1、急性腎小球腎炎病例和鑒別要點教學(xué)重點：急性腎炎：1. 急性腎炎一般病例、嚴重病例、非典型病例的診斷及治療原則2. 急性腎炎與慢性腎炎急性發(fā)作的鑒別要點腎病綜合征：1. 單純性腎病與腎炎性腎病的鑒別要點2. 腎病綜合征激素治療的劑量、療程及療效判定標準教學(xué)難點：（一）急性腎炎的病理改變及病理生理變化（二）腎病綜合征的發(fā)病機制及病理生理改變 病例：姜，男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天?；純河?天前出現(xiàn)尿量減少，每日2-3次、每次約“100m1”，呈濃茶色，并發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫、晨起較明顯，隨后漸擴散至全身；2天前患兒出現(xiàn)煩躁、氣促，頭痛，時有嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物、非噴射性；半月前患兒曾出

2、現(xiàn)發(fā)熱（體溫不詳）34天，當?shù)蒯t(yī)院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營養(yǎng)狀態(tài)良好。體格檢查 T 37. 4，P 140次分，R 40次分，BP 140/85mmHg。 神志清楚，精神疲倦，反應(yīng)差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水腫；全身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹及出血點；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次分，律齊，心音低鈍，無雜音；雙肺聞及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質(zhì)中等、邊緣較鈍，脾未觸及，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-）；四肢肌力、肌張力大致正常；生殖器無畸形，陰囊輕度水腫；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。實驗室檢查： （1) 血

3、常規(guī)：Hb 94g/L，WBC 8. 8109 /L、N 0. 72、L 0. 28.，Plt 219109 /L； (2)大便常規(guī)無異常； (3)尿常規(guī)：蛋白（十），紅細胞（十十十），顆粒管型（十），尿比重1. 015； (4)血生化：TP 64. 7g/L，ALB 43. 4g/L，CHOL 2. 67mmol/L；BUN 7. 5mmol/L，Cr 92. 8mol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0. 32g/L，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h； (5)

4、24小時尿蛋白定量0. 46g； (6)兩對半陰性； (7)血電解質(zhì)：Na130. Ommol/L、Ca、血K、Cl一在正常范圍； （8）IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項（-） 急性腎小球腎炎IgA腎病急進性腎炎特發(fā)性腎病綜合征慢性腎炎急性發(fā)作其他病原體感染的腎小球腎炎 繼發(fā)性腎炎概要 定義：簡稱急性腎炎，是兒科常見的一種與感染有關(guān)的急性免疫反應(yīng)性腎小球疾病。 臨床表現(xiàn)為急性起病，水腫、少尿、血尿伴不同程度蛋白尿，高血壓，或腎功能不全等。 兒科常見?。?占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病首位即為53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：輕重不一。（

5、一）前驅(qū)感染 呼吸道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸 淋巴結(jié)大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛、鼻 出血。 浮腫、尿少（70%） （1）浮腫先始于眼瞼，晨起明顯，23 天，波及全身； （2）為輕中度非凹陷性水腫； （3）水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉； （4）12周尿量增多浮腫消退； （5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征 之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。血尿（1）起病時幾乎都有血尿，50%70%肉眼 血尿。 （2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：中性和 堿性者呈鮮紅色或洗肉水樣，酸性尿呈 濃

6、茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿12周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動有關(guān)。 蛋白尿：程度不等，有20%可達腎病水平。 高血壓（1）30%80%病例有血壓增高。 小兒高血壓標準： 學(xué)齡兒童130/90 mmHg 學(xué)齡前兒童120/80 mmHg（2）一般在12周內(nèi)隨著尿量增多血壓 恢復(fù)正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕發(fā)生 高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實質(zhì)損害輕重呈正比。 非典型表現(xiàn) 無癥狀性急性腎炎 腎外癥狀性急性腎炎 具有腎病表現(xiàn)急性腎炎 嚴重表現(xiàn) 嚴重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎功能衰竭 見于疾病早期（2周內(nèi)） 病情危重，需及時搶救。 A.水鈉潴留

