1、口服降糖藥應(yīng)用內(nèi)容內(nèi)容治療指南治療指南口服降糖藥分類口服降糖藥分類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用在診斷為在診斷為2 2型糖尿病時(shí)，型糖尿病時(shí)，胰島素抵抗和胰島素分泌不足早已同時(shí)并存胰島素抵抗和胰島素分泌不足早已同時(shí)并存2型糖尿病進(jìn)程型糖尿病進(jìn)程Weyer C,et al. J Clin Invest. 1999;104(6):787-94 正常狀態(tài)：沒有胰島素抵抗，胰島功能正常正常狀態(tài)：沒有胰島素抵抗，胰島功能正常 代償期：患者存在胰島素抵抗而胰島細(xì)胞的功代償期：患者存在胰島素抵抗而胰島細(xì)胞的功 能又能代償胰島素抵抗，那么臨床不出現(xiàn)糖尿能又能代償胰島素抵抗，那么臨床不出現(xiàn)糖尿 病的表現(xiàn)，

2、血糖正常病的表現(xiàn)，血糖正常 失代償期：一旦當(dāng)胰島功能分泌出現(xiàn)障礙，不失代償期：一旦當(dāng)胰島功能分泌出現(xiàn)障礙，不 能代償胰島素抵抗時(shí)，就出現(xiàn)血糖水平的升能代償胰島素抵抗時(shí)，就出現(xiàn)血糖水平的升 高，臨床診斷為高，臨床診斷為2 2型糖尿病。型糖尿病。糖尿病治療糖尿病治療 維持生命維持生命 緩解癥狀，改善生活質(zhì)量緩解癥狀，改善生活質(zhì)量 防止微血管和大血管并發(fā)癥防止微血管和大血管并發(fā)癥使血糖正常使血糖正常使血脂正常使血脂正?？刂蒲獕嚎刂蒲獕航錈熃錈熃堤侵委熃堤侵委煹氖找娴氖找鍷umamoto Kumamoto 研究研究 強(qiáng)化治療與常規(guī)治療相比強(qiáng)化治療與常規(guī)治療相比: : v 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低視

3、網(wǎng)膜病變進(jìn)展的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 67% 67% v 臨床神經(jīng)病變的進(jìn)展降低臨床神經(jīng)病變的進(jìn)展降低64%64%v 腎病進(jìn)展腎病進(jìn)展降低降低 6 66%6%Kumamoto Trial. Diabetes Research and Clinical Practice. 2000; 48:201-210降糖治療降糖治療的收益的收益UKPDS糖化血紅蛋白每下降糖化血紅蛋白每下降1%1%v 糖尿病相關(guān)死亡下降糖尿病相關(guān)死亡下降 21%21%v 心梗的發(fā)生下降心梗的發(fā)生下降 14%14%v 微血管并發(fā)癥下降微血管并發(fā)癥下降 37%37%v 中風(fēng)的發(fā)生下降中風(fēng)的發(fā)生下降 12%12%v 心衰的發(fā)生下降心衰的發(fā)生

4、下降 16%16% UKPDS 35. BMJ 2000, 321:405-12口服降糖藥對(duì)糖尿病治療的意義口服降糖藥對(duì)糖尿病治療的意義 在在2 2型糖尿病人中，僅有型糖尿病人中，僅有15%15%30%30%的病人發(fā)病的病人發(fā)病開始時(shí)單純飲食運(yùn)動(dòng)療法可達(dá)到滿意的血糖控制開始時(shí)單純飲食運(yùn)動(dòng)療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。但是，一年后，這部分中多半的病人血糖標(biāo)準(zhǔn)。但是，一年后，這部分中多半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在2 2型糖型糖尿病發(fā)病尿病發(fā)病1 1年后，年

5、后，90%90%以上的病人必須使用口以上的病人必須使用口服降糖藥。服降糖藥。朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192.糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑v 磺脲類磺脲類 1957v 相繼問世二代、三代磺脲類相繼問世二代、三代磺脲類v 雙胍類雙胍類 1957v - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 1990 v 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 1997v GLP-1類似物類似物 2006v DPPIV抑制劑抑制劑 2007 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈瑞格列奈 (1997), (1997), 那格列奈那格列奈 (2

6、000) (2000)朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.1: 1-2. 中國中國2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血壓血壓(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140 /90140 /90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)

7、)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國糖尿病防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004. AACEAACE血糖達(dá)標(biāo)的路線圖：未曾治療的血糖達(dá)標(biāo)的路線圖：未曾治療的2 2型糖尿病人型糖尿病人AACEAACE血糖控制目標(biāo)血糖控制

