1、單純性胸腰椎骨折( 胸腰椎骨折) 診療方案一、診斷(一 )疾病診斷1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZYT001 9-94)及全國中醫(yī) 藥高等院校教材 中醫(yī)正骨學(xué) 第二版 (董?；?、 朱云龍主編， 人民衛(wèi)生出版社， 1991 年 ) 中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)有明顯外傷史。(2)腰背部疼痛、腫脹、活動受限，壓痛、后凸畸形。(3)x 線片顯示：椎體呈楔形改變。(4)雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 外科學(xué) 第 5 版 (吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社， 1984 年 )和臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，19

2、87 年)(1)有明顯外傷史。(2)局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。(3)x 線片顯示：椎體呈楔形改變。 ，(4)雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。(二 )病期診斷1 早期：傷后2周內(nèi)。2 中期：傷后2周-4周。3 后期：傷后4周以上。4 三 ）證候診斷血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。營血不調(diào)證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅，腫痛雖消而未盡，局部疼痛程度已有減輕，但活動仍受限，舌暗紅，苔薄白，脈弦緩。氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅，可見腰部酸軟、四肢無力、活動后腰部

3、仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。5 四 ） 中醫(yī)鑒別診斷：1 閃腰： “閃腰”在醫(yī)學(xué)上稱為急性腰扭傷，是日常生活中經(jīng)常出現(xiàn)的一種急性腰痛，疼痛學(xué)上稱之為腰脊神經(jīng)后支痛，還有人稱為“非特異性腰痛” 、 “小關(guān)節(jié)綜合征” 、 “腰肌勞損”等。多發(fā)生于老年人、勞動強度大的工人、農(nóng)民、久坐的辦公人員等“閃腰”多由姿勢不正、用力過猛、超限活動及外力碰撞等造成軟組織受損所致。2 . 腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥） ：有典型的腰腿痛伴下肢放射痛，腰部活動受限，脊柱側(cè)彎，直腿抬高試驗陽性、挺腹試驗陽性、腱反射異常和皮膚感覺障礙等神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。可做腰椎 CT 或 MRI 檢查助診。3 龜背炎（腰椎結(jié)核） ：有低熱、盜

4、汗、消瘦等全身癥狀。血沉加快， X 線檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎骨質(zhì)破壞或椎旁膿腫。4 五 ） 西醫(yī)鑒別診斷1. 脊椎結(jié)核有骨組織的侵蝕或破壞; ，椎間隙變窄，可有椎旁和腰大肌膿腫。2. 脊椎腫瘤椎體膨脹、椎間隙不變窄，受累多為一個椎體。3. 椎體骨筋炎 椎體上緣或下緣的小骨塊一般多位于前角，呈現(xiàn)規(guī)則整齊的三角形。4. 椎體骨軟骨炎 為椎體無菌性壞死改變， 椎體可壓縮，但顯示為均勻的密度增大。5. 腰肋 有時腰椎一側(cè)或兩側(cè)的橫突先天分離而成腰肋， 可誤診為橫突骨折。 此種腰肋與脊椎之間可有關(guān)節(jié)形成，與骨折線有不同的顯影，局部壓痛亦不明顯。二、治療方案(一 )分期治療1 早期(1)腰背部墊氣囊托板和腰背肌功

5、能鍛煉病人入院后臥硬板床，腰背部墊皮枕，1015cm ,在病人適應(yīng)的情況下 ,同時采用持續(xù)骨盆牽引， 牽引重量為 10-15千克，一般在24-48小時內(nèi)腰背痛可逐漸緩解。同時進(jìn)行腰背肌功能鍛煉(五點式功能鍛煉，患者用頭部、雙肘及雙足作為承重點，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在傷后一周內(nèi)達(dá)到此練功要求) 。亦可采用過伸復(fù)位外固定等技術(shù)進(jìn)行治療，但要熟練掌握技術(shù)操作，保證使用安全。(2)辨證選擇口服中藥湯劑治法：理氣化瘀、消腫止痛。方藥：復(fù)原活血湯加減組成：柴胡 12g 天花粉 12g 當(dāng)歸 10g 紅花 8g生甘草 5g 炮山甲 10g 大黃 9g( 酒浸 ) 桃仁12g(酒浸)每日一劑水煎至40

