1、深靜脈血栓的防治進展郝玉明幻燈郝玉明幻燈 深靜脈血栓的診治進展深靜脈血栓的診治進展 deep venous thrombosisDVT 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科郝玉明郝玉明郝玉明幻燈郝玉明幻燈前前 言言 多年來人們主要關(guān)注動脈疾病較多，對靜脈疾病關(guān)注較少 而實際上靜脈疾病也很常見主要是深靜脈血栓發(fā)病率約為1。 何為深靜脈? 深靜脈又叫伴行靜脈。與同名動脈伴行，行程與同名動脈一樣。收納引流范圍與同名動脈大體一樣。 位于深筋膜深面郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓深靜脈血栓 深靜脈血栓包括下肢靜脈和盆腔和腹腔靜深靜脈血栓包括下肢靜脈和盆腔和腹腔靜脈脈 下肢深靜脈血栓最常見下

2、肢深靜脈血栓最常見 如果高度疑心深靜脈血栓而下肢有不能發(fā)如果高度疑心深靜脈血栓而下肢有不能發(fā)現(xiàn)時應(yīng)檢查盆腔和腹腔強化現(xiàn)時應(yīng)檢查盆腔和腹腔強化CT郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓的危害深靜脈血栓的危害 致命性肺栓塞致命性肺栓塞 肺動脈高壓肺動脈高壓 截肢截肢 血栓栓塞后綜合征血栓栓塞后綜合征郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓危害深靜脈血栓危害 截肢截肢 血栓后綜合征血栓后綜合征(post-thombosissyndrome，PTS) ，即由近端靜脈堵塞致靜脈回流障，即由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床者

3、并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為患肢常出現(xiàn)腫脹、靜脈曲張表現(xiàn)，表現(xiàn)為患肢常出現(xiàn)腫脹、靜脈曲張甚至慢性潰瘍。給患者的生活質(zhì)量帶來嚴甚至慢性潰瘍。給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重的影響。重的影響。 有超過有超過50的的DVT患者在兩年之內(nèi)開展成患者在兩年之內(nèi)開展成為為PTS，10年年P(guān)TS發(fā)病率甚至高達發(fā)病率甚至高達70-90 郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓深靜脈血栓 臨床有意義：臨床有意義： 下肢深靜脈下肢深靜脈 腹腔深靜脈腹腔深靜脈 深靜脈血栓該誰管？深靜脈血栓該誰管？ 為了病人，為了病人，多科室醫(yī)生多科室醫(yī)生 都應(yīng)該都應(yīng)該了解靜脈疾病了解靜脈疾病血管外科、呼吸內(nèi)科、血管外科、呼吸內(nèi)科、

4、心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科、骨科、婦科、骨科、婦科、腫瘤科、老年科腫瘤科、老年科郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓的防治思路深靜脈血栓的防治思路 預(yù)防預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)篩查早期發(fā)現(xiàn)篩查診斷診斷 早期治療早期治療 并發(fā)癥診療并發(fā)癥診療 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 外科治療外科治療 介入治療介入治療 后期管理后期管理郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓危險人群深靜脈血栓危險人群特殊人群特殊人群 活動受限、年齡活動受限、年齡75歲以上、有歲以上、有DVT和肺栓和肺栓病史、急性心衰、慢性下肢腫脹、下肢偏病史、急性心衰、慢性下肢腫脹、下肢偏癱被認為是老年人癱被認為是老年人發(fā)生發(fā)生DVT的六大因素的六大因素。其中最危險的因素是臥床時間