8、目標(biāo)HbA1c 6.5% FBG110mg/dL 餐前血糖餐前血糖110mg/dL2h PPG 107-89-10強(qiáng)化生活方式干預(yù)加強(qiáng)或聯(lián)合藥物包括腸促胰島素類似物強(qiáng)化生活方式干預(yù)加強(qiáng)或聯(lián)合藥物，包括腸促胰島素類似物與SU、TZD及/或二甲雙胍聯(lián)用強(qiáng)化生活方式干預(yù)加強(qiáng)或聯(lián)合藥物，包括餐時(shí)胰島素、腸促胰島素類似物、胰淀素類似物（與餐時(shí)胰島素合用） 強(qiáng)化生活方式干預(yù)起始或強(qiáng)化胰島素治療或加腸促胰島素類似物強(qiáng)化生活方式干預(yù)若若HbA1c6.5%未達(dá)到未達(dá)到起始起始HbA1c(%)生生 活活 方方 式式 干干 預(yù)預(yù) 達(dá)到的達(dá)到的ACE血糖控制血糖控制目標(biāo)（目標(biāo)（HbA1c、FPG與與PPG）治療措施治

9、療措施持續(xù)調(diào)整處方（持續(xù)調(diào)整處方（2-3個(gè)月）個(gè)月）目標(biāo)：目標(biāo)：FPGPPG胰島素治療胰島素治療目標(biāo)：目標(biāo)：FPGPPG評(píng)估：評(píng)估：FPGPPG目標(biāo)：目標(biāo)：PPGFPG可選：格列奈類SU（小劑量）餐時(shí)胰島素首選：二甲雙胍TZDAGIDPP-IV抑制劑聯(lián)合用藥：二甲雙胍格列奈類AGITZDSUDPP-IV抑制劑可選：餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制劑基礎(chǔ)胰島素類似物針對(duì)FPG和PPG聯(lián)合用藥：二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素類似物餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其它已證實(shí)的聯(lián)合用藥針對(duì)FPG和PPG聯(lián)合用藥：二甲雙胍TZDSU基礎(chǔ)胰島素類似物餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其它已證實(shí)的聯(lián)合用藥基

10、礎(chǔ)胰島素類似物或NPH +餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)AACEAACE血糖達(dá)標(biāo)的路線圖：已治療的血糖達(dá)標(biāo)的路線圖：已治療的2 2型糖尿病人型糖尿病人AACEAACE血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)HbA1c 6.5% FBG110mg/dL 餐前血糖餐前血糖110mg/dL2h PPG 8.5單藥或聯(lián)合治療單藥：格列奈類、SU、AGI、二甲雙胍、TZD

11、、 DPP4, 預(yù)混胰島素,餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療：格列奈類、SU、AGI、二甲雙胍、TZD、腸促胰島素類似物、預(yù)混胰島素類似物、速效胰島素類似物或基礎(chǔ)胰島素單藥或聯(lián)合治療監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)持續(xù)調(diào)整治療（23個(gè)月） 若已達(dá)到所有ACE血糖控制目標(biāo)，繼續(xù)目前治療 若有必要，調(diào)整治療以達(dá)到ACE的FPG和PPG目標(biāo)起始聯(lián)合治療：二甲雙胍SU或格列奈二甲雙胍TZD或AGITZDSUDPP4+二甲雙胍DPP4TZD腸促胰島素類似物二甲雙胍和/或SU強(qiáng)化生活方式干預(yù)強(qiáng)化

12、生活方式干預(yù)優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化胰島素治療若若FPG高，加基礎(chǔ)胰島素高，加基礎(chǔ)胰島素若若PPG高，加餐時(shí)胰島素高，加餐時(shí)胰島素若若FPG和和PPG均高，加或強(qiáng)化基礎(chǔ)均高，加或強(qiáng)化基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療或預(yù)混胰島素治療餐時(shí)胰島素治療或預(yù)混胰島素治療聯(lián)合已證實(shí)的口服藥制劑聯(lián)合已證實(shí)的口服藥制劑胰淀素類似物與餐時(shí)胰島素胰淀素類似物與餐時(shí)胰島素應(yīng)用應(yīng)用SU、TZD或二甲雙胍患者加用腸促胰島素類似物或二甲雙胍患者加用腸促胰島素類似物強(qiáng)化生活方式干預(yù)起始胰島素治療（基礎(chǔ)-餐時(shí)）基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制劑聯(lián)合已證實(shí)的口服藥TZD腸促胰島素類似物基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素胰淀素類似物與餐時(shí)胰島素其

