1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理和評價 第一節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理概 述神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌由于感染、血管病變、變性、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、遺傳、先天發(fā)育異常、營養(yǎng)缺陷和代謝障礙等因素所致的疾病。病人可出現(xiàn)意識、運動、感覺、認(rèn)識、反射等神經(jīng)功能異常。解 剖 生 理及功能神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓腦神經(jīng)脊神經(jīng)分析綜合接收信息傳遞沖動常 見 癥 狀 頭 痛 意識障礙 言語障礙 感覺障礙 癱瘓一、頭 痛定義及分類 護理評估 醫(yī)護合作問題 護理措施 護理評價 定 義頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛 病因1顱腦病變 2顱外病變 3全身性疾病 4神經(jīng)癥 護理評估 健康史詢

2、問病人有無顱內(nèi)感染、血管病變、占位性病變及顱腦外傷等顱內(nèi)疾病病史有無頭顱鄰近器官或組織，如五官、頸椎、頸肌病變的病史有無發(fā)熱性疾病、高血壓、缺氧、中毒、及尿毒癥等全身性疾病病史有無神經(jīng)癥及癔癥護理評估身體評估觀察頭部是否有外傷，測生命體征，觀察瞳孔的變化，重點檢查有無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如有無頸項強直、克尼格征等。護理評估心理-社會狀況焦慮、憂郁輾轉(zhuǎn)不安、呻吟及哭泣，甚至產(chǎn)生恐懼心理。 護理評估輔助檢查 腦脊液檢查 CT或MRI檢查 常見醫(yī)護合作性問題 疼痛：頭痛 與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等有關(guān)。 護理目標(biāo)病人頭痛發(fā)作的次數(shù)減少或程度減輕，并能用運有效的方法緩解疼痛。護理措施避免

3、誘發(fā)因素心理護理病情觀察減輕疼痛用藥護理護理措施1避免誘發(fā)因素告知病人可能誘發(fā)或加重或加重頭痛的因素，如情緒緊張、進食某些食物、飲酒、月經(jīng)來潮等，充分休息、保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。護理措施2病情觀察觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、頻率、程度及伴隨癥狀，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏及血壓等變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。護理措施3減輕頭疼 做緩慢深呼吸、聽輕音樂，或做氣功、引導(dǎo)式想象及冷熱敷，還可用理療、按摩、指壓止痛等方法。 護理措施4用藥護理 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物作用、用藥方法，讓病人了解藥物的依賴性及成癮性的特點及長期用藥的副作用。護理措施5心理護理 應(yīng)理解、同情病人的

4、痛苦，耐心解釋，解除其思想顧慮，保持身心放松，鼓勵病人樹立信心，積極配合治療。對非器質(zhì)性病變引起的頭痛，予以心理安慰，消除誘發(fā)因素，解除焦慮和緊張情緒。 護理評價 病人能正確說出誘發(fā)頭痛的因素，并能有效的運用減輕頭痛的方法，頭痛減輕或消失。二、意識障礙定義及病因 護理評估 常見的醫(yī)護合作性問題 護理目標(biāo) 護理措施 護理評價 定義及分類 意識障礙是指人對外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。 分類：按輕重程度可表現(xiàn)為嗜睡，昏睡和昏迷。引起意識障礙的原因 1.顱內(nèi)疾病 2.全身感染性疾病 3.心血管疾病4.代謝性疾病5.中毒性疾病護理評估 病史 詢問病人發(fā)病的經(jīng)過，評估意識障礙程度，判斷病情

5、。如昏迷發(fā)生急驟且為首發(fā)癥狀并伴有偏癱，可能是顱腦損傷、肺性腦病。如昏迷前偶頭疼或嘔吐，可能是顱內(nèi)占位性疾病。護理評估身體評估作語言、疼痛的刺激、瞳孔對光反射、角膜反射、病理反射的檢查來判斷意思障礙程度。護理評估心理-社會資料急性意識障礙病人常常給家屬帶來不安及恐懼。慢性意識障礙病人行為意識紊亂，家屬產(chǎn)生厭煩心理和言行，導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良的心理狀態(tài) 。護理評估輔助檢查 腦電圖 CT或MRI檢查 血液生化檢查 常見的護理診斷及醫(yī)護合作性問題意識障礙與腦部病變、受損有關(guān)護理目標(biāo) 護理目標(biāo)病人意識障礙減輕或意識逐漸清楚，不發(fā)生長期臥床的各種并發(fā)癥。護理措施1一般護理平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位；高熱量和豐富維生

