1、急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)（最全版）腦卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke ，AIS）約占全部腦卒中的 80%。AIS治療的關(guān)鍵 在于盡早幵通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。目前AIS早期血管幵通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由于嚴(yán)格的時(shí)間窗限制 （34.5 h）1,2，且合并大動(dòng)脈閉塞再通率低 （13%18%），能夠從此項(xiàng) 治療中獲益的患者不到 3%，90 d病死率和致殘率高達(dá) 21%和68% 3， 治療效果并不令人滿意。近年來(lái)一些新的血管內(nèi)治療器械（支架取栓裝置以 及血栓抽吸裝置等）相繼應(yīng)用于臨床，顯

2、著提高了閉塞血管的幵通率，血管內(nèi)治療（動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景4,5，但在目標(biāo)人群及時(shí)間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺 乏肯定的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的支持，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi) AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者的一種補(bǔ) 充或補(bǔ)救性治療手段。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué) 組總結(jié)目前急性缺血性卒中血管內(nèi)治療已有的國(guó)際臨床試驗(yàn)的結(jié)果及初 步證據(jù)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域內(nèi)專家意見形成本共識(shí)，旨在為 AIS血管內(nèi) 治療提供臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理策略。對(duì)目前不能形成推薦意見的問(wèn)題 期待有進(jìn)一步臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)提供理論依據(jù)

3、。一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1 .年齡1880歲2. 臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30 min以上且在治療前未緩解。3 發(fā)病時(shí)間8 h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至 24 h。適合動(dòng)脈溶栓患者 的時(shí)間窗：前循環(huán)發(fā)病 6 h以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至 24 h（癥狀出現(xiàn)時(shí) 間定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間 ）。4. CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過(guò)腦干體積1/3）。5. 多模式或多時(shí)相（或單項(xiàng)）CT血管成像/磁共振血管成像（CTA/MRA） 檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞。6. 患者或患者的法定代理人同意并簽

4、署知情同意書。（二）禁忌證1. 有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。2. 6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中改良Ran kin量表評(píng)分（mRS）3分或 顱腦、脊柱手術(shù)史。3. 卒中時(shí)伴發(fā)癲癇。4. 血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層。5 .患者存在可能影響神經(jīng)和功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史。6. 可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。7. 生存期預(yù)期90 d o8 .已知顱內(nèi)出血（ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、動(dòng)靜脈畸形（AVM） 或腫瘤病史。9.既往最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。10 .過(guò)去10 d內(nèi)有大型手術(shù)，

5、顯著創(chuàng)傷或出血疾病。11 .未能控制的高血壓，定義為：間隔至少 10 min的3次重復(fù)測(cè)量 確認(rèn)的收縮壓185 mmHg 或舒張壓110 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa）。12 .腎衰，定義為：血清肌酐 2.0 mg/dl （177 呵ol/L） 或腎小球 濾過(guò)率（GFR）30 ml min - 3.73m 。13 .血小板計(jì)數(shù)100 000/mm3。14 .血糖水平 2.8 mmol/L 或 22.2 mmol/L 。15 .患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5 ;或在48 h內(nèi)使用過(guò)肝素且活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）超過(guò)實(shí)驗(yàn)室正常值上

6、限。16 .臨床病史結(jié)合過(guò)去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。17 .無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者。二、血管內(nèi)治療方法（一）動(dòng)脈內(nèi)溶栓急性缺血性卒中動(dòng)脈溶栓的證據(jù)主要來(lái)自于 2個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，PROCAT -珥6和大腦中動(dòng)脈（MCA）栓塞局部溶栓干預(yù)試驗(yàn)（MELT） 7。 PROCAT - U是多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用來(lái)驗(yàn)證使用重組尿激酶原對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)的MCA（M1或M2）閉塞患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的安全及有效性。意向性分 析（ITT）結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能（mRS評(píng)分為02分）的 發(fā)生率動(dòng)脈溶栓組高于對(duì)照組 （40% 比25%，P = 0.04） ; 66%的治療組患者的MCA實(shí)現(xiàn)再通，而

7、對(duì)照組僅為 18%（P<0.001）;癥狀性腦出血發(fā)生 率，治療組為10%，對(duì)照組為 2% （P = 0.06）;兩組病死率相似。 MELT 試驗(yàn)比較6 h內(nèi)藥物治療與動(dòng)脈使用尿激酶治療，治療組主要終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS評(píng)分為02分）的發(fā)生率較對(duì)照組高（49.1% 比 36.8%，P= 0.35），總體治療效果及癥狀性腦出血發(fā)生率與PROACT -U試驗(yàn)一致。前期探索性試驗(yàn)應(yīng)用小樣本研究評(píng)估了靜脈使用小劑量rt -PA聯(lián)合動(dòng)脈溶栓這種方法的療效。EMS、IMS I和IMS U研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療 組的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組。隨后進(jìn)行的IMS川研究，比較單獨(dú)rt -PA靜脈

