1、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)o 了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)o 了解陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的定義了解陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的定義o 病例解讀病例解讀o 了解導(dǎo)管射頻消融術(shù)的定義了解導(dǎo)管射頻消融術(shù)的定義o 了解導(dǎo)管射頻消融術(shù)的操作方法了解導(dǎo)管射頻消融術(shù)的操作方法o 掌握導(dǎo)管射頻消融術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理掌握導(dǎo)管射頻消融術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)什么是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速？什么是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速？陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動(dòng)過速，大多數(shù)是由于折返激動(dòng)所致，少數(shù)由自律性增加和觸發(fā)活動(dòng)引起。心電圖連續(xù)3次以上室上性過早搏動(dòng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，包括房性和交界區(qū)性心動(dòng)過速，

2、有時(shí)二者心電圖上難以鑒別，則統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 它的特點(diǎn)是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，常與折返機(jī)制有關(guān)。發(fā)作時(shí)心率一般150-250次分，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇期如常人。發(fā)作時(shí)可刺激迷走神經(jīng)、使用藥物、同步直流電或經(jīng)食道超速調(diào)搏使心動(dòng)過速終止，目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 （PSVT）臨床常見2種類型:包括房室結(jié)折返(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)。多見于中青年，多數(shù)查不出器質(zhì)性心臟病。發(fā)作時(shí)可有心悸、眩暈、多尿、低血壓。偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時(shí)心室率的快慢、持續(xù)時(shí)

3、間的長(zhǎng)短和有無基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Q(mào)RS波群形態(tài)與時(shí)限正常，當(dāng)發(fā)生差異傳導(dǎo)或存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群可異常，時(shí)限0.12秒；AVNRT時(shí)，P波為逆行型在、aVF倒置,常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部，P波與QRS波保持恒定關(guān)系R-P70ms；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)病病 例例 陳患者“反復(fù)胸悶心悸8年”，患者于8余年前開始反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶心悸，平均1年1-2次，持續(xù)半分鐘至數(shù)分鐘可自行緩解，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院門診就診，查“心電圖示室上速”，予“普羅帕酮針”等治療后均能緩解。今為進(jìn)一步治療

4、，于2014年2月23日入我院心內(nèi)科。患者病來神志清，精神稍軟，睡眠及食欲一般，大小便無殊，體重?zé)o明顯增減。o 既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓病” “糖尿病”等重大臟器疾病史，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。o 個(gè)人史：出生成長(zhǎng)居住于金華，初中文化，否認(rèn)近期外出久居史，否認(rèn)去過疫區(qū)及疫源接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)長(zhǎng)期服用藥物及毒、麻、放射性物質(zhì)接觸史，家庭和睦。o 婚育史：患者于22歲結(jié)婚，配偶身體狀況：健康。o 1-0-1-1，育有：1子。子女健康狀況：健康。o 經(jīng)期3-5天o 月經(jīng)：初潮年齡14歲lmp：2

5、014.2.2o 月經(jīng)周期30-32天o 月經(jīng)及白帶情況：正常。o 家族史：父體健。母親患有“高血壓病”，有1姐1弟1妹，均體健。否認(rèn)二系三代內(nèi)家族性遺傳病、傳染病、腫瘤病、精神病史及類似病史。o 入院后完善相關(guān)檢查，“心電圖”示：陣發(fā)性室陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速上性心動(dòng)過速o 當(dāng)日做術(shù)前準(zhǔn)備后即行：心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)電生理檢查+射頻射頻消融術(shù)消融術(shù)導(dǎo)管射頻消融術(shù)導(dǎo)管射頻消融術(shù)Radio frequency catheter ablation,RFCA心導(dǎo)管射頻消融治療心導(dǎo)管射頻消融治療 射頻消融術(shù)是將一根特制的電極導(dǎo)管送到心臟特的特定部位，然后經(jīng)導(dǎo)管輸入射頻電流，通過熱效應(yīng)造成局部心肌組織的變性

6、失活、發(fā)生凝固性壞死1 。是一種可以達(dá)到根治心律失常的方法。主要用于旁道，雙徑路引起的心動(dòng)過速（根治率在98%以上）還可以治療室速，房速，房撲，房顫，頻發(fā)早搏等。 o 在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上o 通過電極導(dǎo)管釋放射頻電能（低電壓高頻電（低電壓高頻電能：能：30kHz1.5MHz）o 在導(dǎo)管頭端與局部的心肌內(nèi)膜之間將電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度（4690）o 使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，使心律失常得到根治 射頻消融路徑射頻消融路徑2 右心腔內(nèi)電極的放置多采用股靜脈徑路，穿刺點(diǎn)選在左側(cè)或右側(cè)均可，由于右股靜脈與下腔靜脈連接處的夾角小，且術(shù)者以右手居多，所以穿刺

