1、子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 Endometriosis溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耿筱虹耿筱虹謎一樣的疾病謎一樣的疾病v子宮內(nèi)膜異位性疾病，包括子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位性疾病，包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，兩者均由具有生長(zhǎng)功能的異和子宮腺肌病，兩者均由具有生長(zhǎng)功能的異位子宮內(nèi)膜所致，臨床上?？刹⒋?。其被喻位子宮內(nèi)膜所致，臨床上常可并存。其被喻為為“生長(zhǎng)于體內(nèi)的荊棘生長(zhǎng)于體內(nèi)的荊棘”，蔓延在女性最具，蔓延在女性最具生命力和創(chuàng)造力的人生階段，侵蝕著全球生命力和創(chuàng)造力的人生階段，侵蝕著全球2億億女性的健康女性的健康。 幾個(gè)令人驚訝的數(shù)字幾個(gè)令人驚訝的數(shù)字v最常見(jiàn)婦科疾病之

2、一最常見(jiàn)婦科疾病之一v約約5-10%育齡婦女患此病育齡婦女患此病v亞洲發(fā)病人數(shù)超過(guò)其他各大洲總和亞洲發(fā)病人數(shù)超過(guò)其他各大洲總和v伴有不孕的婦女中約伴有不孕的婦女中約50%與該病有關(guān)與該病有關(guān)v伴有盆腔疼痛的婦女中發(fā)病率高達(dá)伴有盆腔疼痛的婦女中發(fā)病率高達(dá)50-70%內(nèi)異癥幾乎涵蓋婦科學(xué)所有領(lǐng)域內(nèi)異癥幾乎涵蓋婦科學(xué)所有領(lǐng)域v懂得了內(nèi)異癥，就是懂得了婦科學(xué)懂得了內(nèi)異癥，就是懂得了婦科學(xué)William Osler生殖內(nèi)分泌生殖內(nèi)分泌影像學(xué)影像學(xué)外科學(xué)外科學(xué)腫瘤學(xué)腫瘤學(xué)遺傳學(xué)遺傳學(xué)病理學(xué)病理學(xué)內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡技術(shù)定義定義vEndometriosis當(dāng)具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）當(dāng)具有活性的子宮內(nèi)膜組

3、織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥膜異位癥vAdenomyosis子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)發(fā)病率發(fā)病率v育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡v近年來(lái)發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)近年來(lái)發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)盆腔疼痛與痛經(jīng)盆腔疼痛與痛經(jīng)20-90%婦科手術(shù)婦科手術(shù) 5%15%； 25-35%不孕患者與之相關(guān)不孕患者與之相關(guān)發(fā)病年齡發(fā)病年齡v見(jiàn)于生育年齡婦女，見(jiàn)于生育年齡婦女，2545歲歲發(fā)病部位發(fā)病部位 卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面、覆卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面、覆蓋直腸子宮陷凹、

4、乙狀結(jié)腸的腹膜層、陰道蓋直腸子宮陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層、陰道直腸隔直腸隔, 以卵巢為多見(jiàn)占以卵巢為多見(jiàn)占80%。發(fā)病部位發(fā)病部位2： 臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)、手、臂、大腿。淋巴結(jié)、手、臂、大腿。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，具有惡性腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，具有惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō) 1921年年Sampson提出：經(jīng)血逆流致內(nèi)膜種提出：經(jīng)血逆流致內(nèi)膜種植。此學(xué)說(shuō)解釋盆腔內(nèi)形成典型的內(nèi)膜異植。此學(xué)說(shuō)解釋盆腔內(nèi)形成典型的內(nèi)膜異位癥，但無(wú)法解釋盆腔外的子宮內(nèi)

5、膜異位位癥，但無(wú)法解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥。癥。淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō) 解釋遠(yuǎn)離盆腔部位的解釋遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手或大腿器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的的皮膚和肌肉發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥體腔上皮化生學(xué)說(shuō)體腔上皮化生學(xué)說(shuō) 體腔上皮（卵巢表面上皮、盆腔腹膜）具體腔上皮（卵巢表面上皮、盆腔腹膜）具有高度化生潛能在經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)有高度化生潛能在經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激，轉(zhuǎn)變成子宮內(nèi)膜樣組織。卵巢激素刺激，轉(zhuǎn)變成子宮內(nèi)膜樣組織。v誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)v遺傳學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)免疫與炎癥因素免疫與炎癥因素子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜IgG、補(bǔ)體、補(bǔ)體C3、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗子宮