13、它已證實(shí)的聯(lián)合治療，包括已證實(shí)的口服藥與胰島素聯(lián)合降糖治療考慮的問題降糖治療考慮的問題 有效性有效性 達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)？達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)？ 其它可能的益處？其它可能的益處？ 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 順應(yīng)性順應(yīng)性 價(jià)格價(jià)格選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng)選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng)v 肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇肝病可影響藥物選擇v 聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物v 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)

14、合治療或單獨(dú)胰島素治療胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療v 三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)- -效益比尚有待評(píng)效益比尚有待評(píng)估估v 嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國糖尿病防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.內(nèi)容內(nèi)容治療指南治療指南口服

15、降糖藥分類口服降糖藥分類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.口服降糖藥物的作用位點(diǎn)口服降糖藥物的作用位點(diǎn)葡萄糖葡萄糖 胰島素胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟胰腺胰腺肌肉肌肉腸腸IG碳水化合物碳水化合物胃胃 - -糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物分類分類主要主要作用方式作

16、用方式藥物藥物劑量劑量*mg/片片最大劑量最大劑量(mg)最大效果最大效果劑量劑量(mg)降低降低HbA1c幅度幅度磺脲類磺脲類增加增加胰島素胰島素分泌分泌格列本脲格列本脲2.510bid10qd1.5-2.0格列吡嗪格列吡嗪520bid10qd-bid格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片520qd5-20qd格列美脲格列美脲1，28qd4qd非磺脲類非磺脲類胰島素胰島素促泌劑促泌劑增加增加胰島素胰島素分泌分泌瑞格列奈（諾和龍）瑞格列奈（諾和龍）1，24tid2tid1.5-2.0那格列奈那格列奈60,120120tid120tid0.5-1.0雙胍類雙胍類抑制肝糖抑制肝糖輸出，減輸出，減輕外周肌輕外

17、周肌肉組織胰肉組織胰島素抵抗島素抵抗二甲雙胍二甲雙胍250500850tid1000bid1.5-2.0格華止格華止（緩釋片）（緩釋片）5002000qd2000qd噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類減輕減輕胰島素胰島素抵抗抵抗羅格列酮羅格列酮48qd,4bid4bid1.5吡格列酮吡格列酮1545qd45qd糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑延緩延緩葡萄糖葡萄糖吸收吸收阿卡波糖阿卡波糖50100tid50tid0.5-1.0 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200* 中國市場現(xiàn)有劑量中國市場現(xiàn)有劑

18、量口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑細(xì)胞生成胰島素細(xì)胞生成胰島素并儲(chǔ)存在分泌小體中并儲(chǔ)存在分泌小體中丙酮酸丙酮酸電壓門控鈣通道電壓門控鈣通道GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GGGGGGGGGGGK+通道通道K +K+通道阻斷通道阻斷細(xì)胞膜建立極性細(xì)胞膜建立極性SRK +磺脲類藥物作用機(jī)理v 刺激胰島刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞分泌胰島素 與與 細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的SUSU受體特異性結(jié)合受體特異性結(jié)合 抑制抑制ATPATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，依賴性鉀離子

19、通道。鉀離子外流，細(xì)胞去極細(xì)胞去極 化，改變膜電位?；?，改變膜電位。 鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分 解為游離鈣，刺激胰島素分泌。解為游離鈣，刺激胰島素分泌。 抑制磷酸二脂酶活性。抑制磷酸二脂酶活性。 cAMPcAMP水平增加，促進(jìn)水平增加，促進(jìn)B B細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192-193氯磺丙脲（氯磺丙脲（ChlorpropamideChlorpropamide） 為第

20、一代磺脲類降糖藥為第一代磺脲類降糖藥 作用緩慢而持久，半衰期長作用緩慢而持久，半衰期長 代謝產(chǎn)物由腎臟排出，代謝產(chǎn)物比母藥作用代謝產(chǎn)物由腎臟排出，代謝產(chǎn)物比母藥作用 更強(qiáng)更強(qiáng) 可發(fā)生嚴(yán)重低血糖及夜間低血糖可發(fā)生嚴(yán)重低血糖及夜間低血糖 其他副作用為水潴留伴低鈉血癥和酒精誘發(fā)其他副作用為水潴留伴低鈉血癥和酒精誘發(fā) 的面部潮紅的面部潮紅 劑量：每日一次，劑量：每日一次，100500mgJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:717格列本脲（格列本脲（GlibenclamideGlibenclamide，優(yōu)降糖）優(yōu)降糖）為第二代磺脲類的第一個(gè)品種。為第二代磺脲類的第一個(gè)品種

