左右，無明顯出血癥狀，患者激素持續(xù)服用2月，療效不佳，且出現(xiàn)肥胖、水牛肩、痤瘡等激素不良反應(yīng)，為進(jìn)一步診治入我院，門診以“血小板減少待查”收入我科。34. 既往史、過敏史、家族史等均陰性。 體格檢查： 皮膚黏膜未見明顯出血點(diǎn)，皮膚黏膜無黃染，心音正常，各瓣膜區(qū)聽診未及病理性雜