1、內(nèi)科常見疾病護(hù)理湖南省馬王堆醫(yī)院大內(nèi)科 李霞第一節(jié) 心肌梗死一、定義o心肌梗死是指心肌的缺血性壞死。o為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。二、病因o心肌梗死的原因，多數(shù)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，造成一支或多支血管管腔堵塞和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未建立，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上所致。 三、臨床表現(xiàn)o在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高、伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。血清心肌酶升高以及心電圖進(jìn)行性改變，反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、

2、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。心律失常類型o前壁心梗以室性心律失常為多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)（每分鐘5次以上）、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆o(hù)下壁心梗易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。四、心功能Killip分級o第級是左心衰竭代償階段,無心力衰竭癥像。o第級為左心衰竭。o第級為肺水腫。o第級為心源性休克；肺水腫和心源性休克可以同時出現(xiàn)，是泵衰竭的最嚴(yán)重階段。 五、并發(fā)癥o乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 o心臟破裂o心室壁瘤 o栓塞為心室附壁血栓或下肢靜脈栓塞破碎脫落至腦、腎、脾或四肢等四肢動脈栓塞。 o心肌梗死后綜合癥：心包炎、胸膜炎或肺炎、發(fā)熱、胸痛等癥狀

3、。六、實驗室及其他檢查心電圖波形變化包括三種類型：o1.壞死區(qū)的波形面向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。o2.損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。o3.缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置。 其他檢查o白細(xì)胞計數(shù)增高。o血清酶測定血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶的同工酶（CK-MB）發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時達(dá)高峰，7296小時后消失 。七、治療o絕對臥床休息。o保持大便通暢。o鎮(zhèn)靜。o吸氧：一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量24L。o鎮(zhèn)痛藥物，須注意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用；o監(jiān)護(hù)：心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量監(jiān)護(hù)。o開放靜脈。 藥物治療 阿司匹林：150-30

4、0mg入院后立即嚼服。硝酸甘油靜脈滴注：在低血壓、低血容量或心動過速時慎用；受體阻滯劑：宜用于血壓高、心率快、ST上升明顯、胸痛者。禁用于心衰、低血壓及緩慢型心律失常；鈣阻滯劑：如合并嚴(yán)重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用時應(yīng)注意有關(guān)禁忌癥。溶栓治療o適應(yīng)癥：急性心梗發(fā)病12h以內(nèi)ST段抬高的心肌梗死病人又無禁忌癥者；o禁忌癥：近期活動性出血或出血傾向，嚴(yán)重高血壓、腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎疾病、高齡(年齡75歲)；溶栓治療常用藥物及用法：o鏈激酶150萬u ，60分鐘內(nèi)靜滴。o尿激酶150萬u，30分鐘內(nèi)靜滴。o重組組織型纖溶酶源激活劑：以100mg在90min內(nèi)靜脈給予，首先iV15m

5、g,繼而30min內(nèi)靜滴50mg,其后60min內(nèi)再靜滴35mg.o其主要并發(fā)癥為出血，尤其是顱內(nèi)出血可危及生命，應(yīng)予注意。o(三) PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）：對具備適應(yīng)證的患者應(yīng)盡快實施。護(hù)理措施o1.發(fā)病24小時內(nèi)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。o2.起病4-12小時內(nèi)予流質(zhì)飲食，隨后過渡低脂、低膽固醇清淡飲食，少量多餐。o3.心理護(hù)理。煩躁不安可肌注地西坢。o4.止痛治療護(hù)理：嗎啡或哌替啶止痛時注意有無呼吸抑制等。給予硝酸脂類藥物應(yīng)隨時監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓100mmHg以上。護(hù)理措施5. 判斷溶栓是否成功的指標(biāo)：1）胸痛2小時內(nèi)基本消失；2）心電圖ST段于2小時內(nèi)回降大于

6、50%；3）出現(xiàn)再灌注性心律失常；4）血CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）5）冠脈造影可直接判斷是否再通。o6.評估康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：病人生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/分，無嚴(yán)重心律失常，心力衰竭和心源性休克。7.個體化運(yùn)動方案 急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息。24小時后可允許病人坐床邊椅。指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動與主動運(yùn)動。逐漸過度到床邊活動。第5-7天后可病室內(nèi)行走，室外走廊散步、做醫(yī)療體操，在幫助下如廁、洗澡、試著上下一層樓梯等。若有并發(fā)癥應(yīng)適當(dāng)延長臥床時間。活動時監(jiān)測o心率大于20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段改變，則退回上一

