1、感染性休克定義n感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài),致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損甚至多器官功能衰竭。n以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。n其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓 40mmHg；平均動脈壓2 秒；四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少n當(dāng)機體內(nèi)大量繁殖的病原體,釋放毒性產(chǎn)物,并激活體體液和細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)系統(tǒng),產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素21、腫瘤壞死因子) ,強烈損害血管,影響血管張力,促發(fā)微血管通透性增加和血小板凝集作用,組織缺血缺氧,自由基增加,最終導(dǎo)致血液動力學(xué)發(fā)生急劇變化,循環(huán)障礙發(fā)生。肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物

2、質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴(yán)重實變。n心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰竭n腎臟：腎 小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。n腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細(xì)胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。雖然隨著感染性休克研究的進(jìn)展，治療手段也有了很大的改進(jìn)如rhAPC（重組活化蛋白C）、糖皮質(zhì)激素、血管收縮劑、強心藥物、血液過濾等，但液體復(fù)蘇一直被作為是感染性休克治療中最基本、最重要的原則。感染性休克的液體復(fù)蘇1 液體復(fù)蘇的

3、目標(biāo)。2 補液的量和速度。3 液體的選擇。一、液體復(fù)蘇目標(biāo)n目標(biāo)：及時糾正組織灌注不足和組織缺氧。n早期液體復(fù)蘇（特別是發(fā)病6h 內(nèi)）在感染性休克的一系列綜合治療中尤為重要，盡早改善灌注，減少組織缺氧的時間。2008 嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南中已明確提出早期復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）812mmHg 平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5mL/（kgh ）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70%。終點目標(biāo)：研究最多的為SvO2和乳酸， 當(dāng)SvO2 70%，即認(rèn)為氧供和氧攝取達(dá)到平衡狀態(tài)。血乳酸 4mmol/Ln但SvO2的檢測需要肺動脈漂浮 導(dǎo)管（Swa

4、n Ganz 導(dǎo)管），這不但降低了臨床的可操作性，更 有研究顯示Swan Ganz 導(dǎo)管會增加病人的并發(fā)癥，使病死率升高。nScvO2被認(rèn)為與SvO2有很好的相關(guān)性，兩者有相同的變化趨勢，是檢測液體復(fù)蘇較好的指標(biāo)。n乳酸的變化水平曾被認(rèn)為是感染性休克病人預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，但近來認(rèn)為乳酸水平易受細(xì)胞代謝功能和肝臟清除水平的影響 ，也沒有循證醫(yī)學(xué)資料顯示根據(jù)乳酸水平進(jìn)行的血流動力學(xué)調(diào)節(jié)會改善感染性休克病人的預(yù)后。n所以對于乳酸是否能作為早期液體復(fù)蘇的終點目標(biāo)，尚須進(jìn)一步研究。n早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療的復(fù)蘇目標(biāo)：心率80 110 /min尿量 25mL /h平均動脈壓60mmHg、CVP 812mmHg、H

5、ct30%、ScvO2 70% 最初治療的6h內(nèi),通過積極復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)、重新建立氧平衡狀態(tài)。n鑒于目前尚無一種儀器或指標(biāo)能精確評估血容量和組織灌注、缺氧程度，因此也無法精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇的量和速度n補液同時檢測病人的反應(yīng)：包括血壓、心率、尿量、精神狀態(tài)、皮膚灌注等，以評價病人對于液體復(fù)蘇的耐受性。液體的量n補液量（L）=現(xiàn)有HCT 休克前HCT 體重 0.7 現(xiàn)有HCTn補液量（L）=應(yīng)有液體（L）-142（正常鈉值）體重0.6 現(xiàn)有血鈉（mmol/L）n每30min 給500mL 的晶體液以達(dá)到812mmHg 的CVP。如果MAP90mmHg 則需使用血管擴張劑直到MAP 為90mmHg 或以下。n如果ScvO2 70% ,則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到30%。n在CVP、MAP和HCT都優(yōu)化后, ScvO2 仍然 70% ,給予多巴酚丁胺,初始劑量2、5g/ ( kgmin) ,以后,每30min增加2、5,直到達(dá)到ScvO2 70% ,或總量20g/ ( kgmin)為止。如果MAP 120 /min,則減量或停用多巴酚丁胺。n研究顯示，早期1h 內(nèi)輸注40mL/kg 的液體可以在早期便可顯著改善感染性休克病人的血流動力學(xué)狀態(tài)，降低低血容量的發(fā)生率，而對于肺水腫