8、溶栓與靜脈溶栓后聯(lián)合血管內(nèi)治療的療效，研究結(jié)果顯示與單 獨(dú)rt -PA靜脈溶栓治療比較，聯(lián)合治療并未顯示優(yōu)勢(shì)8,9o推薦意見：1. 發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶 栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶 栓無(wú)效的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24 h o2. 動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療幵始時(shí)間，對(duì)適合進(jìn)行 動(dòng)脈溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于快速啟動(dòng)患者的篩選、轉(zhuǎn)運(yùn)及多學(xué)科參 與的"綠色通道"或臨床路徑。（二）血管內(nèi)機(jī)械幵通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方

9、法 ）血管內(nèi)機(jī)械開通可作為 AIS 的再灌注方法，也可與藥物溶栓聯(lián)合實(shí)現(xiàn)血管再通，現(xiàn)有 4 種裝置被 FDA 批準(zhǔn)用于 AIS 血管內(nèi)再通， MERCI 取栓 器系統(tǒng)、 Penumbra 系統(tǒng)、 Solitaire FR 血流恢復(fù)裝置和 Trevo 取栓器 10,11,12,13。 SWIFT 研究14是一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性非劣效性試驗(yàn)，比較 Solitaire 和 MERCI 取栓系統(tǒng)的再通有效性，入選人群為起病 8 h 內(nèi)不適 合或不能耐受靜脈 rt-PA 的患者，預(yù)設(shè)的中期分析結(jié)果導(dǎo)致試驗(yàn)提前停止。Solitaire 組不伴癥狀性顱內(nèi)出血的成功再通率 ( TIMI 為 23級(jí))為 61%， M

10、ERCI 組為 24%(P<0.001) ， 90 d 預(yù)后神經(jīng)功能獨(dú)立 (mRS 評(píng)分為 02 分)的概率分別為 58%和33%(P = 0.001);隨后進(jìn)行的急性血管再通的 Solitaire FR 血栓切除術(shù)研究 (STAR 研究)15是一項(xiàng)前瞻性、多中心、臨 床登記研究， 共入組 202 例起病 8 h 內(nèi)前循環(huán)急性閉塞的卒中患者， 研究 結(jié)果顯示： 使用 Solitaire FR 取栓裝置血管再通率為 79.2% ， 90 d 的臨床 結(jié)局良好率為 57.9% ，病死率為 6.9%。 TREVO 2 研究16具有相似的設(shè) 計(jì)，比較 TREVO 取栓器和 MERCI 取栓器，結(jié)

11、果示 TREVO 組再通率為 86%、 MERCI 組為 60% (P<0.000 1) ;相應(yīng)的， 90 d 的臨床結(jié)局良好率 分別為40%和22%( P = 0.01) o兩項(xiàng)研究均支持新一代的支架取栓裝置超 越了先前的 MERCI 取栓裝置，而與單用藥物治療對(duì)比的前瞻性隨機(jī)研究 值得幵展。MR -RESCU研究在設(shè)計(jì)上探索急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的 合理時(shí)間窗多長(zhǎng)更加合適 17，但對(duì)發(fā)病 8 h 內(nèi)通過(guò)神經(jīng)影像篩查出半暗 帶陽(yáng)性的患者給予血管內(nèi)治療后雖然血管再通率增加，但在神經(jīng)功能預(yù)后 上未顯示出任何獲益，對(duì)其中的解釋可能是對(duì)半暗帶評(píng)估的理解：并不是 真正反映血管再通及再灌注狀態(tài)，

12、而是由于良好的側(cè)支血管代償而被篩出 的原因。另有一些研究利用特殊神經(jīng)影像技術(shù)篩選出可能獲益的半暗帶陽(yáng)性的患者，但神經(jīng)功能預(yù)后在兩組治療組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義18,19 o推薦意見：1. 對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間 8 h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng) 至24 h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的 神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械幵通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯 定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。2新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。（三）血管成形術(shù)無(wú)論是否使用溶栓或者取栓術(shù)，急診血管成形術(shù)技術(shù)正越來(lái)越多地被用于恢復(fù)血流，急性缺血性卒中支架輔助血管成形術(shù)再通研究（SARI