7、個運(yùn)動水平，或停止運(yùn)動。8.排便護(hù)理措施： 指導(dǎo)病人采取通便措施，合理飲食，及時增加富含纖維素食物如蔬菜水果，無糖尿病者可予每天蜂蜜20ml加溫開水同服，適當(dāng)腹部順時針按摩以促進(jìn)腸蠕動，允許病人床邊使用座便器。一旦出現(xiàn)排便困難，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。9.急性期嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測 尤其溶栓治療后24小時內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常。警惕室顫或心臟停搏發(fā)生，準(zhǔn)備好利多卡因等藥物及除顫儀、起搏器等，隨時準(zhǔn)備搶救。心肌梗死后二級預(yù)防包括： o1.對患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，使患者和家屬對本病有所認(rèn)識，了解各種防治措施的意義，使之減少對疾病的顧慮，在防治中能積極予以配合。 o2.安排合理膳食，以降低

8、總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，體重超重者要限制總熱量。經(jīng)膳食調(diào)整個月后，血脂水平仍明顯異常者，可針對血脂異常特點，選用血脂調(diào)節(jié)劑。 二級預(yù)防o3.吸煙者應(yīng)力勸戒除。吸煙不光是動脈硬化的危險因素，也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險因素。吸煙可能誘發(fā)冠狀動脈痙攣，血小板聚集，減低冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)的儲備能力。吸煙可使冠狀動脈病變加重，這些可能都地易誘發(fā)再梗死的原因。 二級預(yù)防o4.適當(dāng)?shù)捏w力活動和鍛煉。可采取步行、體操、太極拳、氣功等鍛煉方法以增強(qiáng)體質(zhì)。 o5.合并高血壓或糖尿病者，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)目刂啤?o6.抗血小板治療。血小板不僅在動脈粥樣硬化形成的過程中，而且在冠狀動脈痙攣、血栓形成或心肌

9、微循環(huán)中聚集等所導(dǎo)致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起著重要作用。阿斯匹林是廉價易得的抗血小板制劑，副作用低，便于長期應(yīng)用。 二級預(yù)防o7.應(yīng)用受體阻滯劑。大量的臨床試驗結(jié)果證明受體阻滯劑能降低心肌梗死后再梗死的發(fā)生率、猝死發(fā)生率、心臟死亡率和總死亡率。常用受體阻滯劑有心得安、氨酰心安、美多心安等。 o8.急性心肌梗死恢復(fù)后，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持服藥，門診隨訪，觀察病情，調(diào)整用藥。如又再現(xiàn)心絞痛時，應(yīng)及時去醫(yī)院診治，以防止再梗。 第二節(jié)第二節(jié) 呼吸衰竭呼吸衰竭定義o呼吸：機(jī)體與外界之間的氣體交換過程。o呼吸衰竭： 是指由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致在海平面、靜息狀態(tài)下，機(jī)體的動脈血氧分壓（PaO2

10、）低于8.0kPa(60mmHg)或伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.67kPa(50mmHg)，并表現(xiàn)出一系列臨床表現(xiàn)的病理過程，稱為呼吸衰竭。根據(jù)血?dú)庾兓诸惛鶕?jù)血?dú)庾兓诸悾?o低氧血癥型（低氧血癥型（型）：型）： PaO28kPa（60mmHg）, PaCO2正常。正常。o低氧血癥伴高碳酸血癥型（低氧血癥伴高碳酸血癥型（型）：型）： PaO26.65kPa (50mmHg)。分類o根據(jù)主要發(fā)病機(jī)制：根據(jù)主要發(fā)病機(jī)制： 通氣性呼衰、換氣性呼衰通氣性呼衰、換氣性呼衰o根據(jù)病程經(jīng)過根據(jù)病程經(jīng)過: 急性呼衰、慢性呼衰急性呼衰、慢性呼衰o根據(jù)原發(fā)病變部位：根據(jù)原發(fā)病變部位： 中樞性呼衰

