1、小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014 ）上官王寧（共同執(zhí)筆人） 王英偉左云霞 李師陽連慶泉（共同執(zhí)筆人/負責人） 姜麗華張建敏一、目的在已報道的與麻醉相關的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術以 及合并呼吸問題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。 氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。小兒 麻醉科醫(yī)師必須了解與熟悉小兒的解剖生理特點，并根據(jù)不同年齡選用 合適的器械設備，采取相應的管理措施，才能確?；純菏中g麻醉的安全。二、小兒氣道解剖特點1. 頭、頸 嬰幼兒頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，易發(fā)生上呼吸道梗阻， 即使施行椎管內(nèi)麻醉，若體位不當也可引發(fā)呼吸道阻塞。2. 鼻

2、鼻孔較狹窄，是6個月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，分泌物、粘膜水 腫、血液或者不適宜的面罩易導致鼻道阻塞，出現(xiàn)上呼吸道梗阻。3. 舌、咽 口小舌大，咽部相對狹小及垂直，易患增殖體肥大和扁桃體 炎。4. 喉 新生兒、嬰兒喉頭位置較高，聲門位于頸34平面，氣管插管 時可壓喉頭以便暴露喉部。嬰兒會厭長而硬，呈“ U”型，且向前移位，擋住視 線，造成聲門顯露困難，通常用直喉鏡片將會厭挑起易暴露聲門。由于小兒喉腔 狹小呈漏斗形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，即聲門下區(qū)），軟骨柔軟，聲帶 及粘膜柔嫩，易發(fā)生喉水腫。當氣管導管通過聲門遇有阻力時，不能過度用力， 而應改用細一號導管，以免損傷氣管，導致氣道狹窄。5. 氣

3、管 新生兒總氣管長度約45cm，內(nèi)徑45mm 氣管長度隨身高 增加而增長。氣管分叉位置較高，新生兒位于34胸椎（成人在第5胸椎下緣）。 3歲以下小兒雙側主支氣管與氣管的成角基本相等，與成人相比，行氣管內(nèi)插管 導管插入過深或異物進入時，進入左或右側主支氣管的幾率接近。6. 肺 小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒肺泡數(shù)只相當于成人的8%,單 位體重的肺泡表面積為成人的1/3，但其代謝率約為成人的兩倍，因此新生兒呼 吸儲備有限。肺間質(zhì)發(fā)育良好，血管組織豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較成人 為寬，造成含氣量少而含血多，故易于感染，炎癥也易蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、 肺不張及肺炎。由于彈力組織發(fā)育較差，肺膨脹不

4、夠充分，易發(fā)生肺不張和肺氣 腫；早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生或釋放不足，可引起廣泛的 肺泡萎陷和肺順應性降低。7. 胸廓 小兒胸廓相對狹小呈桶狀，骨及肌肉菲薄，肋間肌不發(fā)達，肋 骨呈水平位，因此吸氣時胸廓擴張力小，呼吸主要靠膈肌上下運動，易受腹脹等 因素影響。8. 縱隔 小兒縱隔在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時肺臟的擴張， 因此呼吸儲備能力較差。縱隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當胸腔內(nèi)有大量 積液、氣胸和肺不張時，易引起縱隔內(nèi)器官（氣管、心臟及大血管）的移位。三、氣道器具及使用方法（一）面罩1. 理想的小兒面罩應具有可罩住鼻梁、面頰、下頦的氣墊密封圈，應備有 不同規(guī)格供選用。

5、面罩的死腔量應最小。透明的面罩較適合小兒應用。為了使小 兒容易接受，面罩常制成帶有香味或使用時涂上香味，或經(jīng)櫻桃、草莓或薄荷液 浸泡后使用。2. 使用方法 應選擇合適的面罩。（1）避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動脈 竇受刺激；（2）防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害；（3）托面罩時可采取頭側位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流。（二）口咽通氣道面罩通氣困難時可放入通氣道。小兒一側口角至下頜角或耳垂的距離為適宜 口咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺，過淺則可能將舌體推向后方阻塞氣道； 過深可將會厭推向聲門，影響通氣。應避免麻醉過淺置入口咽通氣道時患兒屏氣、嗆咳、分泌物增多、呼吸不