21、。半衰期較長，口服后與半衰期較長，口服后與B B細(xì)胞結(jié)合后緩慢釋放細(xì)胞結(jié)合后緩慢釋放 ，持續(xù)作用時(shí)間長。持續(xù)作用時(shí)間長。降糖效果與其他磺脲類藥物相當(dāng)。降糖效果與其他磺脲類藥物相當(dāng)。從小劑量開始，每日一次，按需要緩慢調(diào)整。從小劑量開始，每日一次，按需要緩慢調(diào)整。有胃腸道反應(yīng)。有胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高。嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高?？墒贵w重中度增加?？墒贵w重中度增加。對(duì)不同對(duì)不同K KATPATP通道相對(duì)缺乏特異性。通道相對(duì)缺乏特異性。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717格列齊特（格列齊特

22、（GliclazideGliclazide，達(dá)美康達(dá)美康）為中效磺脲類降糖類藥為中效磺脲類降糖類藥在血中持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)在血中持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)10-1510-15小時(shí)小時(shí)對(duì)大多數(shù)患者，一日服用對(duì)大多數(shù)患者，一日服用2 2次即可次即可朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194. 格列吡嗪（格列吡嗪（GlipizideGlipizide，美吡達(dá)美吡達(dá)）吸收迅速、生物利用完全，為速效、短效制劑。吸收迅速、生物利用完全，為速效、短效制劑。降糖效果等同于格列本脲。降糖效果等同于格列本脲。應(yīng)在餐前給藥，攝食對(duì)其吸收有輕度延遲。應(yīng)在餐前給藥，

23、攝食對(duì)其吸收有輕度延遲。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717格列吡嗪控釋片（格列吡嗪控釋片（Glipizide XLGlipizide XL，瑞易寧，瑞易寧）是較特殊的胃腸道控釋系統(tǒng)設(shè)計(jì)的控釋片。是較特殊的胃腸道控釋系統(tǒng)設(shè)計(jì)的控釋片。每日一次，劑量為每日一次，劑量為5 520mg,20mg,可使全天血藥濃度維可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平。持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平。降糖作用與速效格列吡嗪相似。降糖作用與速效格列吡嗪相似。Joslins Diabetes Mellitus.2007

24、;41:717Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717格列喹酮（格列喹酮（GliquidoneGliquidone，糖適平糖適平）迅速吸收。迅速吸收。口服后口服后2-32-3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。主要由肝臟代謝。主要由肝臟代謝。對(duì)輕度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用對(duì)輕度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用。朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.格列美脲（格列美脲（GlimepirideGlimepiride，亞莫利亞莫利） 對(duì)對(duì)細(xì)胞細(xì)胞KATP通道的選擇性更強(qiáng)。通道的選擇性更強(qiáng)

25、。不能恢復(fù)不能恢復(fù)1 1相胰島素分泌，可增加相胰島素分泌，可增加2 2相胰島素分泌相胰島素分泌* *?？诜罂诜? 1小時(shí)濃度明顯上升，小時(shí)濃度明顯上升，2-32-3小時(shí)達(dá)峰值，但小時(shí)達(dá)峰值，但其降糖作用在其降糖作用在2424小時(shí)仍然存在。小時(shí)仍然存在。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄。每日一次給藥，劑量范圍每日一次給藥，劑量范圍1 18mg8mg。低血糖發(fā)生率低于格列本脲。低血糖發(fā)生率低于格列本脲。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718* * Van der Wal PS, et al. Diabet Med 199

26、7;14:556-563磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類藥物的不良反應(yīng)v 磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖 老年人慎用，個(gè)體差異較大老年人慎用，個(gè)體差異較大v 體重增加（高胰島素血癥）體重增加（高胰島素血癥）v 5%5%的胃腸道反應(yīng)的胃腸道反應(yīng)v 皮膚瘙癢、斑丘疹皮膚瘙癢、斑丘疹v 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195. 磺脲類藥物的失效磺脲類藥物的失效v 原發(fā)性失效原發(fā)性失效v 繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效 口服降糖藥分類口服降糖藥分類

27、磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑藥物受體胰島素促泌劑藥物受體那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化去極化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍）v與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不抑制與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌蛋白合成，不影響胰島素直接分泌v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15m

28、in15min起效，起效，45455050分鐘達(dá)峰值分鐘達(dá)峰值 半衰期半衰期1 1小時(shí)左右，小時(shí)左右，3 34 4小時(shí)后作用基本消失。模小時(shí)后作用基本消失。模 擬胰島素的生理性分泌擬胰島素的生理性分泌v進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小小v主要通過肝臟代謝，形成主要通過肝臟代謝，形成 無降糖作用的產(chǎn)物由膽無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出汁排出v老年及腎功能不全患者可以安全使用老年及腎功能不全患者可以安全使用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) )0 010010020

