1、乙型肝炎疑似病例個案調查表病例編號 （與大疫情網(wǎng)病例編號一致） 收卡日期：年月日一、患者基本惰況1、患者姓名： 聯(lián)系方式：戶主姓名： 家庭住址： 2、患者性別： （1）男 （2）女 3、患者出生日期： 年 月 日 4、與戶主關系： （1）戶主 （2）父子(女) （3）母子（女）（4）兄弟姐妹 （5）其他 5、患者職業(yè)： （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學生 （4）教師 （5）保育員和保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）公共場所服務人員 （8）商業(yè)服務 （9）醫(yī)務人員 （10）工人（11）農民工（12）農民（13）牧民（14）漁民（15）海員及長途駕駛員（16）干部職員（17）離退人員（18）家務及

2、待業(yè)（19）不詳（20）其他 6、初次發(fā)病時間： 年 月 日7、首次就診時間： 年 月 日8.、本次就診單位名稱：8.1、本次就診單位級別： （1）省級 （2）地市（區(qū)）級 （3）縣市（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 （5）村級 9、初步診斷：（1）急性乙型肝炎（2）乙型肝炎未分類（3）急性丙型肝炎（4）急性丁型肝炎（5）乙、丙型肝炎聯(lián)合感染10、診斷依據(jù)： 10.1癥狀體征： （多選：用0和1表示是否選擇該項。如某人選擇1,3兩項，則A10.1.1.和A10. 1.3 填寫選項1，其他選項部分填0. 同時在A10.1.1.1處填寫體溫度數(shù)） （1）發(fā)熱_ （2） 惡心 （3）嘔吐 （4）腹痛 （5

3、）頭痛 （6）納差 （7）厭油 （8）皮膚鞏膜黃染 （9）尿黃 10.2 肝功能： （1） 已做 （2）未做 檢測結果 ALT_IU AST_IU 10.3 病毒感染標志：（1） 陽性 （2）陰性 （3）未檢測檢測結果（1）HBsAg （2）HBeAg （3）抗-HBc （4）HBV-DNA （5）抗-HCV（6）HCV-RNA陽性 （7）HDAg陽性 （8）HDV-RNA陽性 11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口12、本次發(fā)病前是否是丙肝病毒感染者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口13、本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者 （1）是 （2）不是 （3）

4、不清楚 口14、乙肝疫苗接種史： （1）有 （2）無 （3） 不清楚 乙肝疫苗接種時間： 第一針 年 月 第二針 年 月 第三針 年 月二、發(fā)病有關因素調查（以下項目僅調查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人，發(fā)病前1個月至半年內情況）（一）接受醫(yī)療服務情況1、發(fā)病前半年是否患過其他疾?。海?）無 （2）有如患過其他疾病，記錄病名： 2、住院： （1）有 （2）無 口 2.1住院時間： 年 月 日2.2出院時間： 年 月 日 2.3醫(yī)療單位： （1）省級 （2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 口2.4住院科室： （1）內科 （2）外科（3）婦產科（4）小兒科（5）傳染科（

5、6）其他 口3、手術： （1）有 （2）無 口3.1何種手術： 3.2手術時間:： 年 月3.3手術單位： （1）省級 （2）地市（區(qū)）級 （3）縣市（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 口4、受血史： （1）有 （2）無 口4.1受血次數(shù)： 次4.2累計受血量： ml4.3受血起止時間： 年 月 日至 年 月 日4.4輸血單位： （1）省級 （2）地市（區(qū)）級 （3）縣市（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 口5、獻血史： （1）有 （2）無 口5.1獻血次數(shù)： 次 5.2獻血單位： 5.3獻血類型： （1）獻全血 （2）獻血漿 （3）兩者均獻 口6、靜脈輸液： （1）有 （2）無 口6.1醫(yī)療單位： （1）省

6、級 （2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體） 7、針灸治療： （1）有 （2）無 口7.1醫(yī)療單位： （1）省級 （2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體） 8、肌肉、靜脈注射： （1）有 （2）無 口8.1一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不清楚 口8.2一人一針一管： （1）是 （2）否 （3）不清楚 口8.3醫(yī)療單位： （1）省級 （2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）9、預防接種： （1）有 （2）無 口9.1一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不清楚 口9.2一人一針一管： （1）是 （

7、2）否 （3）不清楚 口9.3接種單位： （1）省級 （2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）10、口腔診療： （1）有 （2）無 口10.1次數(shù)： 次 10.2最近一次診療時間： 年 月 日10.3診療單位 （1）省級 （2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）（二）家庭接觸情況1、家庭內是否有乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：（1）有 （2）無 （3）不清楚 口與患者關系： （1）父子（女） （2）母子（女） （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 口2、家庭內是否有丙肝病人或丙肝病毒感染者：（1）有 （2）無 （3）不清楚 口與患者關系： （

8、1）父子（女） （2）母子（女） （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 口3、共用牙刷： （1）有 （2）無 口4、共用刷牙杯： （1）有 （2）無 口5、共用剃刀： （1）有 （2）無 口6、家庭成員中痔瘡患者： （1）有 （2）無 口7、月經血污染物品： （1）有 （2）無 口（三）日常生活行為習慣：1、理發(fā)時刮面： （1）有 （2）無 2、紋眉或紋身： （1）有 （2）無 3、是否曾經打過耳洞： （1）有 （2）無4、是否曾經修腳： （1）有 （2）無三、病家處理情況：1、病人是否住院： （1）是 （2）否 2、是否指導消毒： （1）是 （2）否3、是否動員密切接觸者接種乙肝疫苗：（1

9、）是 （2）否 密切接觸者管理登記姓名性別年齡與患者的關系本次接種前乙肝檢測結果*疫苗預約接種日期有無續(xù)發(fā)備注12345*HBsAg抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 選項（1）陽性 （2）陰性 （3）未檢測）可續(xù)頁四、復訪情況：1、第一次復訪（距首次訪視一周后）：1.1時間 年 月 日 1.2最終診斷疾病名稱： 2、第二次復訪（距首次訪視半年后）：2.1時間 年 月 日 2.2病人是否康復（指癥、狀體征完全消失）： （1）是 （2）否 2.3是否采血檢測：（1）是 （2）否 2.4采血結果： （1）陰性 （2）陽性 （3）未查 指標結果指標結果ALT_IUAST_IUHBsAgHBV-DNA抗-HB