11、、外周性呼衰中樞性呼衰、外周性呼衰原因和發(fā)病機(jī)制o 限制性通氣障礙限制性通氣障礙o 通氣通氣o 阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙o外呼吸外呼吸o 彌散障礙彌散障礙o 換氣換氣 V/Q失調(diào)失調(diào)o 動靜脈分流一、肺泡通氣不足一、肺泡通氣不足（一）限制性通氣不足（肺泡擴(kuò)張受到限制）（一）限制性通氣不足（肺泡擴(kuò)張受到限制） 1.1.呼吸肌活動障礙呼吸肌活動障礙 呼吸中樞受損或抑制呼吸中樞受損或抑制, ,呼吸肌受病變累及呼吸肌受病變累及. . 2.2.胸廓和肺的順應(yīng)性降低胸廓和肺的順應(yīng)性降低 (1).(1).胸廓順應(yīng)性降低胸廓順應(yīng)性降低: :胸廓畸形胸廓畸形, ,脊柱畸形脊柱畸形, ,胸膜纖維化等。胸膜纖維

12、化等。 (2).(2).肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低: :取決于其彈性回縮力取決于其彈性回縮力, ,而彈性回縮力由肺泡而彈性回縮力由肺泡表面張力決定表面張力決定, ,表面張力受肺泡表面活性物質(zhì)影響。肺泡表面表面張力受肺泡表面活性物質(zhì)影響。肺泡表面活 性 物 質(zhì) 減 少活 性 物 質(zhì) 減 少 , , 肺 泡 表 面 張 力 增 加肺 泡 表 面 張 力 增 加 , , 肺 順 應(yīng) 性 下 降 。肺 順 應(yīng) 性 下 降 。表面活性物質(zhì)：表面活性物質(zhì)：o產(chǎn)生于：產(chǎn)生于：肺泡肺泡II型上皮細(xì)胞。型上皮細(xì)胞。o性質(zhì)：性質(zhì)：二軟酯酰卵磷脂。二軟酯酰卵磷脂。o作用：作用：降低表面張力，削弱肺泡的回縮力，降低表面

13、張力，削弱肺泡的回縮力，增加肺順應(yīng)性，防止肺泡的塌陷。增加肺順應(yīng)性，防止肺泡的塌陷。o病理情況：病理情況：合成減少，分解增多，含量減少。合成減少，分解增多，含量減少。（二）阻塞性通氣不足是指氣道狹窄或阻塞引起的通氣不足。是指氣道狹窄或阻塞引起的通氣不足。o關(guān)鍵關(guān)鍵是氣道阻力增加。是氣道阻力增加。o影響氣道阻力因素有：氣道口徑（最重要）、影響氣道阻力因素有：氣道口徑（最重要）、 長度和形態(tài)，氣流速度和形式等。長度和形態(tài)，氣流速度和形式等。o氣道阻塞可分為：氣道阻塞可分為：中央性中央性（聲門（聲門氣管隆突）氣管隆突） 外周性外周性（內(nèi)徑小于（內(nèi)徑小于2mm）阻塞部位對呼吸的影響o胸外：吸氣性呼吸困

14、難胸外：吸氣性呼吸困難o胸內(nèi)：呼氣性呼吸困難胸內(nèi)：呼氣性呼吸困難阻塞部位對呼吸的影響外周氣道阻塞外周氣道阻塞o受炎癥、水腫、分泌受炎癥、水腫、分泌物、痙攣、增生等影物、痙攣、增生等影響，小氣道內(nèi)徑變?。喉?，小氣道內(nèi)徑變?。翰∪顺霈F(xiàn)病人出現(xiàn)呼氣性呼吸呼氣性呼吸困難困難。肺泡通氣不足時引起的血?dú)庾兓?、彌散障礙二、彌散障礙o指由于指由于肺泡膜面肺泡膜面積減少積減少或或肺泡膜肺泡膜異常增厚異常增厚或或彌散彌散時間縮短時間縮短所引起所引起的氣體交換障礙。的氣體交換障礙。氣體彌散量的取決因素o肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差o肺泡的面積與厚度肺泡的面積與厚度o氣體的彌散常數(shù)氣體的彌散常數(shù)o血

15、液與肺泡接觸的時間血液與肺泡接觸的時間彌散障礙時的血?dú)庾兓?單純彌散障礙只會引起單純彌散障礙只會引起PaOPaO2 2降低降低，不會，不會使使PaCOPaCO2 2增高（增高（COCO2 2的彌散速度是的彌散速度是O O2 2的的2020倍）倍）; ;如肺泡通氣量正常，則如肺泡通氣量正常，則PaOPaO2 2與與P PA ACOCO2 2正正常常; ;如如通氣過度通氣過度，則，則PaCOPaCO2 2與與P PA ACOCO2 2低于低于正常。正常。三、肺泡通氣血流（三、肺泡通氣血流（V/Q)比失調(diào)比失調(diào)通氣通氣/血流比值：血流比值： 是指每分鐘肺泡通氣量（是指每分鐘肺泡通氣量（VA）和每分鐘