7、，血漿容量增加； B.毒素損害心肌，心肌間質(zhì)水腫； C.高血壓加重心臟負擔。 嚴重循環(huán)充血機理 臨床表現(xiàn) 不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。高血壓腦?。?）機理：腦水腫（2）早期征象： 血壓升高，惡心嘔吐，頭痛，不同 程度意識障礙（嗜睡，昏睡），1224 小時可發(fā)生高血壓腦病。 （3）診斷標準： A、BP 140/90 mmHg （多數(shù)150-16

8、0/100-110 mmHg） B、視力障礙（復(fù)視或一過性失明） 驚厥、昏迷。 急性腎功能衰竭 1、機理：腎實質(zhì)嚴重損害 2、表現(xiàn) A.少尿：尿量250ml/m2/d 無尿（尿閉）：尿量8周C仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。C測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。 腎功能檢查 BUN 、Cr 病因由A組溶血性鏈球菌（主要為12型）感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。病毒其他直接侵襲腎組織 腎炎分類 鏈球菌感染后（APSGN）感染性 除鏈球菌以外的細菌 非鏈球菌感染后 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體病理 典型：呈毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎改變。 特點： 急性、彌漫性、滲出

9、性、增殖性腎小球腎炎。 電鏡特征： 可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。 上皮下駝峰狀沉積發(fā)病機制與病理生理 主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎 小球毛細血管炎癥病變。 循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說 原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴性自身免疫復(fù)合物 致病學(xué)說（國外） 鏈球菌哪個部位作為抗原？ （細胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎 菌株協(xié)同蛋白）鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性

10、鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖診斷要點（典型病例） 起病前 13周有前期鏈球菌感染史。 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。 尿常規(guī)檢查有紅細胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。 自限性疾病，無特異治療。治療休息 起病23周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息。 水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓 降至正常可下床室內(nèi)活動或戶外散步。 血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動。 尿沉渣紅細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力 活動。 飲食 水腫、高血壓者：限鹽、限水。 食鹽：60mg/（） 水分：不顯性失水+尿量 氮質(zhì)血癥者： 限蛋白 優(yōu)質(zhì)動物蛋白/（）抗生素 用青霉素5萬/(Kg.d),1014天，目的: 消

11、除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌， 阻斷抗原抗體反應(yīng)。 如青霉素過敏改用紅霉素， 禁用腎毒性藥物。對癥治療 利尿 1）氫氯噻嗪 12mg/（） 分23次口服 2）呋塞米：口服25mg/（） 3）嚴重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 。每日12次， 靜脈注射劑量過大量時可導(dǎo)致一過性耳聾降壓：硝苯地平：系鈣通道阻滯劑 劑量：mg/（kgd） 最大劑量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 初始劑量：mg/(kgd) 最大劑量：56 mg/(kgd) 與硝苯地平交替用效果更佳對癥治療嚴重表現(xiàn)的治療 高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓 硝

12、普鈉：有降壓、利尿雙重作用 注意事項： A、濃度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普鈉520mg 8g /（kg min） B、停藥防反跳 C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解副作用： 惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、水合氯醛、魯米那（3）脫水：0甘露醇（腎衰時禁用）、 0GS（4）利尿：呋塞米 （5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。 嚴重循環(huán)充血的治療 （）限水、限鹽（）利尿：速尿（）血管擴張劑： 酚妥拉明、硝普鈉（）透析（血透、腹透）急性腎衰的處理(1）治療原則 保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時間等待腎功能

13、恢復(fù)。(2）具體措施 1）藥物： 、速尿：可增至3 5g.次 、利尿合劑： 10%100ml 多巴胺10mg酚妥拉明 10mg 靜脈點滴，1 2次/天。）嚴格控制液體入量 每日液體入量前一日尿量吐瀉丟失量 每日不顯性失水（400ml/m2.d） 內(nèi)生水量（100ml/m2.d） 測體重：每日下降1%,表示輸液適當。）維持電解質(zhì)及酸堿平衡 高鉀 低鈉 代酸 氮質(zhì)血癥高鉀血癥 a. 10%葡萄糖酸鈣（Ca+對抗K+） b. 20%GS+胰島素加速糖原合成，促 使細胞外K+ 細胞內(nèi) c. 5%NaHCO3 細胞外K+ 細胞內(nèi) d. 腹透、血透 氮質(zhì)血癥 a. 足夠熱量 b. 苯丙酸諾龍 1mg/kg