13、S研究）是非隨機(jī)的單中心研究，針對(duì)責(zé)任血管置入支架，特別是在顱內(nèi)段，對(duì)于 血流的及時(shí)恢復(fù)是有效的。這項(xiàng)研究提供了對(duì)AIS進(jìn)行血管成形術(shù)產(chǎn)生迅 速再灌注并臨床獲益的證據(jù)，但還需要更多的研究來(lái)支持20。盡管球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)取得了良好的治療效果，但也存在潛在的弊端，行球 囊擴(kuò)張術(shù)的過(guò)程中，容易發(fā)生血管痙攣；放置永久性支架后需要抗血小板 聚集治療，存在出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；支架置入術(shù)可能引起遲發(fā)性的支架內(nèi)狹 窄等。顱外段頸動(dòng)脈（或顱外段椎動(dòng)脈）血管成形術(shù)目前主要用于卒中的預(yù)防 而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用于急性卒中： 腦卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動(dòng)脈的血流減少或中斷所致，如

14、嚴(yán)重動(dòng)當(dāng)顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化或夾層造成的動(dòng)脈完全或者接近完全的閉塞;脈嚴(yán)重閉塞妨礙導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)血管中的血栓時(shí)，就需要在對(duì)遠(yuǎn)端的顱內(nèi)閉塞予以干預(yù)前，先行顱外頸動(dòng)脈血管成形術(shù)21 o推薦意見：1.對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間 8 h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng) 至24 h）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng) 脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行 急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證 實(shí)。2 .非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱 外段高度狹

15、窄或夾層引起的急性缺血性卒中。三、手術(shù)操作原則（一）麻醉方式的選擇根據(jù)導(dǎo)管室條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局 部麻醉。（二）介入治療方法根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病變特點(diǎn)及患者具體情況可以選擇動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血管 內(nèi)機(jī)械幵通（機(jī)械性取栓、血栓抽吸等）或血管成形術(shù)。推薦血管內(nèi)介入治 療前快速行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血 流（mTICI分級(jí)）及側(cè)支代償情況等信息。（三）圍手術(shù)期用藥及其他注意事項(xiàng)22 ,23 ,24 ,251.動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt -PA，最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動(dòng)脈使用尿激酶總劑量不超過(guò)80萬(wàn)U，1萬(wàn)2萬(wàn)U/min ;rt -P

16、A總劑量不超過(guò)40 mg ，1 mg/min ，每510分鐘造影觀察血管再 通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。2. 對(duì)使用血管內(nèi)機(jī)械幵通治療的患者，可于術(shù)后幵始給予持續(xù)抗血小板治療；對(duì)需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿 司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的負(fù)荷劑量口服或鼻飼，術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100300 mg/d 及氯吡格雷75 mg/d 13個(gè)月。3. 急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，推薦參考劑量：5070 U/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時(shí)間(ACT)200300 s。4. 圍手術(shù)期血壓管理：推薦血管內(nèi)幵通治療前血壓應(yīng)控制在180/105

17、 mmHg以下；血管內(nèi)幵通治療后，血壓降至合理水平。5. 術(shù)后置于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)，至少24 h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24 h 內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、MRA、CTA或數(shù)字減影血 管造影(DSA)，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查(NIHSS) o四、療效評(píng)價(jià)及隨訪(1) 血管造影分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)缺血性腦卒中患者行經(jīng)動(dòng)脈再通治療，使用TIMI分級(jí)(thrombolysisin myocardial infarction)26與 mTICI 分級(jí)(modified thrombolysis incerebral in farctio n)27對(duì)療效預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)行回顧性分析，顯示應(yīng)用mT

18、ICI分級(jí)方法明顯優(yōu)于 TIMI分級(jí)，推薦mTICI 2b級(jí)及3級(jí)作為急性ft 1 mJKI甘頸3齊1債翳舶貳出過(guò)FE VR宮直直耶即 it，hT華卜曲*【£5t£ 1« e a nit a色表1mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（二）療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)為術(shù)后90 d的臨床預(yù)后評(píng)估，使用改良Ran kin量表評(píng)分（modified Rankin scale score， mRS）標(biāo)準(zhǔn)，mRS 2 分為預(yù)后良好， mRS 02分為神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后神經(jīng)功能惡化標(biāo)準(zhǔn)為 NIHSS 評(píng)分較術(shù)前增加4分。（三）隨訪建議分別于術(shù)后24 h、1、3、6和12個(gè)月定期對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng) 全面檢查，行 MRS和NIHSS評(píng)分，并行相關(guān)腦血管檢查 （TCD、MRA、 CTA或DSA）;當(dāng)懷疑靶病變血管再次閉塞時(shí)，行CTA或直接行血管造影檢查；1年后建議每6個(gè)月復(fù)查1次。五、并發(fā)癥與處理29（一）出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。原 因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗 凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生在溶栓后36 h內(nèi)。一般認(rèn)為超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓180 mmHg，舒張壓100 mmHg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血