16、肺）和每分鐘肺泡血流量（泡血流量（Q）之間的比（）之間的比（ VA/Q）。）。 成人在靜息狀態(tài)下，肺泡通氣成人在靜息狀態(tài)下，肺泡通氣(VA)約為約為4 L/min,肺泡毛細(xì)血管的血液灌流量肺泡毛細(xì)血管的血液灌流量(Q)約約為為5L/min， VA / Q =0.8四、解剖分流增加四、解剖分流增加功能性分流和解剖分流的鑒別功能性分流和解剖分流的鑒別病肺健肺功能性分流功能性分流解剖分流解剖分流吸入純氧吸入純氧吸入純氧吸入純氧呼衰原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)呼衰時機(jī)體主要代謝和功能變化o一、酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂一、酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒 I或或II型呼衰型呼衰 缺氧缺氧呼吸性酸中

17、毒呼吸性酸中毒 II型呼衰型呼衰 CO2潴留潴留呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 I型呼衰代償過度型呼衰代償過度 CO2排出排出代謝型堿中毒代謝型堿中毒 II型呼衰型呼衰 治療不當(dāng)治療不當(dāng)二、呼吸衰竭時呼吸系統(tǒng)變化二、呼吸衰竭時呼吸系統(tǒng)變化oPaO260mmHg時，呼吸中樞興奮 PaCO260mmHg時，化學(xué)感受器興奮oPaO280mmHg時，呼吸中樞抑制呼吸加深加快，呼吸加深加快，增加肺通氣量增加肺通氣量CO2麻醉麻醉三、循環(huán)系統(tǒng)變化三、循環(huán)系統(tǒng)變化o一定程度的一定程度的PaO2降低和降低和PaCO2升高可興升高可興奮心血管運(yùn)動中樞，使心率加快、心肌收縮奮心血管運(yùn)動中樞，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、

18、外周血管收縮。力增強(qiáng)、外周血管收縮。o嚴(yán)重的缺氧與嚴(yán)重的缺氧與CO2潴留可直接抑制心血管中潴留可直接抑制心血管中樞，直接抑制心臟活動和擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血樞，直接抑制心臟活動和擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓下降、心收縮力下降、心律失常等嚴(yán)重后壓下降、心收縮力下降、心律失常等嚴(yán)重后果。果。o呼吸衰竭可累及心臟，主要引起呼吸衰竭可累及心臟，主要引起右心肥大右心肥大與與衰竭，即肺源性心臟病。衰竭，即肺源性心臟病。 四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化o肺性腦病：肺性腦?。汉粑ソ邥r，由于低氧血癥和高碳呼吸衰竭時，由于低氧血癥和高碳破血癥的作用，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而出破血癥的作用，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而出現(xiàn)

19、一系列神經(jīng)精神癥狀的病理過程。稱為肺性現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀的病理過程。稱為肺性腦病腦病o發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 1.CO2潴留與酸中毒（高碳酸血癥）：潴留與酸中毒（高碳酸血癥）： CO2麻醉麻醉 2.缺氧（低氧血癥）缺氧（低氧血癥）o五、腎功能的變化：五、腎功能的變化： 輕者：尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管輕者：尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型重者：可發(fā)生急性腎功能衰竭型重者：可發(fā)生急性腎功能衰竭o六、胃腸道改變：六、胃腸道改變： 胃腸粘膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成等胃腸粘膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成等 臨床表現(xiàn)o呼吸困難：吸氣性呼吸困難出現(xiàn)三凹癥；并發(fā)CO2麻醉時出現(xiàn)淺慢呼吸、潮式呼吸。o

20、發(fā)紺：SaO2低于90%時出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺。o精神神經(jīng)癥狀： CO2潴留較重時導(dǎo)致肺性腦病。臨床表現(xiàn)o循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):多數(shù)病人心動過速，并發(fā)肺心病時出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰表現(xiàn)。o消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重呼衰可損害肝腎功能，并發(fā)肺心病時出現(xiàn)尿少、部分病人出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血。實驗室及其他檢查o動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治鰋影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部線胸片、胸部CT等。等。o其他：尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型，丙氨其他：尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和尿素氮升高。亦有低血鉀、酸氨基轉(zhuǎn)移酶和尿素氮升高。亦有低血鉀、高血鉀、低鈉、低血氯等。高血鉀、低鈉、低血氯等。呼