6、暢， 誘發(fā)咳嗽或喉痙攣，甚至缺氧，應保持氣道通暢，面罩給氧，必要時輔助呼吸， 加深吸入麻醉而不是減淺或停吸入麻醉，待呼吸平穩(wěn)麻醉達一定深度后再置入口 咽通氣道。（三）鼻咽通氣道鼻咽通氣道由于開放鼻咽，使氣流能在舌與咽后壁之間通過，因而能用于緩 解氣道阻塞。1. 鼻咽通氣道 根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，也可選用 合適大小的氣管導管（小于所用氣管插管導管1mm）制成。置入前涂潤滑劑，置 入時動作須輕柔。2. 適應證：（1）較口咽通氣道更能耐受，用于患兒從麻醉中蘇醒但有部分氣道梗阻或 恢復時間較長時；（2）某些氣道阻塞性疾病或術后氣道有梗阻可能的患兒；（3）在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中

7、供氧和/或吸入麻醉氣體；（4）用于牙齒松動小兒放置口咽通氣道有危險時；（5）也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合征患兒。3. 禁忌證 凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽有病理性改變者。（四）咽喉鏡1. 直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達咽后部過會厭（也可 不過會厭），挑起會厭顯露聲門。2. 較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會厭與舌根交界處， 鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點向前翹起鏡片頂端。3. 不同年齡小兒對應的喉鏡片尺寸（表1）。表1 喉鏡片類型和尺寸小兒鏡片類型和尺寸Miller（直鏡片）Wis-HippelMacin tosh早產(chǎn)兒0一一足月嬰兒01一一1

8、月12 月11一12 歲11.5226 歲2一2612 歲2一3（五）氣管導管不同廠家制造的導管管壁厚度是不同的，所以選擇時除根據(jù)導管內(nèi)徑（ID ） 選導管還應注意導管外徑（00。1. 氣管導管的選擇 最常用的方法是根據(jù)年齡計算（見表2），ID （帶 套囊導管）=年齡/4+4 ,ID（不帶套囊導管）=年齡/4+4.5 。臨床實用的測量方法： 氣管導管外徑相當于小兒小指末節(jié)關節(jié)的粗細；氣管導管外徑相當于小兒外 鼻孔的直徑。麻醉時應另外準備大一號及小一號的導管各一條。氣管插管后呼吸道死腔明顯下降，而氣流阻力則明顯增加，并且接頭與導管 之間形成的內(nèi)徑差造成湍流更增加氣流阻力，所以在盡可能不產(chǎn)生損傷的

9、前提下 盡可能選擇最大內(nèi)徑的氣管導管。在某些情況下，如頭、頸部或胸部手術以及俯臥位手術時，或困難氣道及異 常氣道的患兒，氣管導管可能受到直接或間接的壓力而容易發(fā)生扭折或壓扁，應 選用經(jīng)尼龍或鋼絲增強的特殊導管，還可根據(jù)需要選擇合適的異形管。用于氣道激光手術時，需選用經(jīng)適當材料包裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導 管，以降低易燃性。2. 氣管導管的氣囊 選擇一條無阻力地通過聲門和聲門下區(qū)域最大的 不帶氣囊的氣管導管，在氣道壓達到20cmH2O 時有漏氣最為理想，但在實際工 作中做到這樣恰到好處并不容易，盡量避免氣囊充氣過多。我們認為，采用高容 低壓氣囊，并不增加術后氣道并發(fā)癥，術后產(chǎn)生喉部并發(fā)癥與無氣

10、囊氣管導管無 明顯差異。小兒（除了早產(chǎn)兒）都可選用帶套囊的氣管導管。帶氣囊導管的優(yōu)點：預防誤吸；實施低流量控制呼吸；提供可靠的二 氧化碳、通氣量監(jiān)測；減輕漏氣所致的環(huán)境污染和麻醉藥的浪費；避免為了 保證良好通氣而選擇過粗的導管，減少術后喉部的并發(fā)癥；減少重復檢查，降 低換管幾率，氣囊?guī)淼膿p傷可能遠小于更換導管而反復插管帶來的損傷。帶氣囊的氣管導管更適合于大手術、需人工通氣和返流危險大的患兒。但應 注意：帶氣囊氣管導管較無氣囊氣管導管粗（外徑約粗0.5mm ）;笑 氣囊內(nèi)壓 不要過大，尤其使用NaO 時，有條件時監(jiān)測氣囊壓力；長時間插管者應定時 放松氣囊并小心充氣可防止壓迫而致的氣管損傷。3.

