1、腰椎滑脫護(hù)理查房二病區(qū) 陸巧妮概念腰椎滑脫 是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。 病情介紹 患者曾根妹、女性、46歲、因外傷致后腰部、右下肢疼痛活動(dòng)受限2小時(shí)，門診擬“腰5椎體2度滑脫”于2012-11-18 21:00收入住院，平車推入病房。入院時(shí)36.8 P82次/分 R20次BP120/70mmhg，患者無既往史及個(gè)人史，輔助檢查：門診X光片示：腰5椎體2度滑脫，右下肢未見異常。入院后給予腰圍制動(dòng)，臥床休息等對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)檢查，于2012-11-27 8:3

2、0在全麻下行腰5椎體2度滑脫切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+椎板減壓術(shù)+椎間融合器植入術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中失血約1200ML,輸同型紅細(xì)胞6U,術(shù)畢于16:30安返病房，術(shù)后患者神志清楚，切開外敷料干燥，接切開負(fù)壓引流球一個(gè)，引出少許血性液體，留置導(dǎo)尿管引出尿液清亮，行心電監(jiān)護(hù)、I級(jí)護(hù)理、病重，給予抗炎、止血對(duì)癥治療。?？魄闆r 腰部壓痛、叩擊痛，縱向叩擊征（+），腰部肌肉緊張，腰部活動(dòng)明顯受限，雙下肢伸屈活動(dòng)尚可，雙足部活動(dòng)可，諸趾伸屈存在，末梢循環(huán)可。右臀部、右膝部少許壓痛、叩擊痛、活動(dòng)可，左下肢活動(dòng)可。雙上肢未見明顯異常。 2012-11-19 8:00 P1：焦慮-與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及環(huán)境的變改有關(guān) I

3、：1、主動(dòng)向患者及家屬介紹病房環(huán)境、經(jīng) 管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，做好入科宣教。 2、提供安靜舒適的環(huán)境，保證充足睡眠。 3、向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，介紹 同室病友及同類疾病病人相互交流經(jīng)驗(yàn)。 4、進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋清楚，做特 殊檢查時(shí)，由護(hù)士或親屬陪同。 2012-11-20 8:00 O：患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病有一定的了解 2012-11-20 9:00 P2：部分自理缺陷-與臥床休息有關(guān)； I:1、備好傳呼器及常用物品，放于病人易拿到的地方。 2、加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交流，了解生活所需，盡量滿足病人的要求，協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴 3、助病人

4、處于適合就餐的體位，為病人做好口腔、皮膚清潔護(hù)理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。 4、提供溫度、軟硬度適中的食物，以適合病人咀嚼和吞咽能力。 5、病情予允許時(shí)指導(dǎo)和幫助病人逐漸恢復(fù)力所能及的生活自理能力. 2012-12-26 12:00 O:病人臥床期間生活需要得到滿足。 2012-11-27 22:00 P3:疼痛與創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)切口有關(guān) I:1、給予精神安慰和心理疏導(dǎo)，以取 得病人的合作。 2、適當(dāng)調(diào)整體位，減輕病人疼痛感。 3、指導(dǎo)病人通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力，減輕疼痛 2012-11-30 9:00 O: 病人能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。 2012-11-28

5、10:00 P4:有留置導(dǎo)尿管脫落的可能與導(dǎo)尿管氣囊破裂、未妥善固定有關(guān) I:1、妥善固定導(dǎo)尿管，保持有效引流。 2、嚴(yán)密觀察尿液的顏色，出現(xiàn)藍(lán)色液 體，立即通知當(dāng)班醫(yī)生，協(xié)助更換導(dǎo)尿管。 3、告知患者及家屬勿用力牽拉導(dǎo)尿管 。 2012-12-15 16:00 O：患者導(dǎo)尿管未出現(xiàn)脫落 2012-11-28 14:00 P5:體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) I:1、給予必要的解釋工作，根據(jù)病因遵醫(yī)囑給予降溫措施，指導(dǎo)患者多飲水，按時(shí)進(jìn)行病室內(nèi)空氣凈化消毒 2、合理使用抗生素 3、觀察傷口有無發(fā)熱，紅腫，劇痛，及時(shí)傷口換藥，保持傷口外輔料清潔、干燥 4、密切觀察生命體征 2012-12-11 8:00

6、 0：患者體溫恢正常 2012-11-30 11:002012-11-30 11:00 P6：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后絕對(duì)臥床休息有關(guān) I：1、保持床單元干燥、平整，及時(shí)更換衣物。 2、經(jīng)常按摩受壓處皮膚。 3、禁用刺激性洗潔用品，注意保持病人皮膚清潔、干燥、避免大小便浸漬皮膚，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。 4、加強(qiáng)巡視每?jī)尚r(shí)翻身一次翻身時(shí)切忌拖、拉、推以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊軟枕，以增大身體著力面積。 5、認(rèn)真做好六勤、勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。 2013-1-16 9:00 O:患者皮膚完整無破損 2012-12-1 9:00 P

7、7:軀體活動(dòng)障礙與椎體滑脫有關(guān) 1、協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生 2、移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、以免加重?fù)p傷 3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直 2011-12-18 O:患者在協(xié)助下能床上輕微活動(dòng)2012-12-5 10：00 P8:有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床及制動(dòng)、活動(dòng)受限和減少有關(guān) I:1、醫(yī)護(hù)合作，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，制定并實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃，做示范功能鍛煉的動(dòng)作，教會(huì)病人并檢查患者是否掌握。 2、糾正不良的舒適體位，維持并固定功能位 3、介紹病房里同類疾病恢復(fù)較好的患者與其交流，增強(qiáng)其自信心 4、指導(dǎo)患者正確的下床姿勢(shì)，緩慢的床邊活動(dòng) 5、安慰患者不要急于活動(dòng)所有動(dòng)作要慢而穩(wěn)、循序漸進(jìn)。 2013-1-17 9:00 O:患者能適量的下床小范圍活動(dòng) 2013-1-18 8:00