21、衰的防治原則n保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物、緩解支氣管痙攣（支氣管擴(kuò)張劑、糖物、緩解支氣管痙攣（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素）、建立人工氣道。皮質(zhì)激素）、建立人工氣道。n防治原發(fā)病防治原發(fā)病n防止與去除誘因作用防止與去除誘因作用n改善通氣：呼吸興奮劑（尼可剎米）、機(jī)改善通氣：呼吸興奮劑（尼可剎米）、機(jī)械通氣械通氣呼衰的防治原則n抗感染抗感染n氧療氧療型患者型患者:低濃度低流量持續(xù)吸氧低濃度低流量持續(xù)吸氧（35%）n糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂n改善器官功能改善器官功能 呼吸衰竭護(hù)理呼吸衰竭護(hù)理護(hù)理1 1、安置、安置ICUICU，心電監(jiān)護(hù)

22、，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，心電監(jiān)護(hù)，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，避免聲光刺激，護(hù)理操作集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制陪客和家避免聲光刺激，護(hù)理操作集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制陪客和家屬探望屬探望 。2 2、絕對臥床休息（根據(jù)病情，指導(dǎo)病人安排適當(dāng)?shù)幕顒恿?。、絕對臥床休息（根據(jù)病情，指導(dǎo)病人安排適當(dāng)?shù)幕顒恿?。指?dǎo)病人在活動時盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫指導(dǎo)病人在活動時盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕呼吸困難，同時增強(qiáng)生活自理能力的計助病人制定減輕呼吸困難，同時增強(qiáng)生活自理能力的計劃劃）護(hù)理3 3、指導(dǎo)病人取、指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位半臥位或取坐位，趴伏在床上，借此增加輔，趴伏在床上，借此增加

23、輔助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹。助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹。4 4、鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素易消化食物（安置胃管、鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素易消化食物（安置胃管患者應(yīng)按留置胃管護(hù)理要求）?；颊邞?yīng)按留置胃管護(hù)理要求）。5 5、了解和關(guān)心病人的生理狀況，特別是對建立人工氣道和、了解和關(guān)心病人的生理狀況，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)經(jīng)常巡視，讓病人說出或?qū)懗鍪褂脵C(jī)械通氣的病人，應(yīng)經(jīng)常巡視，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，教會病人自我放松等各種緩解引起或加劇焦慮的因素，教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣。焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣。護(hù)理6

24、 6、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。7 7、保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。、保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。8 8、遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑尼可剎米，注意保持呼吸道通暢，、遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑尼可剎米，注意保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察適當(dāng)提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、動脈血?dú)夥治?，以便調(diào)整劑量。呼吸頻率、節(jié)律、動脈血?dú)夥治?，以便調(diào)整劑量。9 9、遵醫(yī)囑給腎上腺糖皮質(zhì)激素，、遵醫(yī)囑給腎上腺糖皮質(zhì)激素，。1010、遵醫(yī)囑給支氣管擴(kuò)張劑，、遵醫(yī)囑給支氣管擴(kuò)張劑，。護(hù)理1111、密切觀察、密切觀察（1 1）

25、生命體征、尿量和皮膚色澤；尤其是血壓、心率和心）生命體征、尿量和皮膚色澤；尤其是血壓、心率和心律失常的情況；律失常的情況；（2 2）呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，）呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度；呼吸困難的程度；（3 3）痰的色、質(zhì)、量、味及痰液的實驗室檢查結(jié)果，并及）痰的色、質(zhì)、量、味及痰液的實驗室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。正確留取痰液檢查標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特時做好記錄。正確留取痰液檢查標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊發(fā)生變化，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案殊發(fā)生變化，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案護(hù)理（4 4）缺）缺O(jiān)2O2及及C02C02潴

26、留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結(jié)膜潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；（5 5）評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的）評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生。表現(xiàn)，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生。1212、密切觀察動脈血?dú)夥治龊透黜椈炛笖?shù)變化，根據(jù)動、密切觀察動脈血?dú)夥治龊透黜椈炛笖?shù)變化，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度。或濃度。護(hù)理1313、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢（1 1）指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換體位

