1、病例(bngl)特點 患者既往沒有(mi yu)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。第1頁/共32頁第一頁，共32頁。What we learn from this case NS是導致該患者血栓栓塞的重要原因 嚴重的血栓/栓塞是非常危險的合并癥，大面積的肺栓塞?？蓪е骡?提高警惕，及時(jsh)診斷并處理非常重要 多科協(xié)作的重要性第2頁/共32頁第二頁，共32頁。腎病綜合征的血栓(xushun)栓塞合并癥科巡診(xnzhn)（腎內(nèi)科）第3頁/共32頁第三頁，共32頁。血栓(xushun)栓塞(Thromboembolism) 血栓形成(thrombosis)靜

2、脈：以腎靜脈血栓（RVT)最常見動脈(dngmi)：少見 栓塞（embolism,血栓栓子脫落，隨血流至遠端血管，導致遠端血管腔阻塞）以肺動脈(dngmi)栓塞（PE)最常見第4頁/共32頁第四頁，共32頁。NS時血栓(xushun)栓塞并發(fā)癥發(fā)生率 深靜脈(jngmi)血栓（DVT）40-60% 腎靜脈(jngmi)血栓（RVT）2-54%，多數(shù)在20-30%。 肺栓塞（PE）total 59%，有臨床癥狀者僅7% 普通人群中下肢靜脈(jngmi)血栓的發(fā)病率僅為0.2%/年第5頁/共32頁第五頁，共32頁。累及(lij)部位 腎靜脈 下肢(xizh)深靜脈 動脈（肺動脈，股動脈，腦動脈，腘

3、動脈等） 肺動脈栓塞第6頁/共32頁第六頁，共32頁。病理(bngl)類型 膜性腎病(shn bn)發(fā)生率最高?？筛哌_62%。 其次為膜增生型GN 微小病變，F(xiàn)SGS。 繼發(fā)性的NS，尤其是狼瘡性腎炎（LN）及淀粉樣變亦常常合并血栓形成第7頁/共32頁第七頁，共32頁。疾病分類疾病分類例數(shù)例數(shù)RVT% 膜性腎病膜性腎病261246.2 系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎221045.5 IgA腎病腎病10440 微小病變腎病微小病變腎病14750 膜增殖性腎炎膜增殖性腎炎30 腎局灶硬化腎局灶硬化21 腎增生硬化或局灶增生硬化腎增生硬化或局灶增生硬化22 其他原發(fā)腎小球病其他原發(fā)腎小球病41 狼瘡腎

4、炎狼瘡腎炎11654.5 腎淀粉樣變腎淀粉樣變32 過敏性紫癜過敏性紫癜31合計合計1004646腎病綜合征血栓(xushun)栓塞發(fā)生率第8頁/共32頁第八頁，共32頁。疾病分類疾病分類RVT的分布的分布1個個II度分度分支支2個個II度分度分支支2個以上分支或主干個以上分支或主干膜性腎病膜性腎病606系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎442IgA腎病腎病211微小病變腎病微小病變腎病331腎增生硬化或局灶硬化腎增生硬化或局灶硬化310過敏性紫癜過敏性紫癜100腎淀粉樣變腎淀粉樣變101狼瘡腎炎狼瘡腎炎123合計合計211114腎靜脈血栓(xushun)形成的分布第9頁/共32頁第九頁，共32頁。

5、發(fā)生(fshng)機制 NS時存在高凝狀態(tài) 局部(jb)血流障礙 血管內(nèi)皮細胞損傷 遺傳因素第10頁/共32頁第十頁，共32頁。NS高凝狀態(tài)的發(fā)生(fshng)機制 血小板數(shù)，反應性 凝血因子水平（如FIB，因子V，VII等） 抗凝物質(zhì)水平（如AT III，蛋白S，蛋白C等） 纖溶作用不足 血液粘滯度（血液濃縮，高脂血癥，高FIB血癥） 藥物因素(yn s)（如利尿劑，激素）第11頁/共32頁第十一頁，共32頁。臨床表現(xiàn)其臨床表現(xiàn)與血栓形成(xngchng)的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相關DVT發(fā)生率76%，但有臨床表現(xiàn)者僅為14.8%. PE發(fā)生率為59.25%，有癥狀者僅為7.4

6、%。（data from 上海瑞金醫(yī)院，張文等，中國實用內(nèi)科雜志，2002年）第12頁/共32頁第十二頁，共32頁。臨床表現(xiàn) 腎靜脈血栓（RVT）急性完全性RVT：劇烈腰痛，伴血尿（可以為一過性的肉眼血尿），尿蛋白驟然增加，可以有SCr和BUN的增高(znggo)，累及雙側(cè)者甚至可出現(xiàn)少尿和ARF。B超可見腎臟增大。慢性RVT可僅表現(xiàn)為水腫、蛋白尿持續(xù)不緩解。第13頁/共32頁第十三頁，共32頁。臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓(xushun)（DVT）受累部位肢體的疼痛、跛行，兩側(cè)下肢周徑差異第14頁/共32頁第十四頁，共32頁。臨床表現(xiàn) 肺栓塞急性、多發(fā)、主干栓塞可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、心悸、胸痛