11、 氣管導管插入深度 氣管導管可經(jīng)口或經(jīng)鼻插入：經(jīng)口插入的深度約為年齡（歲）/2+ 12cm 或ID x 3cm ；經(jīng)鼻插入長度為年齡（歲）/2+14 cm 或ID x 3+ 2 cm。導管位置確定后，可考慮按需要的長度剪去多余的部分。擺好體位后應再次確認導管深度。長時間使用氣管內(nèi)導管者，應拍X 片確定導管位置（見表2）。表2 氣管導管的內(nèi)徑和深度選擇年齡氣管導管號碼(ID )深 度(cm)經(jīng)口經(jīng)鼻早產(chǎn)兒(1000g )2.591011 12新生兒3 個月3.0 3.510 1212 143 個月9 個月3.5 4.012 1314 159 個月24 個月4.0 4.513 1415 162 歲

12、14 歲年齡/4 + 4 (帶氣囊) 年齡/4 + 4.5 (不帶氣囊)年齡/2 + 14 或ID X3年齡/2 + 14 或ID X 3+ 214 歲參考成人男女性標準(六) 氣管插管及拔管術1. 氣管插管方法(1) 經(jīng)口明視插管法是小兒臨床麻醉最常用的氣管插管方法。如果聲門顯 露不滿意，助手或操作者用左手小指從患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨，使聲門向下移位 進入視線內(nèi)。上門齒不能作為喉鏡撬動的支點，損壞上門齒，并注意不要把上、 下唇夾在牙齒和鏡片之間造成損傷，尤其對換牙期的小兒更要注意保護牙齒；(2) 經(jīng)鼻明視插管法可用于俯臥位手術、頭面部手術、術中擬施行經(jīng)食道 心臟超聲的病例、術后需持續(xù)機械通氣以

13、及大手術和長時間的手術，為便于氣管 導管的固定，可實施經(jīng)鼻氣管插管。插管前檢查患兒鼻孔通暢程度，用0.5% 1%麻黃堿溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管。將準備好的氣管導管泡于熱鹽水中減少插 管時可能的鼻粘膜損傷。麻醉誘導后，經(jīng)一側鼻孔輕柔插入導管，通過鼻后孔后， 借助喉鏡明視下看到聲門，用插管鉗協(xié)助將導管送入氣管。2. 氣管插管注意點(1 )小兒的氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，故應迅速完成氣管插管；(2) 小兒氣管插管時，操作手法應輕柔，切忌用暴力置入導管，否則極易 造成氣管損傷和術后喉水腫；(3 )插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CQ波形確定氣管導管在氣管內(nèi)；(4) 導管固定前，應正確握持氣管導管，

14、確保導管位置沒有變化；(5) 用合適的支撐物以防氣管導管扭折。鼻插管時，注意避免導管壓迫鼻 翼。3. 氣管拔管術(1) 拔管前患兒須具備的條件：麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻 醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用(麻醉下拔管者除外)；患兒已開始清醒，自主呼吸已 恢復正常，已有自主的肢體活動，嬰兒、新生兒應在清醒狀態(tài)下拔管；咳嗽、 吞咽反射已恢復正常；循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫。(2) 操作方法：準備拔管時應先清除氣管內(nèi)、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌 物，在完全清醒或一定麻醉深度時進行拔管，切忌在淺麻醉易誘發(fā)喉痙攣狀態(tài)下 拔管。新生兒和嬰兒應在清醒下拔管。對近期有上呼吸道感染的患兒宜采取深麻 醉下拔管。拔管前應充分

15、吸氧，并做好再次插管的準備。拔管后可給予面罩供氧， 必要時需吸引口咽部的分泌物，但應避免反復吸引刺激。拔管后置患兒于側臥位， 有助于避免或減輕發(fā)生嘔吐、返流和誤吸。(七) 喉罩(LMA)LMA 在小兒麻醉中已漸普及，可應用于一般擇期手術的氣道管理，也可作 為氣管插管失敗后的替代手段。小兒LMA 大多選用12.5號(表3)。表3 各種喉罩與體重及套囊容量的關系LMA型號患兒體重(kg )套囊容量(ml)130kg15 20430kg25 30530kg35 401. LMA適應證無嘔吐返流危險的手術，適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢短小全麻手術；困難氣道的患兒，當氣管插管困難而使用LMA以后，

