1、急性腦血管病診治流程 朱幼玲急性腦血管病概念急性腦血管病概念o 腦血管病又稱腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。 o 是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。 急性腦血管病分類腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦中風(fēng)現(xiàn)狀o 近近30年來我國腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈年來我國腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，上升趨勢，o 每年發(fā)生中風(fēng)事件每年發(fā)生中風(fēng)事件200萬，萬，o 每年死亡人數(shù)超過每年死亡人數(shù)超過120萬，是發(fā)達國家死亡萬，是發(fā)達國家死亡數(shù)的總和。數(shù)的總和。o 每年的腦血管病醫(yī)療費用超過每年的腦血管病醫(yī)療費用超過

2、100億人民幣。億人民幣。o 腦中風(fēng)的年發(fā)病率：腦中風(fēng)的年發(fā)病率：109.7-217/10萬；萬；o 患病率：患病率：719-745.6/10萬；萬；o 死亡率：死亡率：116-141.8/10萬；萬；o 其中：其中：75患者伴有偏癱；患者伴有偏癱； 25-50的患者日常生活只能的患者日常生活只能 部分或完全依賴。部分或完全依賴。o 高發(fā)病率o 高死亡率o 高致殘率o 高復(fù)發(fā)率 其中70-80%是缺血性腦血管病o 治療中心環(huán)節(jié)搶救缺血 半暗帶 溶栓治療 神經(jīng)保護劑 o 腦血管病急救流程：7Ds Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Dru

3、g腦血管病早期救治影響因素o Detection 癥狀 體征識別 救治意識 對溶栓治療的了解o 卒中病人到院時間影響因素：Dispatch Delivery 經(jīng)濟 醫(yī)療環(huán)境 距離 文化DeliveryDoor 程序程序 時間目標(biāo)時間目標(biāo) Door醫(yī)師接診醫(yī)師接診 5 Door檢驗檢驗 10 Door檢驗完成檢驗完成 20 DoorCT完成完成 25 Door讀讀CT 30 DoorMR完成完成 50 Door讀讀MR 55 Door治療治療 60時間就是大腦時間就是大腦 TIME IS BRAINo美國NINDS 試驗顯示： 對3h時間窗內(nèi)接受rt-PA治療缺血性中風(fēng)，患者能夠增加13%非依賴

4、生存。o歐洲ECASS II研究終點顯示： 對6h時間窗內(nèi)接受治療的中風(fēng)患者中，能夠增加 8%非依賴生存病人。顱內(nèi)出血血腫擴大的控制o “對于顱內(nèi)出血發(fā)病后對于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至至4小時的病人小時的病人, 進進行極早期止血治療行極早期止血治療, 也許能夠抑制繼續(xù)出血也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化。從而使血腫最小化。o NOVO7 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229o 在國外仍有在國外仍有95的腦梗塞患者得不到溶的腦梗塞患者得不到溶 栓治療；栓治療；o 我國能夠得到溶栓治療的病人不到我國能夠得到溶栓治療的病人不到1；o 在在Scandinavia地區(qū)地區(qū) 大約：大

5、約：30% 3小時內(nèi)到達醫(yī)院，小時內(nèi)到達醫(yī)院， 40-50% 6小時內(nèi)到達，小時內(nèi)到達， 50-60% 12小時內(nèi)到達。小時內(nèi)到達。“中風(fēng)是急癥”的觀念建立 院前公眾的教育，院前公眾的教育， 院前和院內(nèi)對急性中風(fēng)醫(yī)療資源的整合管理院前和院內(nèi)對急性中風(fēng)醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調(diào)工作的訓(xùn)練，和協(xié)調(diào)工作的訓(xùn)練， 急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實施。急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實施。o建立急性腦中風(fēng)急救意識建立急性腦中風(fēng)急救意識 公眾意識、醫(yī)護人員意識公眾意識、醫(yī)護人員意識o建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng)建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng) 救護系統(tǒng)：救護系統(tǒng)：120120急救系統(tǒng)急救系統(tǒng)o建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道建立急性腦

6、中風(fēng)院內(nèi)急救通道 院內(nèi)急救院內(nèi)急救“綠色通道綠色通道”、實施急性期、實施急性期“中風(fēng)中風(fēng) 單元單元” ” 的基本標(biāo)準(zhǔn)要求的基本標(biāo)準(zhǔn)要求公眾教育提出公眾教育提出：o 6R: 6R: o Recognize: Recognize: 迅速識別中風(fēng)迅速識別中風(fēng)o React: React: 立即打急救電話立即打急救電話o Response: Response: 送病人到有中風(fēng)資質(zhì)的醫(yī)院送病人到有中風(fēng)資質(zhì)的醫(yī)院o Reveal: Reveal: 迅速而正確的診斷迅速而正確的診斷o R R: : 在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療o Rehabilitation: Rehabilitation:

7、 康復(fù)治療康復(fù)治療o 5S (5 Sudden):5S (5 Sudden):o 突然面癱、上下肢無力，尤其在一側(cè)。突然面癱、上下肢無力，尤其在一側(cè)。o 突然語言、意識或理解障礙。突然語言、意識或理解障礙。o 突然頭暈平衡障礙、行走困難。突然頭暈平衡障礙、行走困難。o 突然單眼或雙眼失明。突然單眼或雙眼失明。o 突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛。突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛。急性腦血管病的主要癥狀 偏盲偏身感覺 障礙構(gòu)音障礙 失語癥半惻空間忽視 偏癱平衡障礙四肢不協(xié)調(diào) 復(fù)視失用o 許多科研組為幫助院前急救人員識別中風(fēng)，制作了中風(fēng)篩檢工具，包括：o 洛杉磯院前中風(fēng)篩檢表（洛杉磯院前中風(fēng)篩檢表（LAPSS）o