7、、咳嗽、咯血等，甚至發(fā)生(fshng)暈厥、猝死。第15頁/共32頁第十五頁，共32頁。影像學診斷(zhndun) 金標準：血管造影（有創(chuàng)，有并發(fā)癥，如造影劑腎損害、膽固醇栓塞等） CT MRI 血管彩超Doppler 放射性核素檢查(jinch)（血管及肺通氣灌注顯像）第16頁/共32頁第十六頁，共32頁。其他(qt)檢查 血纖維蛋白原（FIB） 血纖維蛋白降解產(chǎn)物(chnw)（FDP） D-Dimer 抗凝血酶-III（AT-III） 血小板黏附聚集試驗 血粘度第17頁/共32頁第十七頁，共32頁。血栓栓塞(shuns)疾病的治療 第一個階段：（溶栓或肝素抗凝治療）盡快解除高凝狀態(tài)、使血栓

8、溶解(rngji)或阻止血栓進一步形成，解救受累器官功能 第二個階段：（華法令/LMWH？）繼續(xù)抗凝治療，緩解高凝狀態(tài)，防治血栓形成 第三個階段：（華法令）長期使用，防止血栓再發(fā)第18頁/共32頁第十八頁，共32頁。治療(zhlio)手段 溶栓（局部、全身(qun shn)）最肯定的適應征為伴有血液動力學障礙的急性大面積肺栓塞 抗凝最基本的治療方式 抗血小板 手術(shù)取栓第19頁/共32頁第十九頁，共32頁。北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科NS合并RVT時的溶栓治療(zhlio)建議 急性RVT，發(fā)生時間6小時 雖然RVT發(fā)生時間已經(jīng)超過6小時，但臨床上仍有癥狀、或病情仍在繼續(xù)進展、或合并急性肺栓塞 治療方

9、法多采用(ciyng)小劑量的尿激酶（25萬單位/天）靜脈滴注，連續(xù)10-14天第20頁/共32頁第二十頁，共32頁。北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科NS合并血栓的抗凝治療(zhlio)建議 方案：LMWH Qd/Q12h，連續(xù)使用10-14天，改用華法令繼續(xù)維持治療 療程：至少(zhsho)3個月。一般要求半年或更長，達1年。 用藥期間監(jiān)測PT，要求延長2倍. INR1.5-2.0.第21頁/共32頁第二十一頁，共32頁?？鼓委?zhlio)的療程（suggestion from DVT）針對初發(fā)DVT的治療(zhlio)對于存在一過性血栓形成危險因素的患者，給予3個月的維持華法令抗凝治療(zhli

10、o)。無明確危險因素的特發(fā)性DVT需至少6個月的抗凝治療(zhlio)對于存在持續(xù)性血栓形成危險因素或反復發(fā)作的患者應給予至少1年或更長時間的抗凝治療(zhlio)第22頁/共32頁第二十二頁，共32頁?？鼓委?zhlio)的強度 （suggestion from DVT） 一項華法令抗凝的RCT研究結(jié)果顯示：在預防血栓復發(fā)上，INR2.0-2.5與3.0相比，效果(xiogu)相似；但出血的發(fā)生率則較低。N Eng J Med,1982,307:1676-81第23頁/共32頁第二十三頁，共32頁。抗凝治療(zhlio)的強度(suggestion from DVT) INR target

11、 value of 1.5-2.0對患者給與小劑量華法令長期維持治療，使其INR在1.5-2.0。觀察4.3年。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，華法令可以(ky)顯著降低血栓再發(fā)的風險（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的發(fā)生率兩組間無顯著性差異。N Eng J Med,2003,348:1425-1434第24頁/共32頁第二十四頁，共32頁。預防性的抗凝治療(zhlio)（?） 血漿(xujing)白蛋白20g/L 血漿(xujing)纖維蛋白原（FIB）6g/L? 血D-Dimer1mg/L? AT-III活性70%?第25頁/共32頁第二十五頁

12、，共32頁。NS預防性抗凝治療(zhlio)的效果？ 國內(nèi)的一篇回顧性研究顯示：114例NS分別使用(shyng)華法令（32）、潘生?。?1）、無抗凝治療（51）。結(jié)果顯示下肢血栓發(fā)生率華法令組0，潘生丁組2，無治療組15例。第26頁/共32頁第二十六頁，共32頁。NS合并(hbng)血栓的抗凝治療 沒有大規(guī)模的RCT研究可以提供的循證醫(yī)學證據(jù) 應該(ynggi)針對每個病人采用個體化的方案 注意權(quán)衡抗凝效果與出血并發(fā)癥的關系 (efficacy and safety)第27頁/共32頁第二十七頁，共32頁。Risk factors for recurrent VTEFor hemorrha

13、geHyperhomocysteinemiaAge (over 40)Antiphospholipid AbscancerAntithrombin deficiencyProtein C & S deficiencyCancerHistory of recurrent VTE第28頁/共32頁第二十八頁，共32頁。MOST IMPORTANT! NS是血栓栓塞性疾病重要的發(fā)病原因之一有相當一部分病人以血栓栓塞為首發(fā)臨床表現(xiàn)臨床上要注意進行(jnxng)腎臟疾病相關的檢查 NS發(fā)生了血栓栓塞并發(fā)癥對病人的治療及預后有很大的影響常常是NS意外猝死的主要原因之一應提高警惕！ 及時診斷處理、多科協(xié)作非常重要！第29頁/共32頁第二十九頁，共32頁。Thanks第30頁/共32頁第三十頁，共32頁?？鼓委?zhlio)的藥物 普通肝素(n s)