16、LMA還可導引完成氣管內(nèi)插管；通過喉罩可施行纖維光導支氣管鏡激光治療聲 帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術；對頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管需移動頭 部有較大顧慮時，可使用LMA;因氣管導管會使狹窄氣管內(nèi)徑進一步減少，因 此LMA對氣管狹窄的嬰幼兒有優(yōu)勢；急救復蘇時可置入LMA,如操作熟練可迅 速建立有效通氣，及時復蘇。2. LMA置入方法喉罩的成功置入需要合適的麻醉深度，LMA的氣囊應先排空，背面涂上潤滑劑，氣囊朝向前朝向咽后壁(反向法)，沿 著硬腭的軸線 將喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后轉(zhuǎn)正LMA位置，直達咽喉下部位，將氣囊 罩住喉部，然后在氣囊內(nèi)充氣，接呼吸回路。觀察皮囊的活動或輕柔地手控膨脹

17、 肺部后看胸廓運動而確認位置正確后，以膠布或繃帶予以妥當?shù)毓潭ā?. LMA禁忌證 飽食、消化道梗阻、腹內(nèi)壓過高、有返流誤吸高度危 險的患兒；咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒；呼吸道出血的患兒； 口咽部手術；側臥或俯臥等LMA位置難于良好固定的患兒。4. 注意點(1 )不能完全按體重選擇喉罩，應根據(jù)小兒的發(fā)育情況參考標準體重，選 擇大小合適的喉罩；(2) 喉罩的位置要正確，小兒喉罩放置過深或過淺，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；(3) 維持足夠的麻醉深度，盡管喉罩的刺激遠小于氣管導管，但麻醉過淺、 吞咽、咳嗽等可能導致喉罩移位，嚴重時可導致喉痙攣；(4) 麻醉期間應特別注意呼吸道的阻力和通氣情況，一旦阻力

18、過大或者漏氣嚴重時，要及時調(diào)整喉罩位置，必要時應立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣 AVVAVV官插官；(5) 麻醉期間可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸為安全，密 切觀察通氣量是否足夠，PetCO 2監(jiān)測尤其重要。如果為控制呼吸，需要密切觀察 通氣、胃脹氣以及氣道阻力情況，且時間不宜過長；（6）手術結束時，LMA可以在保護性反射恢復以后或在深麻醉下拔除。拔 除LMA后需用面罩給氧直至患者能維持滿意的自主呼吸；（7）注意LMA存在的缺點：氣道密封性不如氣管內(nèi)插管，嘔吐和返流發(fā) 生時對氣道不能起保護作用；正壓通氣時增加氣體泄漏的可能性；不能絕對 保證氣道通暢；小兒LMA易發(fā)生位置不正，尤其

19、是小型號的LMA。四、通氣裝置及通氣模式理想的小兒通氣回路應具備：重量輕、器械死腔小，無論是無活瓣或低阻力 活瓣，其阻力要低，回路內(nèi)部的氣體容量要小，應盡可能減少CQ 重復吸入， 呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞；其結構形成的湍流要??；容易濕化吸入氣和排 出廢氣，適合于自主、輔助或控制呼吸。（一）循環(huán)式回路近年來低流量和緊閉循環(huán)式麻醉在小兒麻醉中的應用越來越普遍。成人使用 的循環(huán)式回路經(jīng)過改良（減小螺紋管內(nèi)徑，使用小呼吸氣囊）可以在小兒麻醉中 安全使用。1. 優(yōu)點（1）減少手術室污染；（2）減少患兒水分和熱量的丟失；（3）減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能；（4）與成人一樣標準化的麻

20、醉設備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練使用。2. 呼吸阻力（1）循環(huán)式環(huán)路中，管道和呼吸器產(chǎn)生阻力約為回路總阻力1/3，活瓣占 2/3，而氣管導管所產(chǎn)生阻力在嬰幼兒至少是回路的10倍，所以目前的資料認為 小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力；（2）性能好的麻醉機活瓣阻力小，一般一歲以上小兒不管在控制或自主呼 吸時，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣，而在新生兒或嬰兒，控制呼吸時的力量足 以打開活瓣；而在自主呼吸時，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣，因此， 自主呼吸時這些小兒使用循環(huán)回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢復時，可 換用無呼吸阻力或低阻力的“ T”型管系列回路。3. 死腔量（1）絕對無效死腔：“ Y”型接