27、和多飲水。）指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2 2）危重患者每）危重患者每2 23h3h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入（3 3）嚴(yán)重呼衰意識不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口）嚴(yán)重呼衰意識不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引，吸痰時應(yīng)注意無菌操作給予機(jī)械吸引，吸痰時應(yīng)注意無菌操作（4 4）神志清醒者可每日）神志清醒者可每日2 23 3次超聲霧化吸入次超聲霧化吸入護(hù)理1414、根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。、根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。（1 1）注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難

28、緩解、發(fā)）注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為或呼吸過度表淺、緩慢，可能為C02C02潴留加重。潴留加重。（2 2）注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道）注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。護(hù)理（3 3）輸送氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定，使）輸送氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定，使病人舒適；保持清潔通暢，定時更換消毒。病人舒適；保持清潔通暢，定時更換消毒。（4 4）向病人及家屬說

29、明氧療的重要性，囑其不要擅自停止）向病人及家屬說明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動氧流量。吸氧或變動氧流量。1515、指導(dǎo)、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸、指導(dǎo)、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運(yùn)動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，時膈肌的運(yùn)動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能。能。護(hù)理1616、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），按人工氣道護(hù)理要求做好特護(hù)記錄單。按人工氣道護(hù)理要求做好特護(hù)記錄單。

30、1717、配合搶救：發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，預(yù)測病人是否需、配合搶救：發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，預(yù)測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機(jī)械輔助呼吸，迅速準(zhǔn)要面罩、氣管插管或氣管切開行機(jī)械輔助呼吸，迅速準(zhǔn)備好有關(guān)搶救用品，及時準(zhǔn)確做好各項搶救配合，贏得備好有關(guān)搶救用品，及時準(zhǔn)確做好各項搶救配合，贏得搶救時機(jī)，提高搶救成功率。同時做好病人家屬的護(hù)理。搶救時機(jī)，提高搶救成功率。同時做好病人家屬的護(hù)理。護(hù)理o其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷n清理呼吸道無效清理呼吸道無效n焦慮焦慮n自理能力缺陷自理能力缺陷 n營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量n語言溝通障礙語言溝通障礙 n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肺性

31、腦病、消化道出血、心力衰肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等竭、休克等第三節(jié)第三節(jié) 機(jī)械通氣機(jī)械通氣什么是機(jī)械通氣什么是機(jī)械通氣?什么是呼吸機(jī)什么是呼吸機(jī)?o呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學(xué)的定義生理學(xué)的定義o呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼粑鼨C(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置的裝置力

32、學(xué)的定義力學(xué)的定義什么是呼吸機(jī)什么是呼吸機(jī)?o靠自身動力和控制能力靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器來實現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。o精密的電子氣泵！精密的電子氣泵！適應(yīng)癥適應(yīng)癥急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭o1脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。o2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。o3肺部病變引起急肺部病變引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。）。適應(yīng)癥適應(yīng)癥

33、慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者奮藥等一系列治療效果欠佳者 2重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。 3.嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 禁忌癥禁忌癥l自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。l出血性休克未補(bǔ)充血容量前。出血性休克未補(bǔ)充血容量前。l大咯血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核。大咯血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核。l多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。多發(fā)性

34、肋骨骨折，斷端未確實固定者。氣道的建立問題： 經(jīng)口腔氣管插管。經(jīng)口腔氣管插管。 經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。 氣管切開。氣管切開。 其它：喉罩等其它：喉罩等定壓通氣和定容通氣的比較與選擇定壓通氣和定容通氣的比較與選擇 正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣的兩大基本類型呼吸類型呼吸類型 通氣方式通氣方式 觸發(fā)觸發(fā) 限制限制 切換切換 指令（控制）指令（控制） 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 輔助輔助 患者患者 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 支持支持 患者患者 機(jī)器機(jī)器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者q通氣模式通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對呼吸進(jìn)

35、行控可以理解為呼吸機(jī)如何對呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時開始送氣、如何制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時停止送氣進(jìn)行送氣、何時停止送氣q通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 q 通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床(一) 機(jī)械控制呼吸機(jī)械控制呼吸(CMV) 間歇正壓通氣間歇正壓通氣(IPPV) (二二)輔助控制呼吸輔助控制呼吸(Assist/control A/C) 1,壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)(Pressure Trigger)