6、0ml ， 分早晚兩次飯后溫服中成藥：盤龍七 :主治 : 用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、骨折及軟組織損傷。功用 : 活血化瘀，祛風(fēng)除濕，消腫止痛。用法用量：口服，一次 34片，一日3次。(3)對于椎管內(nèi)梗阻明顯的指征明確的，后路切開復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺絲釘內(nèi)固定及其植骨融合等手術(shù)治療方法。2中期(1) 骨盆牽引、腰圍固定、腰背肌功能鍛煉。(2)辨證選擇口服中藥湯劑治法：和營生新、接骨續(xù)筋方藥：新傷續(xù)斷湯加減組成： 當(dāng)歸尾 12 克 地鱉蟲 6 克 乳香 3 克 沒藥 3 克丹參 6 克自然銅(醋煅) 12 克 骨碎補 12 克 澤蘭葉 6 克延胡索 6 克 蘇木 10 克 續(xù)斷 10 克 桑

7、枝 12 克桃仁 6克每日一劑水煎至400ml ，分早晚兩次飯后溫服傷。中成藥：盤龍七 :主治 : 用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、骨折及軟組織損功用 : 活血化瘀，祛風(fēng)除濕，消腫止痛。用法用量：口服，一次 34片，一日3次。3后期(1)腰圍外固定和腰背肌功能鍛煉腰圍外固定90-120 天。同時進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。(三腰背盡點式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰背盡力后伸。一般要求在傷后 2-3 周達(dá)到此練功要求。(2)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：補益氣血、強壯筋骨 方藥：獨活寄生湯加減。 組成：獨活補益氣血、強壯筋骨獨活寄生湯加減。獨活黨參 川芎 防風(fēng)9g6g6g6g桑寄生 6g

8、6g桂枝 6g秦艽 6g杜仲 6g熟地黃 6g茯苓 9g蜈蚣 3g牛膝 6g白芍 6g 、細(xì)辛 3g分早晚兩次飯后溫服每日一劑水煎至400ml中成藥：六味地黃丸 功能主治：滋陰補腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。用法用量：口服。大蜜丸一次1 丸，一日 2 次。(3)腰痛熱奄包外用治療。(二 )護(hù)理1 情志護(hù)理單純性胸腰椎骨折多屬突發(fā)性損傷，傷及筋骨，以致氣血瘀滯， 導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙。 患者表現(xiàn)出焦慮、急躁及對疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護(hù)理，給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損

9、傷修復(fù)過程和治療措施，以配合治療。2 . 生命體征的觀察椎體骨質(zhì)疏松，血運豐富，骨折后易致出血，病情易發(fā)生變化，故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細(xì)記錄，以防止氣血虛脫的發(fā)生。3 體位護(hù)理單純性胸腰椎骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險，做好體位護(hù)理非常重要。 患者平臥硬板床， 骨折突出部位墊海綿墊，在骨折部墊一薄枕，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時間過長而發(fā)生壓傷和褥瘡，需定時為患者翻身，并按摩骶尾部或用酒精擦拭，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身時囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定，護(hù)士或親屬托住患者肩部，髖部及雙下肢同時翻動，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲，以免

10、加重?fù)p傷。4 飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加，骨折修復(fù)，機體消耗較大， 飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主， 按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。5 并發(fā)癥的護(hù)理腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時間為 20-30 分鐘，每日 3 次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹，促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。尿閉：由于部分

11、患者不習(xí)慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。在排除神經(jīng)功能損害性尿潴留的情況下，可用流水誘導(dǎo)排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩期門穴1000 下左右，耳穴取膀胱、腎、皮質(zhì)下壓迫 3-7 天，針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無效者予以導(dǎo)尿， 但尿管留置時間不宜超過3 天，以免發(fā)生泌尿系感染。6 功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強壯筋骨、加速骨連接的作用。 采用脊柱骨折的四步練功法 （ 即五點式功能鍛煉、 四點式功能鍛煉、三點式功能鍛煉、飛燕點水法 ）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者

12、，開始時需要在護(hù)理人員的幫助下， 使臀、 腰背部離開床面每日做3-4 次，每次 100 下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，動作要協(xié)調(diào)，循序漸進(jìn)，由少到多，逐漸加大。 60 歲以下的患者，一般能較好地完成四點式功能鍛煉， 要求每次完成200 下以上。護(hù)理人員每日觀察患者練功，并做好記錄。囑患者勿過早下床活動，鍛煉時勿急躁，循序漸進(jìn)、持之以恒，才有利于早日康復(fù)。三、療效評價（一 ）評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ 國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社， 1999 年 ） 中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差三類。優(yōu)： 椎體高度恢復(fù)34 以上， 后凸畸形完全糾正或Cobb氏角 <5 °