5、超過其中最危險的因素是臥床時間超過14天，天，發(fā)生發(fā)生DVT的危險值是倍的危險值是倍 心臟病患者心臟病患者心肌梗死、心力衰竭，臥心肌梗死、心力衰竭，臥床，下肢水腫，股動脈途徑床，下肢水腫，股動脈途徑介入術(shù)后加壓介入術(shù)后加壓包扎和制動、中心靜脈插管包扎和制動、中心靜脈插管郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓危險人群深靜脈血栓危險人群_特殊人群特殊人群 關(guān)注自身深靜脈血栓風(fēng)險關(guān)注自身深靜脈血栓風(fēng)險 長期站立長期站立 醫(yī)生導(dǎo)管室、護士醫(yī)生導(dǎo)管室、護士 “經(jīng)濟艙綜合征經(jīng)濟艙綜合征 門診醫(yī)生門診醫(yī)生 醫(yī)務(wù)人員肺栓塞案例醫(yī)務(wù)人員肺栓塞案例郝玉明幻燈郝玉明幻燈深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防 從深靜脈血栓機制角度：血

6、流瘀滯、靜脈從深靜脈血栓機制角度：血流瘀滯、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)壁損傷和高凝狀態(tài) 了解高危人群了解高危人群 臥床患者注意功能鍛煉臥床患者注意功能鍛煉肢體活動調(diào)肢體活動調(diào)動第二心臟動第二心臟小腿肌肉小腿肌肉 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 低分子肝素使用低分子肝素使用郝玉明幻燈郝玉明幻燈早期篩查早期篩查 大約大約80的深靜脈血栓患者沒有任何臨床的深靜脈血栓患者沒有任何臨床病癥，但猝死常常是該疾病的首發(fā)病癥和病癥，但猝死常常是該疾病的首發(fā)病癥和唯一的臨床表現(xiàn)，猝死的原因即為唯一的臨床表現(xiàn)，猝死的原因即為“肺栓肺栓塞：在塞：在70-90的肺栓塞患者中能檢查到的肺栓塞患者中能檢查到深靜脈血栓。在美國資料

7、統(tǒng)計：肺栓塞死深靜脈血栓。在美國資料統(tǒng)計：肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。故亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。故而深靜脈血栓被稱為而深靜脈血栓被稱為“寂靜的殺手。寂靜的殺手。 要早期發(fā)現(xiàn)和重視深靜脈血栓診斷要早期發(fā)現(xiàn)和重視深靜脈血栓診斷郝玉明幻燈郝玉明幻燈早期篩查早期篩查 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大病癥，疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜的三大病癥，疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。 下肢深靜脈血栓形成可以分成哪幾類下肢深靜脈血栓形成可以分成哪幾類 一般可以分為三種

8、類型：周圍型、中心型一般可以分為三種類型：周圍型、中心型和混合型。還有兩種特殊的類型：股青腫和混合型。還有兩種特殊的類型：股青腫與股白腫，這兩種均是下肢與股白腫，這兩種均是下肢DVT的緊急情的緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方可挽救患肢。況，需緊急手術(shù)取栓，方可挽救患肢。 郝玉明幻燈郝玉明幻燈早期篩查早期篩查 輔助檢查輔助檢查 血漿血漿D二聚體測定：二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高檢測，敏感性較高(99)。急性。急性DVT，D二聚體大于二聚體大于500 gL有重要參考價值。它對有重要參考價值。它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異。靜脈血栓栓塞的診斷并非特異。排除意

9、義排除意義 超聲檢查超聲檢查 其其敏感性、準確性均較高敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細的非介檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在入性血管超聲可以使敏感性保持在93 97 ，特異性保持在，特異性保持在9499 郝玉明幻燈郝玉明幻燈血栓篩查血栓篩查 放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對描而顯像，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。查。 螺旋螺旋CT靜脈造影靜脈造影(computed tom

10、o-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況下肢深靜脈情況 靜脈造影：是靜脈造影：是DVT診斷的診斷的“金標準。金標準。 郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療治療 DVT治療的目的 是抑制血栓蔓延，去除血栓，恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護靜脈瓣膜的構(gòu)造和功能，預(yù)防和降低PE的發(fā)生率和死亡率， 降低PTS血栓后綜合征的發(fā)生率。DVT患者可產(chǎn)生血栓后綜合征Post-thrombosis syndrome, PTS, 致患者長期疼痛，嚴重影響生活和工作，甚至喪失勞動和活動能力， 郝玉明幻燈郝玉明幻燈DV