7、點(diǎn)常選在右側(cè)。冠狀竇內(nèi)電極一般由鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺實(shí)現(xiàn)，左鎖骨下靜脈進(jìn)入無名靜脈時(shí)彎曲度較小易于將導(dǎo)管插入，多取左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，防止進(jìn)入頸靜脈。頸內(nèi)靜脈因粗大易定位穿刺較容易，防止進(jìn)入頸動(dòng)脈。 操作方法操作方法穿刺穿刺（鎖骨下靜脈、股靜脈）（鎖骨下靜脈、股靜脈）放置電極導(dǎo)管放置電極導(dǎo)管（冠靜脈竇、右心房、右心室、希氏束處）冠靜脈竇、右心房、右心室、希氏束處）電生理檢查電生理檢查消融消融標(biāo)測(cè)定位、確定異位靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)定位、確定異位靶點(diǎn)再次電生理檢查再次電生理檢查不能誘發(fā)不能誘發(fā)OKOK！ 心臟射頻消融儀心臟射頻消融儀電生理檢查電生理檢查 導(dǎo)管消融示意圖優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1.1.損傷范圍局限，約損傷

8、范圍局限，約3-4mm3-4mm直徑范圍和深度，不影響心臟功直徑范圍和深度，不影響心臟功能；能；2.2.微創(chuàng)，經(jīng)血管穿刺途徑，不影響美觀；微創(chuàng)，經(jīng)血管穿刺途徑，不影響美觀；3.3.局麻下進(jìn)行，患者清醒，痛苦幾無，可隨時(shí)將感受告訴局麻下進(jìn)行，患者清醒，痛苦幾無，可隨時(shí)將感受告訴醫(yī)生，避免全麻副作用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)生，避免全麻副作用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；4.4.恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，第二、三天可出院；恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，第二、三天可出院；5.5.實(shí)時(shí)療效評(píng)估。實(shí)時(shí)療效評(píng)估。射頻消融術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理射頻消融術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理射頻消融術(shù)前護(hù)理射頻消融術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備 心理護(hù)理心理護(hù)理 關(guān)心手術(shù)細(xì)節(jié)關(guān)心手術(shù)細(xì)節(jié) 對(duì)

9、手術(shù)知識(shí)缺乏缺乏 懷疑手術(shù)效果懷疑手術(shù)效果 擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后疼痛擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后疼痛 講述此項(xiàng)手術(shù)的可講述此項(xiàng)手術(shù)的可靠性及臨床開展情況靠性及臨床開展情況,詳細(xì)說明手術(shù)過程、詳細(xì)說明手術(shù)過程、時(shí)間、麻醉方法等時(shí)間、麻醉方法等,取得其信任，使其積取得其信任，使其積極配合手術(shù)治療。極配合手術(shù)治療?；颊弑憩F(xiàn)護(hù)理措施常規(guī)準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備1.完善相關(guān)輔助檢查；2.術(shù)前3 d停用抗心律失常藥物或術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上；3.常規(guī)頸部、腋下、雙側(cè)腹股溝間備皮，并協(xié)助病人備皮完畢后用肥皂水徹底清洗，保持局部清潔衛(wèi)生；4.穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)于術(shù)前檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并標(biāo)記，以便術(shù)后對(duì)照觀察；5.備好大小便

10、器,練習(xí)床上排尿；6.在患者左前臂建立一路靜脈通路，以便在術(shù)中維持靜脈通路和隨時(shí)注射藥物；7.術(shù)前6h禁食，4h禁飲；8.講解有關(guān)射頻消融術(shù)相關(guān)知識(shí)； 射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征： 病人術(shù)后安全返回病房，立即給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓及心電圖變化。要多巡視病房，讓患者感覺被關(guān)注【3】。射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理 體位護(hù)理體位護(hù)理 ： 醫(yī)護(hù)人員將病人平車推回病房，在搬動(dòng)病人時(shí),病人應(yīng)保持穿刺側(cè)肢體平伸, 禁止屈髖、屈膝或側(cè)臥。術(shù)后保持平臥,穿刺靜脈者要臥床1012h ,穿刺動(dòng)脈者臥床1224h4。穿刺局部繃帶包扎后沙袋壓迫