36、 2,流量觸發(fā)流量觸發(fā)(Flow Trigger) （三）呼氣末正壓三）呼氣末正壓(PEEP)（四）持續(xù)氣道正壓（四）持續(xù)氣道正壓(CPAP)（五）（五） 間歇指令通氣間歇指令通氣(IMV)（六）（六） 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV)(七七) 嘆息呼吸嘆息呼吸(Sigh) 又稱深吸氣又稱深吸氣(八八) 反比呼吸反比呼吸(IRV) 優(yōu)點是：氣體分布均勻，優(yōu)點是：氣體分布均勻，有類似有類似PEEP的效應(yīng)，保持小氣道的張開。增的效應(yīng)，保持小氣道的張開。增加肺的順應(yīng)性，維持較低的加肺的順應(yīng)性，維持較低的 吸氣峰壓和較低的吸氣峰壓和較低的FiO2 。便于進(jìn)行長時間機(jī)械通氣。便于進(jìn)行長時間機(jī)

37、械通氣。 常用的通氣模式常用的通氣模式 定壓通氣定壓通氣 定容通氣定容通氣完全控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持完全支持 PSV呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整o潮氣量潮氣量VtVt：8-10ml/kg8-10ml/kg。o壓力限制或壓力支持：壓力限制或壓力支持：n平臺壓不超過平臺壓不超過 30 cmH30 cmH2 2O O；n峰壓不超過峰壓不超過 40 cmH40 cmH2 2O O。o通氣頻率：通氣頻率：控制通氣控制通氣12-20 12-20 次次/ /分。分。o輔助輔助控制通氣：當(dāng)自主呼吸頻率恰當(dāng)時，控制通氣：當(dāng)自主呼吸頻率恰當(dāng)時，就預(yù)設(shè)比自主呼吸低就預(yù)

38、設(shè)比自主呼吸低 2-4 2-4 次次/ /分的備用頻率。分的備用頻率。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整o吸氣流速（吸氣流速（FlowFlow）定容型：40 80 L/min。oI I：E E 1：21：1.5oTi： 0.8 1.2 s 延長Ti或增加I：E ，可增加氣道壓力和加強(qiáng)氧合（反比通氣）。o潮氣量或壓力潮氣量或壓力o通氣頻率通氣頻率o吸氧濃度吸氧濃度oPEEPPaO2PaCO2壓力報警壓力報警o氣道壓上限應(yīng)氣道壓上限應(yīng)2cmH2Oo報警類型報警類型n氣道壓力過高氣道壓力過高n氣道壓力過低氣道壓力過低氣道壓過高原因氣道壓過高原因o氣道阻塞：分泌物最常見氣道阻塞：分泌物最常見o人工氣道脫出人

39、工氣道脫出o支氣管痙攣支氣管痙攣o氣胸氣胸o肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低o人機(jī)對抗人機(jī)對抗o氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管o呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)氣道壓過低原因氣道壓過低原因o人工氣道脫落人工氣道脫落o管道漏氣管道漏氣o呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足o呼吸機(jī)故障或傳感器異常呼吸機(jī)故障或傳感器異常通氣量報警通氣量報警o通氣量下限：通氣量下限：VE4L/mino通氣量上限：通氣量上限：VE10-12L/min通氣量不足原因通氣量不足原因o緊急處理：確保病人有效通氣緊急處理：確保病人有效通氣o呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序o病人病情

40、的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整常見的報警原因及處理o1.1.氣道高壓報警氣道高壓報警: :高壓上限設(shè)定高于吸氣峰壓高壓上限設(shè)定高于吸氣峰壓10cmH10cmH2 2o. o. o呼吸道分泌物增加堵塞呼吸道分泌物增加堵塞: :應(yīng)給予吸痰。應(yīng)給予吸痰。o通氣回路氣管導(dǎo)管扭曲、打折通氣回路氣管導(dǎo)管扭曲、打折: :應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置o自主呼吸與機(jī)械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)自主呼吸與機(jī)械通氣拮抗或不協(xié)調(diào): :給予藥物對給予藥物對癥處理。癥處理。o高壓報警上限設(shè)置過低高壓報警上限設(shè)置過低: :合理設(shè)置報警界限。合理設(shè)置報警界限。o管道、積液瓶的水過多管道、積液瓶的水過多: :及