14、.次 12次/周 c. 血透、腹透 代酸 ：5%NaHCO3）透析治療 腹透、血透 早做早好，提高存活率預(yù)后 ：95% 完全恢復(fù) 5%持續(xù)尿異常 死亡病例1%預(yù)防： 防治感染思考題1.急性腎炎的嚴重表現(xiàn)有哪些？其主要臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機理如何？ 2.敘述急性腎炎實驗室檢查中ASO、ESR及血清C3的變化規(guī)律及臨床意義。 腎病綜合征nephrotic syndrome概述 定義: 腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。 臨床四大特點： 大量蛋白尿 低蛋白血癥 高脂血癥 明顯水腫 以為必備條件 發(fā)病率僅次于急性腎炎 發(fā)病年齡多為學(xué)齡期兒童 3

15、-5歲為高峰 男：女：1臨床分型 原發(fā)性腎病綜合征（PNS） 繼發(fā)性腎病綜合征 先天性腎病綜合征根據(jù)皮質(zhì)激素治療效應(yīng)分型 強的松2mg/（kgd）治療后8周判斷1、激素敏感型（完全效應(yīng)） 尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰2、激素部分敏感型（部分效應(yīng)） 尿蛋白減少至+3、激素耐藥型（無效應(yīng)） 尿蛋白+正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖 病理 PCN主要病理改變在腎小球，大致有以下5種類型：微小病變型，局灶性節(jié)段性腎小球硬化，膜性增生性腎小球腎炎，膜性腎病。 兒童NS最主要的病理變化是微小病變型：光鏡下腎小球無明顯病變，或僅有輕微病變。電鏡下可見腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合變平。病因及發(fā)病機制 PNS的病因及發(fā)病機制尚未明確微

16、小病變型靜電屏障損傷（T細胞免疫失調(diào)）非微小病變型分子屏障損傷（免疫復(fù)合物） 遺傳基礎(chǔ)：激素敏感型（HLA-DR7） 頻復(fù)發(fā)（HLA-DR9） 家族性表現(xiàn) 自1998年以來對足細胞及裂孔隔膜的認識從超微結(jié)構(gòu)躍升到細胞分子水平?！白慵毎肿印?nephrin、CD2-AP、podocin、a-actinin-4)是發(fā)生蛋白尿的關(guān)鍵分子。 病 理 生 理 大量蛋白尿正常兒童尿蛋白： 定性（-） 定量:100mg/m2.d 腎病患兒： 定性（+） 定量：50mg/kg.d為什么腎病患兒會出現(xiàn)大量蛋白尿？ 因為腎小球毛細血管基底膜通透性增高。為什么通透性增高？1.靜電屏障作用（高選擇性蛋白尿） 微小病

17、變型2.分子屏障作用（低選擇性蛋白尿） 非微小病變型 低蛋白血癥 尿中丟失大量蛋白質(zhì)。 由腎小球濾過的白蛋白可被腎小管 重吸收并予以降解（即蛋白質(zhì)分解 代謝增加）。 肝臟合成蛋白的速度和蛋白分解代 謝率的改變血漿蛋白降低。 部分病人從胃腸道丟失蛋白質(zhì)。高脂血癥 總膽固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 低蛋白血癥促進肝合成脂蛋白（脂蛋白為大分子物質(zhì)難以從腎臟排出）高脂血癥 導(dǎo)致腎小球硬化、 腎間質(zhì)纖維化 機 制 水腫1.低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓 血漿白蛋白25g/L組織間隙潴留 15g/L有胸水、腹水形成 2.血漿膠體滲透壓降低血容量刺激醛固酮分泌增加又刺激抗利尿激素分泌心鈉素減少

18、尿少水鈉潴留凹陷性水腫（水份滲到組織間隙）。 3.低血容量使交感神經(jīng)興奮性 近端腎小管Na+吸收 4.某些腎內(nèi)因子作用使近曲小 管Na+吸收 其他IgG 和補體系統(tǒng)B、D因子從尿中大 量丟失體液免疫功能抗凝血酶丟失，而凝血因子和纖維 蛋白原高凝狀態(tài)血清結(jié)合鈣游離鈣轉(zhuǎn)鐵蛋白低色素小細胞性貧血 臨 床 表 現(xiàn) 全身水腫（1）水腫開始多見于眼瞼及面部，晨起明顯，以 后漸波及全身，且隨體位變化（低處最腫）。（2）嚴重者眼睜不開，陰囊腫大如小汽球， 可有胸水、腹水、呼吸困難。（3）水腫為凹陷性。（4）反復(fù)出現(xiàn)，遷延很久。（5）無明顯誘因，約30%有病毒或細菌感染。 70%腎病復(fù)發(fā)與病毒感染有關(guān)。 15%