11、穿刺靜脈者4h，動(dòng)脈者為6h；松繃帶時(shí)間，靜脈者為6h,動(dòng)脈者為8h。由于術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，大、小便都要在床上進(jìn)行。術(shù)后要適量飲水，一旦發(fā)生尿潴留要及時(shí)誘導(dǎo)排尿或?qū)?，以免膀胱過度充盈發(fā)生意外。 射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理 穿刺口的護(hù)理穿刺口的護(hù)理 ： 護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，觀察患者傷口有無滲血情況，觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫、顏色變化，防止動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。囑患者咳嗽時(shí)緊壓穿刺點(diǎn)，如穿刺部位有濕熱感，立即報(bào)告醫(yī)生，給予重新加壓包扎，并延長(zhǎng)臥床時(shí)間；如有皮下淤青要做好標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察其大小，防止皮下血腫的發(fā)生。傷口換藥1次d，換藥過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理射

12、頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理 拔管的護(hù)理：拔管的護(hù)理： 患者回病房后如留有鞘管，2小時(shí)后如病情平穩(wěn)即可拔除鞘管，做好患者心理安慰，讓患者放松，解除恐懼心理，穩(wěn)定情緒，向患者講解拔管過程及注意事項(xiàng)，減少拔管綜合癥的發(fā)生。同時(shí)備好多巴胺、阿托品、利多卡因等急救藥品。拔管時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，拔管前滴入0.9%氯化鈉注射液，防止迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。拔除鞘管后按壓傷口20MIN，再加壓包扎，給予沙袋壓迫。 射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理 飲食護(hù)理：飲食護(hù)理： 給予患者高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽、易消化的食物；同時(shí)多飲水，按摩下腹部，保持大便通暢，必要時(shí)給予通便藥物；禁食辛辣等刺激性食物，限制煙酒，養(yǎng)成良好的

13、飲食習(xí)慣，保持膳食平衡。 射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥觀察并發(fā)癥觀察：心臟壓塞：大多數(shù)不是射頻消融的直接后果，而與導(dǎo)管在冠狀竇內(nèi)或心房、心室內(nèi)操作粗暴有關(guān)。早期消融有心臟壓塞的報(bào)道，隨著此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，近來很少有發(fā)生心臟壓塞者。發(fā)生心臟壓塞后可先進(jìn)行閉式引流，一般不需要外科介入，病情穩(wěn)定后可撤除引流管。心律失常：見于房顫復(fù)發(fā)，消融未成功等，嚴(yán)密觀察心電圖改變，如出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯為嚴(yán)重并發(fā)癥需安置永久起搏器。早期房室結(jié)改良術(shù)消融快徑，房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率可高達(dá)10%，嚴(yán)重者需要置入永久性心臟起搏器。改用慢徑消融改良房室結(jié)后，放電時(shí)密切監(jiān)護(hù)體表和心內(nèi)心電圖，如見到連發(fā)

14、的快速交界性心律時(shí)，及時(shí)5min內(nèi)終止放電，則可大大降低房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。 射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理 穿刺部位傷口出血 此為患者術(shù)后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于穿刺部位，主要與術(shù)后穿刺部位壓迫時(shí)間、方法、體位、臥床時(shí)間有關(guān)。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察壓迫傷口的加壓帶是否移位，并注意觀察傷口敷料有無滲血情況，如出現(xiàn)滲血，應(yīng)立即重新加壓包扎。 氣胸：為鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥，多發(fā)生于操作不熟練時(shí)，少量氣胸可自行吸收，氣體量大時(shí)可進(jìn)行抽氣引流。 周圍血管損傷和血栓形成：多發(fā)生于穿刺部位，患者可發(fā)生股靜脈血栓和股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。其他少見的并發(fā)癥：誤穿鎖骨下動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈損傷與急性閉塞；心房?jī)?nèi)血栓形

15、成；主動(dòng)脈瓣損傷等。 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)囑患者定期復(fù)診，嚴(yán)格按醫(yī)生要求服用藥物，注意休息，勞逸結(jié)合，避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，以維持日常生活自理能力為度，待心功能恢復(fù)正常后再逐漸增加活動(dòng)量。在短時(shí)間內(nèi)盡量避免長(zhǎng)久坐位，防止下肢靜脈血栓形成。囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、激動(dòng)、焦慮等誘發(fā)心血管疾病的因素。教會(huì)患者及家屬監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓的方法。定期隨訪，了解病情變化，指導(dǎo)用藥 5。術(shù)后服用華法林者，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)?；颊?2個(gè)月后可恢復(fù)安全正常的生活和工作。 小結(jié)小結(jié)射頻消融術(shù)是目前治療快速性心律失常有效的方法之一， 它屬于微創(chuàng)介入治療，安全有效，患者創(chuàng)傷小，痛苦少，成功率高，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短。通過對(duì)行射頻消融術(shù)患者的整體護(hù)理，使患者對(duì)射頻消融術(shù)有一定的了解，從而減少了患者的恐懼心理，大大增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者術(shù)后生活質(zhì)量得到改善，自理能力大大提高,提高了患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命