11、T治療治療 有效地抗凝治療不僅可以抑制有效地抗凝治療不僅可以抑制DVT的擴展的擴展，還可以減少，還可以減少PE的發(fā)生，降低的發(fā)生，降低DVT的復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)，研究說明有效的抗凝治療可以減少，研究說明有效的抗凝治療可以減少50致死性致死性PE的發(fā)生的發(fā)生 DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素腎功能不全或孕婦慎用素腎功能不全或孕婦慎用 。對于急性。對于急性DVT患者。推薦皮下注射低分子肝素患者。推薦皮下注射低分子肝素1次次12 h：對于嚴重腎功能衰竭的患者。建議：對于嚴重腎功能衰竭的患者。建議使用靜脈肝素。慎重考慮低分子肝素使用靜脈肝素。慎重考慮低分子肝素 。郝玉明

12、幻燈郝玉明幻燈DVT治療治療 在治療的第在治療的第1天可以開場聯(lián)合應(yīng)用維生素天可以開場聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于穩(wěn)定并大于20后，停用肝后，停用肝素素 。 單純抗凝不能有效消除血栓，降低單純抗凝不能有效消除血栓，降低PTS的的發(fā)生率。有資料說明，在抗凝后肢體近端發(fā)生率。有資料說明，在抗凝后肢體近端DVT患者約患者約35-79會發(fā)生靜脈血栓后綜合會發(fā)生靜脈血栓后綜合征征PTS，遠端，遠端DVT患者約患者約2-29發(fā)生發(fā)生PTS，33患者會發(fā)生靜脈瓣膜返流患者會發(fā)生靜脈瓣膜返流 郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療治療 手術(shù)取栓：一般采取股靜脈切開取栓，是消除血手術(shù)取栓：一般采

13、取股靜脈切開取栓，是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。主要用于栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。主要用于早期近端早期近端DVT ，手術(shù)在，手術(shù)在DSA下進展，效果肯定下進展，效果肯定 溶栓治療：最常用的藥物為尿激酶。溶栓治療的溶栓治療：最常用的藥物為尿激酶。溶栓治療的方法分導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓方法分導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓.及時合理的導(dǎo)及時合理的導(dǎo)管溶栓可以使管溶栓可以使75急性急性DVT患者中的全部或大于患者中的全部或大于50以上的血栓被溶栓，并能保持靜脈血栓以上的血栓被溶栓，并能保持靜脈血栓3年年較好的通暢率較好的通暢率 。但有報道導(dǎo)管溶栓與局部和全身。但有報道導(dǎo)管溶栓與局部和全

14、身出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對效出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對效益風(fēng)險進展仔細的評估后，方可適用于患者。益風(fēng)險進展仔細的評估后，方可適用于患者。 郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療困惑治療困惑 困惑一：困惑一：DVT血栓會不會脫落，何時脫落，血栓會不會脫落，何時脫落，脫落大小不可而知脫落大小不可而知 血栓的穩(wěn)定性概念血栓的穩(wěn)定性概念 早期早期DVT患者在進展抗凝治療的同時推薦進患者在進展抗凝治療的同時推薦進展一段時間嚴格的臥床休息以防止血栓脫落展一段時間嚴格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓造成肺栓 塞。但對慢性塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓患者，運動和腿部加壓的患者比

15、臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。床休息。郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療困惑治療困惑 DVT的臨床分期：的臨床分期： 急性期：指發(fā)病后急性期：指發(fā)病后7 d以內(nèi)；以內(nèi)； 亞急性期：指發(fā)病第亞急性期：指發(fā)病第830 d(1個月個月)； 慢性期：發(fā)病慢性期：發(fā)病30 d以后。以后。 推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主。為主。抬高患肢抬高患肢郝玉明幻燈郝玉明幻燈制動時間？制動時間？ 下肢深靜脈血栓經(jīng)下肢深靜脈血栓經(jīng)抗凝治療兩周抗凝治療兩周，抗