19、病兒鏡下血尿，無并發(fā)癥無肉 眼血尿 約30%病例因血容量減少出現(xiàn)短暫肌 酐清除率下降。 部分病例晚期腎小管功能障礙低血 磷性佝僂病腎性糖尿氨基酸尿 和酸中毒。 并發(fā)癥 感染：最常見(1）原因： a、低蛋白血癥致全身營養(yǎng)不良 b、全身水腫致循環(huán)不良 c、免疫功能低下 (2）以細菌、病毒感染多見，且臨床癥狀不典型：呼吸道感染、皮膚感染、泌尿感染和原發(fā)性腹膜炎。注意醫(yī)院感染應(yīng)重視結(jié)核桿菌感染 電解質(zhì)紊亂： (1）低鈉血癥 (2）低鉀血癥 (3）低鈣血癥 血栓形成： 高凝狀態(tài)易發(fā)生血栓， 以腎靜脈血栓最常見， 靜脈栓塞、動脈栓塞 肺栓塞、腦栓塞 低容量性休克： 急性腎衰竭： 5%微小病變型，低血容量

20、腎前性腎衰 腎小管功能障礙實驗室檢查尿液分析：尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量；血清蛋白、膽固醇和腎功能測定血清補體測定感染依據(jù)的檢查系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查：ANA,抗-dsDNA抗體,Smith抗體。高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查凡具備以下條件可診斷為腎病綜合征 大量蛋白尿（尿蛋白+；1周內(nèi)3 次，24小時尿蛋白定量50mg/kg） 血漿白蛋白低于30g/L 血漿膽固醇高于 全身浮腫 單純性腎病具備以上四項條件。診斷腎炎性腎病 凡具有以上四項+ 以下四項之一或多項者 2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC10個 /HPF，并證實為腎小球源性血尿者。 反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡兒童130/

21、90 mmHg，學(xué)齡前兒童120/80mmHg。并除外 糖皮質(zhì)激素等原因所致。 腎功能不全，并排除由于血容量不足所致。 持續(xù)低補體血癥。排除繼發(fā)性腎病即可診斷 原發(fā)性腎病先治療后腎穿一、 一般療法 1.休息 2.飲食：活動期供鹽1-2g/d,蛋白質(zhì) 攝入1.5-2g/(kg.d);VitD400u/d, 適量鈣劑。 3.防治感染 治 療4.利尿消腫 氫氯噻嗪 、安體舒通 呋塞米（速尿）： 低分子右旋糖酐 + 速尿觀察出入水量、體重變化及電解質(zhì)紊亂5.對家屬的教育二、腎上腺皮質(zhì)激素療法（特效治療） 激素治療本病的機理尚未完全闡明，可能與以下作用有關(guān): 1、免疫抑制作用 2、利尿作用 3、改善腎小

22、球濾過膜的通透性，減少尿蛋白濾出。總之應(yīng)用激素，應(yīng)強調(diào)：始量要足，減量要慢，維持要長的原則1、初次病例確診后應(yīng)盡早選用強的松治療 (1）作用機理a 抑制免疫反應(yīng)b 利尿作用c 降低腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白 質(zhì)漏出d 強地松為中效劑，半衰期（1236h）(2）方案： 短程2個月 中程6個月 長程9個月強的松治療方案誘導(dǎo)緩解階段（足量階段）鞏固維持階段（減量階段）總療程用量方法用量方法時間中程療法2mg/kg/d 按體重分3-4次服（每日60mg）最大量： 60mg/d 若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周 2 mg/kg隔日清晨頓服4周可每2-4周減量1次,每次減2.5-5mg至隔日0.51mg/kg維持3個月后每2周減2.55mg至停藥6個月長程療法同上4周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者，可繼服至尿蛋白陰后二周，一般不超過8周同上同上同上可每2-4周減量1次,每次減2.5-5mg 余同上9個月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1