21、頭至氣管導管的上段或面罩或喉罩的空腔為 絕對的無效死腔，該死腔的容積在成人可能微不足道，而在小兒尤其新生兒和嬰 兒，該死腔量甚至超過了患兒的潮氣量，因此應盡可能地降低該死腔量，如避免 選用過大的面罩，剪短外露的氣管導管，去除直角型的彎接頭等；（2）回路壓縮容積與膨脹容積：壓縮容積為充氣壓力下容積與常壓下容積 之差，膨脹容積相當于加壓時回路容積的增加值，膨脹容積與壓縮容積之和，等 于開始壓入氣體時容積與常壓時回路容積之差，都使無效腔增加，這因回路壁的 順應性而有不同，亦即決定于構成環(huán)路所用材料，橡膠的順應性較塑料為大。對 新生兒和小嬰兒，這種增加可能會超過潮氣量，因此，小兒呼吸回路的材料應選 用

22、順應性小的材料，螺紋管不宜過長，管徑應比成人的細，通常為15mm 應選 用小的儲氣囊（5001000ml ）,這些措施均以減少壓縮容積和膨脹容積所帶來 的死腔。（二）麻醉機和呼吸機目前絕大多數(shù)麻醉機都可以用于小兒，沒必要有專用于小兒的麻醉機，即使 是新生兒也可以使用循環(huán)式回路施行麻醉，但必須了解其壓力和容積特點來改變 臨床上對通氣的估計。1. 除了現(xiàn)代麻醉機應有的安全裝置外，還應該具有如下功能：能用壓縮 空氣來稀釋吸入麻醉藥濃度；能連接特殊的小兒麻醉回路(如Mapleson回路)， 這是小兒麻醉的重要特點；有精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式 的呼吸機；用于小嬰兒的麻醉機，最好具有補償

23、壓縮容積的功能。2. 呼吸機主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)(1) 潮氣量和通氣量：潮氣量1015 ml/kg，分鐘通氣量100200 ml/kg。 但值得注意的是，在小兒機械通氣中需補償麻醉環(huán)路中的氣體壓縮容積和環(huán)路膨 脹容積帶來的死腔量，因此，風箱所給的潮氣量遠大于患兒實際的潮氣量，故風 箱所示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當應以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度 以 及結合PetCO 2或PaCQ來 確定；(2) 吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在1220cmH2O,最大不得超過30 cmHbO；(3) 呼吸頻率和吸呼時間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至2025 次/分，吸呼時間比值為1:1.5,新生兒可調(diào)至1:1 ；(

24、4) 吸入氧濃度(FiO2):根據(jù)患兒不同病情調(diào)節(jié)，一般主張FiO20.81.0 時不超過6小時，F(xiàn)iO 2 0.60.8時不超過1224小時；(5) 定容型呼吸機，一般用于體重15kg以上的小兒。使用時應特別注意氣 道壓力變化，以免造成壓力傷。應當注意新鮮氣流的改變對輸出潮氣量的影響， 這對越小的小兒影響越大，因此，設定呼吸機或改變新鮮氣流量時，應反復核定 患兒胸廓起伏度、呼吸音、吸氣峰壓；(6 )定壓型呼吸機是小兒必須的呼吸機通氣模式，體重10Kg以下的小兒常 用定壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合選用此模式，以避免氣壓 傷。但通氣量常受到氣道順應性改變的影響，因此，應常注意通氣

25、是否不足或過 度。定壓呼吸機的輸出氣量不會因新鮮氣流量過大而增多，但當新鮮氣流量過小， 使風箱壓縮器不能達到設定峰壓時，潮氣量就會不足。3. 通氣的監(jiān)測(1) 潮氣量和通氣量的監(jiān)測是最基本的監(jiān)測指標，術中應隨時注意其數(shù)值 的變化，尤其在氣道阻力發(fā)生變化時；(2) 機械通氣時，氣道壓力的監(jiān)測是必備的指標，尤其在定容呼吸模式時， 檢測氣道壓力可避免氣壓傷；(3) 呼氣末二氧化碳分壓(PetCQ )是一個能實時反映通氣是否良好的指標， 應為小兒氣管插管麻醉時常規(guī)的監(jiān)測項目。新生兒和早產(chǎn)兒PetCQ和PaCQ的差 值較大，必要時應測定PaCQ ；(4) 脈搏血氧飽和度(SpQ)反映機體的氧合情況，與吸