41、時傾倒積水瓶。及時傾倒積水瓶。報警原因及處理o2.2.氣道低壓報警氣道低壓報警：低壓限設(shè)定低于吸氣峰壓：低壓限設(shè)定低于吸氣峰壓5 510cmH10cmH2 2o.o.o通氣回路脫節(jié)通氣回路脫節(jié): :應(yīng)迅速連接脫落管道。應(yīng)迅速連接脫落管道。o氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足: :套囊適當(dāng)充氣或套囊適當(dāng)充氣或通知醫(yī)生更換導(dǎo)管。通知醫(yī)生更換導(dǎo)管。o吸痰時可視為接頭脫落而報警吸痰時可視為接頭脫落而報警: :吸痰結(jié)束后立即吸痰結(jié)束后立即連接管道。連接管道。報警原因及處理o3.氣源報警氣源報警：氧氣壓力過低，氣源不足。通知中心：氧氣壓力過低，氣源不足。通知中心供氣站，開大分流開關(guān)，使之

42、達(dá)到所需壓力。供氣站，開大分流開關(guān)，使之達(dá)到所需壓力。o4.VT4.VT或或MVMV低限報警低限報警常見于：常見于：o氣道漏氣氣道漏氣o機(jī)械輔助通氣不足機(jī)械輔助通氣不足o自主呼吸減弱等自主呼吸減弱等o應(yīng)給予增加機(jī)械通氣量等處理。應(yīng)給予增加機(jī)械通氣量等處理。o5.5.電源報警電源報警：外接電源故障或蓄電池電力不足，應(yīng)：外接電源故障或蓄電池電力不足，應(yīng)對應(yīng)處理。對應(yīng)處理。常見的氣道并發(fā)癥o1 1）導(dǎo)管堵塞）導(dǎo)管堵塞o2 2）脫管）脫管o3 3）氣管損傷）氣管損傷o4 4）通氣不足或通氣過度）通氣不足或通氣過度o5 5）肺氣壓傷）肺氣壓傷o6 6）呼吸道感染）呼吸道感染o7 7）肺不張）肺不張氣道的

43、護(hù)理 1 1）加強(qiáng)氣道的濕化方法：）加強(qiáng)氣道的濕化方法： 蒸氣加溫濕化蒸氣加溫濕化 溫度溫度32323535，不可超過，不可超過4040。濕化罐只能裝無菌蒸餾水，。濕化罐只能裝無菌蒸餾水，禁用生理鹽禁用生理鹽水或藥物水或藥物。水量要適當(dāng)，防止蒸干。水量要適當(dāng)，防止蒸干。 直接氣管滴注生理鹽水或蒸餾水，分持續(xù)滴直接氣管滴注生理鹽水或蒸餾水，分持續(xù)滴注和間斷注入兩種方式。注和間斷注入兩種方式。氣道濕化液總量每日氣道濕化液總量每日300ml300ml左右。左右。 霧化吸入霧化吸入氣道的護(hù)理o2 2）人工氣道病人痰液的吸引）人工氣道病人痰液的吸引 吸引頻率吸引頻率應(yīng)根據(jù)分泌物量決定，嚴(yán)重缺氧者吸引應(yīng)根

44、據(jù)分泌物量決定，嚴(yán)重缺氧者吸引前增加氧濃度（前增加氧濃度（2 2分鐘純氧分鐘純氧) )以防止吸痰以防止吸痰造成的缺氧。保持無菌操作防止感染。造成的缺氧。保持無菌操作防止感染。o3 3）妥善固定氣管插管或氣管切開插管，）妥善固定氣管插管或氣管切開插管，防止移位、脫出、阻塞。防止移位、脫出、阻塞。氣道的護(hù)理o4 4）氣管套囊適當(dāng)充氣定時防氣。充氣量）氣管套囊適當(dāng)充氣定時防氣。充氣量8 810ml10ml，氣囊壓力不宜超過，氣囊壓力不宜超過15mmHg15mmHg。o5 5）及時傾倒呼吸機(jī)管道中的水，防止誤）及時傾倒呼吸機(jī)管道中的水，防止誤吸引起嗆咳和肺部感染。吸引起嗆咳和肺部感染。o6 6）氣管切開護(hù)理，每日）氣管切開護(hù)理，每日1 12 2次。次。氣道的護(hù)理o3.3.做好生活護(hù)理做好生活護(hù)理o1 1）幫助病人翻身叩背防止肺不張和褥瘡。）幫助病人翻身叩背防止肺不張和褥瘡。o2 2）做好口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿、胃腸減壓的護(hù)理。）做好口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿、胃腸減壓的護(hù)理。o