29、0200瑞瑞 格格 列列 奈奈 濃濃度度 (ng/ml)(ng/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效時(shí)間：起效時(shí)間：030分鐘分鐘達(dá)峰時(shí)間：達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)小時(shí)半衰期：約半衰期：約1小時(shí)小時(shí)4-6小時(shí)被清除小時(shí)被清除8經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍 ）參考參考SFDA批準(zhǔn)的藥品說明書批準(zhǔn)的藥品說明書不同的胰島素促泌劑的清除途徑不同的胰島素促泌劑的清除途徑1 1諾和龍諾和龍 基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會(huì)造成藥物基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會(huì)造成藥物在體內(nèi)的蓄積在體內(nèi)的蓄積 2 1.中國藥品手冊年刊中國藥品手

30、冊年刊第八、九版，第八、九版，藥品信息手冊藥品信息手冊2003版版 2. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.Eur J Clin Pharmacol (2001) 57:147-152Eur J Clin Pharmacol (2001) 57:147-152諾和龍諾和龍 安全性安全性 腎功能不全時(shí)可安全使用腎功能不全時(shí)可安全使用v半衰期半衰期1h1h，作用維持時(shí)間，作用維持時(shí)間4-64-6小時(shí)小時(shí)v小于小于8%8%經(jīng)腎臟排泄，藥物不會(huì)蓄積經(jīng)腎臟排泄，藥物不會(huì)蓄積v代謝產(chǎn)物無生物活性代謝產(chǎn)物無生物活性v諾和龍諾和龍 無無“腎功能不全腎功能不全” 的藥

31、物禁忌癥的藥物禁忌癥 ，因此即便，因此即便“腎腎功能不全功能不全”的的2 2型糖尿病患者仍可應(yīng)用型糖尿病患者仍可應(yīng)用瑞格列奈劑量及用法瑞格列奈劑量及用法餐前服用餐前服用餐前服用餐前服用1.瑞格列奈的不良反應(yīng)瑞格列奈的不良反應(yīng) 瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖* *，通過給碳水化合物較容易糾正。通過給碳水化合物較容易糾正。* 參考參考SFDA批準(zhǔn)的藥品說明書批準(zhǔn)的藥品說明書口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑雙胍類雙胍類雙胍類藥物雙胍類藥物l種類種類 二甲雙胍

32、二甲雙胍 苯乙雙胍苯乙雙胍l作用機(jī)理作用機(jī)理尚未完全闡明，包括尚未完全闡明，包括 減少肝臟葡萄糖的輸出減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化 減少小腸葡萄糖的吸收減少小腸葡萄糖的吸收 不刺激胰島素分泌不刺激胰島素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721苯乙雙胍（苯乙雙胍（phenforminphenformin，降糖靈降糖靈）歐美國家已被淘汰，僅少數(shù)亞洲國家在使用歐美國家已被淘汰，僅少數(shù)亞洲國家在使用（包括中國），價(jià)格低廉。（包括中國），價(jià)格低廉。每日劑量不超過每日劑

33、量不超過100100mgmg，易發(fā)生乳酸性酸中毒，易發(fā)生乳酸性酸中毒，老年患者每日劑量不超過老年患者每日劑量不超過7575mgmg為宜。為宜。l 對(duì)血糖的控制主要由于對(duì)空腹血糖的降低，對(duì)餐對(duì)血糖的控制主要由于對(duì)空腹血糖的降低，對(duì)餐 后高血糖的降低作用不明顯后高血糖的降低作用不明顯l 輕度改善高甘油三脂血癥，稍降低輕度改善高甘油三脂血癥，稍降低LDLLDL膽固醇及膽固醇及 升高升高HDLHDL膽固醇膽固醇l 不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕 度降低食欲有關(guān)度降低食欲有關(guān)二甲雙胍二甲雙胍Joslins Diabetes Mellitus.2007

34、;41:721雙胍類藥物不良反應(yīng)雙胍類藥物不良反應(yīng) 消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人多發(fā)于老年人 缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見 長期使用二甲雙胍的糖尿病患者長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%30%存在維生素存在維生素 B B1212吸收不良吸收不良Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722二甲雙胍的禁忌癥二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐清除率腎功能下降：肌酐清除率60ml/min 6.5%*飲食鍛煉+OHA聯(lián)合治療 如果診斷時(shí)HbA1 9% 飲食鍛煉+OHA聯(lián)合 / 胰島素0123456如果診斷時(shí)HbA1 9%飲食鍛煉+單