26、入氧濃度密切相 關，間接反映通氣的情況。五、小兒困難氣道處理原則和方法(一)小兒困難氣道常見的原因1. 頭面部及氣道解剖畸形：腦脊膜膨出、小頜畸形、嚴重的先天性唇腭裂、 先天性氣管狹窄、食管氣管痿等；2. 炎癥：如會厭炎、頜下膿腫、扁桃體周圍膿腫、喉乳頭狀瘤等；3. 腫瘤：舌、鼻、口底、咽喉及氣管的良性、惡性腫瘤，頸部和胸部的腫 瘤也可壓迫氣道；4. 外傷或運動系統(tǒng)疾?。喝珙M面部外傷、燒傷后的疤痕攣縮、強直性脊椎 炎、顳下頜關節(jié)病變、頸部脊柱脫位或骨折等。（二）小兒困難氣道的評估1. 病史（1）有無氣管插管困難的經(jīng)歷、氣道手術史；（2）有無睡眠異常表現(xiàn)，如睡眠不安寧、出現(xiàn)頸伸長頭后仰的睡姿；有

27、無 夢游或與氣道阻塞相關的遺尿癥狀；有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征；（3）有無小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或惡心、呼吸困難或不能耐受 運動的病史。2. 體格檢查（1）檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動，檢查頦、舌骨、 甲狀軟骨、氣管位置是否居中；（2）檢查張口程度：盡力張口時，上下切牙的距離小于患兒自己兩個手指 的寬度可能會伴隨困難氣道；（3）檢查頸后仰程度：寰枕關節(jié)活動度縮小會導致喉鏡檢查時聲門暴露不 良；（4）下頜骨和顎骨的形狀大小，有無小下頜；（5）檢查口腔和舌，嬰幼兒常不合作，故常難以完全看到咽峽部和懸雍垂， Mallampati 評分方法在小兒可能不適用，難以預示困難氣管插

28、管；（6）喉鏡檢查：間接喉鏡有助于評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野 以及后鼻孔情況。小兒直接喉鏡在術前常難以實施。（三）建立氣道的工具和方法1. 非急癥氣道 處理非急癥氣道應是微創(chuàng)。（1） 常規(guī)直接喉鏡：Macintosh（彎型）和Miller （直型）喉鏡片；（2）Bullard 喉鏡和Upsher 纖維光導喉鏡：可間接看到聲門；（3）可視喉鏡：如GlideScope -視頻候鏡，可清晰顯示聲門影像；（4）管芯類：硬質(zhì)管芯；插管探條（Bougie ）；（5） 光棒（LightWand）；（6） 可視硬質(zhì)管芯類：如視可尼（Shika ni ）硬質(zhì)纖維氣管鏡、Levita n硬 質(zhì)纖維氣管鏡

29、等；（7）喉罩（LMA）:經(jīng)典喉罩（LMA-Classical ， LMA-Unique ）、雙管喉罩 （LMA-ProSeal ， LMA-Supreme ）、插管型喉罩（LMA-Fastrach ）；（8）纖維支氣管鏡（Flexible Fiberoptic Bronchoscope ）；（9）逆行插管：此方法主要是通過環(huán)甲膜穿刺插入導引線，通過聲門由口 腔引出，然后氣管導管經(jīng)導引線進入氣管內(nèi)。2. 急癥氣道 處理急癥氣道的目的是挽救生命。（1）面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道，必要時兩人完成通氣；（2）喉罩：既可用于非急癥氣道，也可用于急癥氣道，緊急情況下，應選 擇操作者最熟悉置入的喉

30、罩；（3）食管氣管聯(lián)合導管（ET-Combitube ）；(4) 環(huán)甲膜穿刺置管：是聲門下開放氣道的一種方法，可用于聲門上途徑 無法建立氣道的緊急情況。在既不能通氣又無法插管時，環(huán)甲膜穿刺或氣管切開 置管是唯一挽救生命的方法，要果斷、迅速實施。建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死(致殘)才是最大失??！(四) 小兒困難氣道處理1. 麻醉前準備好氣道處理的工具，檢查麻醉機、呼吸回路、面罩、通氣道 以及喉鏡、氣管導管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。準備一輛專門處理“困難氣道”的小推車或箱子，內(nèi)裝上述的氣道處理的器具。2. 術前應用抗膽堿類藥減少口咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮(zhèn)靜， 必要時監(jiān)測下使用小劑量的抗焦慮藥；如沒有禁食急診，術前應給予H