6、內(nèi)膜抗體體液免疫改變、細(xì)胞免疫異常體液免疫改變、細(xì)胞免疫異常病理病理 異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血、伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，出血、伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡、大小不等顏色各出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡、大小不等顏色各異實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)、包塊。異實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)、包塊。卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫 卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜因反復(fù)出血形成單個(gè)或多卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜因反復(fù)出血形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，囊腫內(nèi)含暗褐色黏糊狀陳舊性血，個(gè)囊腫，囊腫內(nèi)含暗褐色黏糊狀陳舊性血，似巧克力液體，故稱巧克力囊腫。似巧克力液體，故稱巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫v可

7、造成年輕女性的的疼痛和不孕可造成年輕女性的的疼痛和不孕v對(duì)卵巢功能也有破壞作用對(duì)卵巢功能也有破壞作用v不當(dāng)?shù)氖中g(shù)會(huì)加劇卵巢受損不當(dāng)?shù)氖中g(shù)會(huì)加劇卵巢受損v甚至導(dǎo)致卵巢功能早衰甚至導(dǎo)致卵巢功能早衰v可以合并深部?jī)?nèi)異癥：累及輸尿管，腸管可以合并深部?jī)?nèi)異癥：累及輸尿管，腸管等等右側(cè)單個(gè)異位囊腫 異位囊腫合并卵管積液 左側(cè)單個(gè)異位囊腫 雙側(cè)異位囊腫 早期病例早期病例 腹膜處見(jiàn)無(wú)色素改變、白色混濁腹膜灶、火腹膜處見(jiàn)無(wú)色素改變、白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、膜樣息肉灶、卵巢下粘連。焰狀紅色灶、膜樣息肉灶、卵巢下粘連。紫點(diǎn)腹膜型 紫蘭色結(jié)節(jié) 血管贅生型 腺體型病灶 鏡下結(jié)構(gòu)鏡下結(jié)構(gòu)1.子宮內(nèi)膜上皮子宮內(nèi)膜上皮

8、 2.內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)3.內(nèi)膜間質(zhì)及出血內(nèi)膜間質(zhì)及出血4.少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞的巨噬細(xì)胞臨床分期臨床分期1997年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（AFS）提出修正分期法，）提出修正分期法，需在腹腔鏡或剖腹探查術(shù)時(shí)進(jìn)行，根據(jù)內(nèi)膜需在腹腔鏡或剖腹探查術(shù)時(shí)進(jìn)行，根據(jù)內(nèi)膜異位病灶部位、數(shù)目、大小和粘連程度評(píng)分，異位病灶部位、數(shù)目、大小和粘連程度評(píng)分，分為分為期。期。漸進(jìn)性、繼發(fā)性痛經(jīng)漸進(jìn)性、繼發(fā)性痛經(jīng)部位：下腹部、腰骶部、放射致陰道、會(huì)陰、肛門(mén)或部位：下腹部、腰骶部、放射致陰道、會(huì)陰、肛門(mén)或大腿大腿時(shí)間：經(jīng)

9、期第一日、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間：經(jīng)期第一日、月經(jīng)來(lái)潮1 12 2日日疼痛程度與病灶大小并不一定呈正比。疼痛程度與病灶大小并不一定呈正比。痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào) 經(jīng)量增多經(jīng)量增多 經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)期延長(zhǎng) 經(jīng)前點(diǎn)滴出血經(jīng)前點(diǎn)滴出血不孕不孕 盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連輸卵管蠕動(dòng)減弱，盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連輸卵管蠕動(dòng)減弱，影響卵子排出、攝取和受精卵運(yùn)行。影響卵子排出、攝取和受精卵運(yùn)行。黃體期功能不足黃體期功能不足25%-45%卵巢是卵巢是EM高發(fā)部位高發(fā)部位減弱減弱LH功能，影響排卵功能，影響排卵病變?cè)诼殉惨鸸δ芪蓙y病變?cè)诼殉惨鸸δ芪蓙y未破卵泡黃素化綜合征未破卵泡黃素化綜合征 卵