8、 辛辛那提院前中風(fēng)篩檢表、辛辛那提院前中風(fēng)篩檢表、o NIH院前中風(fēng)量表、院前中風(fēng)量表、o TELE-BAT遠程救護可視系統(tǒng)遠程救護可視系統(tǒng)Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSSo 口角歪斜（令病人示齒或微笑） 正常：兩側(cè)面部運動對稱 異常：一側(cè)面部運動不如另一側(cè)o 上肢無力(令病人閉眼，雙上肢伸出10秒) 正常：雙上肢運動一致或無移動 異常：一側(cè)上肢無移動，另一側(cè)下落o 言語異常（令病人說：辛辛那提的天空是藍色的） 正常：用詞正確，發(fā)音不含糊 異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講o如果病人出現(xiàn)下列一種或多種情況認為是陽性的：o 1.有面癱o 2.一側(cè)肢體

9、肌力強度不同o 3.言語異常（言語不清，由于運動性失語或感覺性失語而用詞不當(dāng)，不能說話） 1、 CT 2 、心電圖和胸片 3 、臨床生化 全血計數(shù)和血小板計數(shù)、凝血酶原時間 、 APTT、血漿電解質(zhì)、血糖、CRP、血沉， 肝腎生化分析。 4、 脈搏、血氧測定 o （1）減少梗死的腦組織的面積。o （2）預(yù)防并發(fā)癥。o （3）降低致死率和致殘率。o （4）預(yù)防中風(fēng)的再次發(fā)生。1、明確診斷及診療計劃。2、處理血糖，血壓，體溫因素。3、治療以血管的再通（溶栓治療）及阻止神經(jīng) 細胞死亡的機制（神經(jīng)保護）。4、防治并發(fā)癥（吸入性感染，應(yīng)激性潰瘍，深 靜脈血栓，肺栓塞，繼發(fā)性腦出血，癲癇） 5、盡早進行二

10、級預(yù)防，減少中風(fēng)的再次發(fā)生率。6、盡早的進行康復(fù)治療流程管理流程管理o 流程管理就是細節(jié)管理，即在患者就醫(yī)的每一個環(huán)節(jié)中都制定一套符合本院實際情況、可操作的規(guī)范，并給予量化。盡量減少人為因素的作用，并且對每一項流程都責(zé)任到人，形成一套各行其是、各同其責(zé)的管理制度，讓每一個人都有章可循。 o在美國，在美國，90的糾紛不是技術(shù)問題，而是的糾紛不是技術(shù)問題，而是服務(wù)。流程管理得好，大部分糾紛是可以避服務(wù)。流程管理得好，大部分糾紛是可以避免的。免的。急性腦血管病的診治流程歐洲的流程歐洲的流程立即一般評估：自到院后立即一般評估：自到院后10l生命體征生命體征l血標(biāo)本：血常規(guī)血標(biāo)本：血常規(guī) 血型血型 凝血

11、功能凝血功能 血糖血糖 電解質(zhì)電解質(zhì) 腎功能腎功能 lECGl一般神經(jīng)功能評估一般神經(jīng)功能評估l卒中小組到達卒中小組到達l開辟靜脈通道開辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評估：自到院后立即神經(jīng)功能評估：自到院后25l回顧病史回顧病史l確定發(fā)病時間確定發(fā)病時間l大體檢查大體檢查l神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow Coma Scale） 確定卒中嚴重程度（確定卒中嚴重程度（NIH Scale）l急診急診CT（Door-CT完成：完成：25）l讀讀CT (Door-讀讀CT：3h神外會診：神外會診：動脈瘤動脈瘤AVM瘤卒中瘤卒中小腦出血小腦出血腦室出血腦室出血巨大血腫巨大血

12、腫對急性出血的最初處理對急性出血的最初處理：l停用任何抗凝劑停用任何抗凝劑l逆轉(zhuǎn)任何出血性紊逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂亂l監(jiān)測、降顱壓及支監(jiān)測、降顱壓及支持治療持治療l側(cè)腦室穿刺側(cè)腦室穿刺lCT定位血腫穿刺定位血腫穿刺如果高度懷疑如果高度懷疑SAH，CT（），），行行LP（LP后禁忌溶栓治療）后禁忌溶栓治療）病人是否符合溶栓條件病人是否符合溶栓條件l回顧對病人及家庭的危險性回顧對病人及家庭的危險性/益處：如益處：如果可接受果可接受 開始溶栓治療（開始溶栓治療（Door治療：治療：60）l進入監(jiān)護室進入監(jiān)護室l神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測： 如果惡化，即刻如果惡化，即刻行行CTl監(jiān)測監(jiān)測BP及生命體征：及生命體征：l溶栓溶栓24h內(nèi)不進行抗凝及抗血小板治療內(nèi)不進行抗凝及抗血小板治療 l24h后復(fù)查后復(fù)查CT 對急性缺血的最初處理對急性缺血的最初處理 l監(jiān)測、降顱壓及支支持治療持治療l考慮抗凝治療考慮抗凝治療l考慮抗血小板治療考慮抗血小板治療l頸動脈狹窄：頸動脈狹窄： 50%PTA或或CEA 神外神外卒卒中中監(jiān)監(jiān)護護病病房房DSAUCG頸頸A超聲超聲可 疑 卒可 疑 卒中中MRI（酌情） CT是否顯示腦內(nèi)出血或是否顯示腦內(nèi)出血或SAH CVD急診救治流程圖急診救治流程圖確定為腦卒中