13、;，疼痛消失，活動功能正常。良：椎體高度恢復(fù)大于 2 3 小于34 ，后凸畸形部分糾正或 Cobb 氏角 <15 °，偶有疼痛，勞動誘發(fā)輕度疼痛，日 常生活、勞動能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)W 2/3,后凸畸形無糾正或 Cobb氏 角力5度，靜思疼痛，活動加劇，日常生活、勞動能力明顯 影響。（二 ）評價方法7 于治療前、治療3 周后、治療一個月后、治療六個月后隨訪時行x 線檢查，分別測量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值，計算傷椎參考高度；分別測量治療前、治療3 周、治療一個月、治療六個月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時間段傷椎前緣的百分率，然

14、后進(jìn)行比較。中后緣高度百分率的測量及計算方法同理。8 測量矢狀面Cobb 角： 在側(cè)位片上分別作治療前、 治療 3 周、治療一個月、治療六個月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面 Cobb 角。9 對患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬標(biāo)尺法（VAS） 對治療前后進(jìn)行比較。評價標(biāo)準(zhǔn)按照：。分：0 cm,無任何疼痛感覺；2分：l3 cm ，輕度疼痛，不影響工作、生活； 4 分： 4-6 cm ，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：710 cm,重度疼痛， 疼痛劇烈，影響工作及生活。病人根據(jù)自己的痛覺在一長為10 am 線上畫

15、在數(shù)字上，治療前及治療后均有病人畫明疼痛所在的位置，最后由醫(yī)生患者評分。四、難點分析脊柱古稱脊骨，俗稱脊梁骨，是人體的四肢與頭顱連接的中心， 也是支持內(nèi)臟和保護(hù)內(nèi)臟的支柱和后壁。 脊柱由 33個椎骨組成， 其中包括頸椎（7 個）， 胸推 （12 個）、 腰椎 （5 個）、骶椎 （5 個 ）、尾椎 （4 個 ） ，成人時骶椎與尾椎均融合為一體，故能活動的椎骨只有 24 個。 脊柱骨折中最為常見的部位是在胸腰椎之間（第十二胸椎至第一、二腰椎），因高空墜下，臀部著地，上身的重力向下沖擊，地面的反沖力量向上沖擊，兩股力量匯合在脊柱前屈最大解位即胸腰椎之間，造成骨折和脫位。脊柱骨折一般可為兩類： （1）

16、穩(wěn)定性骨折，包括單純椎體壓縮性骨折、棘突骨折、橫突骨折等，治療簡單，預(yù)后良好； （2）不穩(wěn)定性骨折，包括椎體壓縮性骨折并發(fā)關(guān)節(jié)脫位，或并發(fā)脊髓損傷，治療困難，預(yù)后較差。單純壓縮性骨折治療較為簡單，一般采用臥床、腰部墊枕、腰背部功能鍛煉以及內(nèi)服外敷中藥。元危亦林在世醫(yī)行效方中首創(chuàng)過伸牽引懸吊法來治療脊柱骨折的脫位， 至今仍為世界各國所應(yīng)用。（椎體壓縮骨折，屬于骨折范疇，其特點為因椎體骨質(zhì)外力下壓縮骨折。中醫(yī)特色療法包括：手法復(fù)位、中藥、以筋骨并重理念為指導(dǎo)的微創(chuàng)椎體強化技術(shù)等等。臨床中椎體壓縮骨折患者的非手術(shù)治療存在一定的難點，目前治療存在的難點如下：難點一：采取單純中醫(yī)傳統(tǒng)療法 （臥床休息制動、 中藥內(nèi)服外用、針灸）治療骨折起效較慢，弊端較多，主要是臥床時間長、臥床合并癥多、老年人生活質(zhì)量差、臥床制動引起的骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)效應(yīng)等等。內(nèi)科合并癥（肺部感染、心臟病等）多的患者單純保守治療疾病加重風(fēng)險大；陳舊性椎體壓縮骨折不愈合者， 單純保守治療效果不佳。 合并神經(jīng)壓迫癥狀者，單純保守治療效