10、巢無(wú)排卵，但卵泡細(xì)胞出現(xiàn)黃素化。卵巢無(wú)排卵，但卵泡細(xì)胞出現(xiàn)黃素化。查體查體1、體溫呈雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變（無(wú)受孕、體溫呈雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變（無(wú)受孕可能）可能）2、排卵期后、排卵期后410日，腹腔鏡檢卵巢表面未見(jiàn)排卵日，腹腔鏡檢卵巢表面未見(jiàn)排卵孔?？?。3、LH高峰后高峰后2日日 ，B超檢查卵泡仍繼續(xù)增大、腹超檢查卵泡仍繼續(xù)增大、腹腔液量無(wú)增加，腹腔液中腔液量無(wú)增加，腹腔液中E2、P無(wú)突發(fā)性增高無(wú)突發(fā)性增高自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng)v體內(nèi)體內(nèi)B淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體干擾淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體干擾早期受精卵的輸送和著床。早期受精卵的輸送和著床。v巨噬細(xì)胞增多吞噬精子和干擾卵細(xì)

11、胞的分裂，巨噬細(xì)胞增多吞噬精子和干擾卵細(xì)胞的分裂，導(dǎo)致不孕導(dǎo)致不孕。性交痛性交痛其他其他v膀胱子宮內(nèi)膜異位癥膀胱子宮內(nèi)膜異位癥 尿痛和尿頻尿痛和尿頻v輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥 一側(cè)腰痛和血尿一側(cè)腰痛和血尿v其他部位：周期性疼痛、出血或快物增大。其他部位：周期性疼痛、出血或快物增大。體征：體征：v子宮后傾固定子宮后傾固定v 觸痛性結(jié)節(jié)觸痛性結(jié)節(jié)v附件區(qū)捫及與子宮相連囊性偏實(shí)性不活動(dòng)包附件區(qū)捫及與子宮相連囊性偏實(shí)性不活動(dòng)包塊、輕壓痛。塊、輕壓痛。診斷診斷v病史病史 v體征體征v輔助檢查輔助檢查v病理學(xué)檢查結(jié)果陰性并不能排除內(nèi)異癥的診斷病理學(xué)檢查結(jié)果陰性并不能排除內(nèi)異癥的診斷 漸進(jìn)性

12、繼發(fā)性痛經(jīng)漸進(jìn)性繼發(fā)性痛經(jīng) 不孕不孕 v體征體征 v輔助檢查輔助檢查vB超：卵巢內(nèi)膜異位囊腫壁較厚且粗糙不超：卵巢內(nèi)膜異位囊腫壁較厚且粗糙不平，與周圍臟器（子宮）粘連，囊腫內(nèi)平，與周圍臟器（子宮）粘連，囊腫內(nèi)容物呈囊性、混合性或?qū)嵭?。容物呈囊性、混合性或?qū)嵭?。vCA125 200IU/ml 以上兩種方法無(wú)特異性以上兩種方法無(wú)特異性腹腔鏡腹腔鏡 最佳方法。最佳方法。子宮直腸陷凹部分封閉 子宮直腸陷凹完全封閉 分離粘連 電凝表淺病灶 囊腫表面電切一小口 鉗抓囊壁 反地毯式分離囊壁 剔出囊腫 吸管插入囊腫內(nèi) 吸除囊內(nèi)液并沖洗囊壁 分離鉗分離囊壁 殘腔電凝止血 沖洗囊壁 開(kāi)放創(chuàng)面 從臍孔取出標(biāo)本袋 標(biāo)

13、本袋內(nèi)囊腫 穿刺抽吸囊內(nèi)液 鉗出囊壁 鑒別診斷鑒別診斷v卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤 v盆腔炎性包塊盆腔炎性包塊v子宮肌腺癥子宮肌腺癥合并存在合并存在預(yù)防預(yù)防1、防止經(jīng)血逆流、防止經(jīng)血逆流 先天性生殖道畸形先天性生殖道畸形 經(jīng)期不作盆腔檢查經(jīng)期不作盆腔檢查 v2、避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位癥、避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位癥剖宮取胎術(shù)（中孕期）保護(hù)子宮切口周圍術(shù)野剖宮取胎術(shù)（中孕期）保護(hù)子宮切口周圍術(shù)野縫合子宮壁，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層縫合子宮壁，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層關(guān)腹后，生理鹽水沖洗腹壁切口關(guān)腹后，生理鹽水沖洗腹壁切口婦科手術(shù)（輸卵管通液）婦科手術(shù)（輸卵管通液）經(jīng)凈經(jīng)凈3-7日日v人