16、凝指，抗凝指標達標后，下肢腫脹減輕或消退后，可下標達標后，下肢腫脹減輕或消退后，可下地活動，務(wù)必要穿醫(yī)用彈力襪下地活動，地活動，務(wù)必要穿醫(yī)用彈力襪下地活動，以預(yù)防下肢深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生。以預(yù)防下肢深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生。郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療困惑治療困惑 困惑二：濾器應(yīng)用指征、適應(yīng)癥爭議仍很困惑二：濾器應(yīng)用指征、適應(yīng)癥爭議仍很大，如何科學(xué)、標準使用腔靜脈濾器，提大，如何科學(xué)、標準使用腔靜脈濾器，提高效用，降低并發(fā)癥是臨床焦點和難點高效用，降低并發(fā)癥是臨床焦點和難點 對于大多數(shù)對于大多數(shù)DVT患者。推薦不常規(guī)應(yīng)患者。推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有用腔靜脈濾器；對

17、于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥?；蛘叱浞挚鼓委煹那闆r下反復(fù)并發(fā)癥?；蛘叱浞挚鼓委煹那闆r下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者。建議放置下腔靜發(fā)作血栓栓塞癥的患者。建議放置下腔靜脈濾器。脈濾器。郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療困惑治療困惑 困惑三：關(guān)于困惑三：關(guān)于DVT抗凝治療療程的研究很少抗凝治療療程的研究很少，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一的標準，傳統(tǒng)觀念認，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一的標準，傳統(tǒng)觀念認為，至少要持續(xù)為，至少要持續(xù)3-6個月。個月。 (1)繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT；36m (2)伴有癌癥并首次發(fā)作的伴有癌癥并首次發(fā)作的DVT； (3)首次發(fā)作的自發(fā)性首次發(fā)作的自發(fā)

18、性DVT(定義為無的危險因定義為無的危險因素下發(fā)生的素下發(fā)生的DVT)；612m)郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療困惑治療困惑 (4)首次發(fā)作的首次發(fā)作的DVT，具有與血栓栓塞復(fù)發(fā)，具有與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險性增高有關(guān)的凝血酶原基因和預(yù)后標危險性增高有關(guān)的凝血酶原基因和預(yù)后標志志(包括抗凝血因子包括抗凝血因子，蛋白，蛋白C或蛋白或蛋白S缺乏缺乏，凝血酶原基因突變，如因子，凝血酶原基因突變，如因子V Leiden或或凝血酶原凝血酶原20210基因突變基因突變)，帶有抗磷脂抗，帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或者因子體，高半胱氨酸血癥，或者因子V的水平的水平高于正常高于正常90 ，或經(jīng)反復(fù)檢查的，或經(jīng)反

19、復(fù)檢查的B超證實超證實持續(xù)性殘留血栓的患者；持續(xù)性殘留血栓的患者； (5)反復(fù)屢次發(fā)作的反復(fù)屢次發(fā)作的DVT(兩次或更屢次的兩次或更屢次的VTE發(fā)作發(fā)作)長期長期郝玉明幻燈郝玉明幻燈DVT治療困惑治療困惑 困惑四：溶栓的治療原那么雖有了共識，困惑四：溶栓的治療原那么雖有了共識，但具體溶栓藥物的劑量、強度、時間、溶但具體溶栓藥物的劑量、強度、時間、溶栓療效的判定等都缺乏一個標準栓療效的判定等都缺乏一個標準 困惑五困惑五肺栓塞后肺栓塞后DVT篩查篩查 找到血栓找到血栓 未找到血栓未找到血栓 新型抗凝藥應(yīng)用？新型抗凝藥應(yīng)用？郝玉明幻燈郝玉明幻燈郝玉明幻燈郝玉明幻燈 The UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) concludes that the oral factor Xa inhibitor rivaroxaban(Xarelto, Bayer) is a cost-