14、人流流吸吸宮、宮、刮刮宮宮3、藥物避孕、藥物避孕治療治療治療原則治療原則v去除病灶去除病灶 不徹底不徹底v減輕癥狀（疼痛）減輕癥狀（疼痛） 不徹底不徹底v促進(jìn)生育促進(jìn)生育 不容易不容易v預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 不可能不可能原則原則根據(jù)年齡、癥狀、病變部位、范圍、生育要求制定根據(jù)年齡、癥狀、病變部位、范圍、生育要求制定治療方案；治療方案；癥狀輕微采用期待療法；癥狀輕微采用期待療法；有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病變較重者有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病變較重者行保守手術(shù)；行保守手術(shù)；年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度患者可采用保留卵巢功年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手術(shù)輔以激素治療；能手

15、術(shù)輔以激素治療；癥狀與病變均嚴(yán)重的無(wú)生育要求患者可考慮根治性癥狀與病變均嚴(yán)重的無(wú)生育要求患者可考慮根治性手術(shù)；手術(shù)；期待療法期待療法 適用于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微患者，適用于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微患者，一般每數(shù)月隨訪一次。一般每數(shù)月隨訪一次。藥物療法藥物療法假孕療法假孕療法 由于妊娠可避免發(fā)生痛經(jīng)和經(jīng)血逆流，并能使子宮由于妊娠可避免發(fā)生痛經(jīng)和經(jīng)血逆流，并能使子宮內(nèi)膜萎縮退化，所以采用高效孕激素長(zhǎng)期連續(xù)服用，內(nèi)膜萎縮退化，所以采用高效孕激素長(zhǎng)期連續(xù)服用，造成類似妊娠的人工閉經(jīng)達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥；造成類似妊娠的人工閉經(jīng)達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥；如避孕藥，安宮黃體酮、炔諾酮。如避孕藥，安宮

16、黃體酮、炔諾酮。假絕經(jīng)療法假絕經(jīng)療法 藥物能阻斷垂體促性激素的合成和釋放，直藥物能阻斷垂體促性激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，以及有可能與接抑制卵巢甾體激素的合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)。如達(dá)那唑。萎縮導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)。如達(dá)那唑。內(nèi)美通（孕三烯酮）內(nèi)美通（孕三烯酮） 抗孕激素和抗雌激素作用?？乖屑に睾涂勾萍に刈饔?。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 （GnRH-a） 與天然的與天然的GnRH相同，能促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放相同，能促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放LH和和FSH ，但其與垂體，但其與垂體Gn

17、RH受體的親和受體的親和力強(qiáng)，且對(duì)肽酶分解的感受性降低，故其活力強(qiáng)，且對(duì)肽酶分解的感受性降低，故其活性較天然的性較天然的GnRH高數(shù)十至百倍。若長(zhǎng)期連高數(shù)十至百倍。若長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用續(xù)應(yīng)用GnRH-a，垂體，垂體GnRH受體被耗盡，受體被耗盡，將對(duì)垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，即垂體分泌將對(duì)垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，故稱素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，故稱“藥物藥物性卵巢切除性卵巢切除”。如戈舍瑞林。如戈舍瑞林。手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)征適應(yīng)征1、藥物治療后癥狀不緩解，局部病變、藥物治療后癥狀不緩解，

18、局部病變加劇或生育功能仍能恢復(fù)。加劇或生育功能仍能恢復(fù)。2、卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑、卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑56cm，特，特別是迫切希望生育者。別是迫切希望生育者。保留生育功能手術(shù)保留生育功能手術(shù)保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織，分離粘連，切凈可見(jiàn)的異位病卵巢組織，分離粘連，切凈可見(jiàn)的異位病灶灶術(shù)后復(fù)發(fā)率約術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%，術(shù)后盡早妊娠或使用藥，術(shù)后盡早妊娠或使用藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)物以減少?gòu)?fù)發(fā)保留卵巢功能手術(shù)保留卵巢功能手術(shù)切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢部分卵巢適用于年齡在適用于年齡在45歲以下，且無(wú)生育要求的歲以下，且無(wú)生育要求的重癥患者。重癥患者。根治性手術(shù)根治性手術(shù)將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除或清除灶予以切除或清除適用于適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。手術(shù)與藥物聯(lián)合治療手術(shù)與藥物聯(lián)合治療v手術(shù)治療前給予手術(shù)治療前給予36個(gè)月的藥物治療