6、素素飲食，鼻飼流質(zhì)；每23h為病人翻身1次，防止壓瘡發(fā)生；預(yù)防尿路感染；注意口腔衛(wèi)生；譫妄躁動者加床欄，必要時用約束帶適當(dāng)約束，防止墜床、自傷及傷人。墊上運動昏迷病人口腔護理護理措施2病情觀察密切觀察并記錄生命體征、瞳孔大小和對光反射，判斷意識障礙程度，有無癱瘓，頸項強直，隨時分析病情進展，以便及時與醫(yī)師協(xié)作處理。護理評價 病人意識障礙是否減輕，有無出現(xiàn)壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥。三、言語障礙定義及病因 護理評估 常見的醫(yī)護合作性問題 護理目標(biāo) 護理措施 護理評價 定義及分類 言語障礙分為失語癥和構(gòu)音障礙。 失語癥是腦損傷導(dǎo)致餓語言交流障礙，包括語言表達或理解能力受損或喪失。 構(gòu)音障礙是純口

7、語語音障礙，病人具有語言交流必備的語言形成及接受能力，只是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致運動不能或不協(xié)調(diào)，是語言形成障礙，表現(xiàn)為發(fā)音困難，語音不清，音調(diào)及語速異常。護理評估 病史 了解病人的文化水平與語言背景；注意有無語言交流方面的困難，了解病人語言障礙的類型、程度；能否經(jīng)行自發(fā)性談話等。護理評估身體評估注意有無音調(diào)、語速及韻律的改變。評估病人意識水平、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)，檢查有無定向力、記憶力和計算能力的異常。觀察病人面部表情改變、流涎或口腔滯留食物。護理評估失語癥的分類失語，又稱運動性失語癥或表達性失語。失語，又稱感覺性失語或聽覺性失語。3.傳導(dǎo)性失語，突出特點是復(fù)述不成比例受損。4.經(jīng)皮質(zhì)

8、性失語，分為經(jīng)皮質(zhì)運動性失語和經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語。5.命名性失語，又稱遺忘性失語。6.完全性失語，又稱混合性失語。護理評估心理-社會資料評估病人的心理狀態(tài)，觀察病人有無因為無法進行語言交流而感覺孤獨、煩惱甚至悲觀失望；是否能夠得到家屬的體貼關(guān)心、尊重和鼓勵；病人能否處于一種和諧的親情氛圍和語言學(xué)習(xí)環(huán)境中。護理評估輔助檢查頭顱CT或MRI檢查有無異常 常見的護理診斷及醫(yī)護合作性問題語言溝通障礙與發(fā)音困難、失語有關(guān)。護理目標(biāo) 護理目標(biāo)病人能說出簡單的詞和句子，言語障礙有所減輕；能有效地進行交流，自信心增強。護理措施1語言康復(fù)訓(xùn)練（1）鼓勵病人大聲說話（2）選擇適當(dāng)?shù)臅r機和訓(xùn)練方法（3）要持之以恒護理

9、措施2心理護理患有失語癥的病人容易喪失對生活的勇氣，可表現(xiàn)為抑郁或狂躁易怒，需要護理人員及家屬充滿愛心的幫助；應(yīng)和病人多交談等。定義 護理評估 常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題 護理目標(biāo) 護理措施 護理評價 四、感覺障礙定 義 感覺障礙是指機體對各種形式刺激（如痛、溫度、觸、壓、位置、振動等）無感知、感知減退或異常的一組綜合征 。常表現(xiàn)為感覺過敏、感覺異常、疼痛或感覺減退和消失。 護理評估病史詢問病人引起感覺障礙的病因，注意感覺障礙的部位、類型、范圍、性質(zhì)及程度；是立即出現(xiàn)還是緩慢出現(xiàn)并逐漸加重；有無腫瘤、藥物、及毒物中毒引起的感覺障礙；在沒有外界刺激的情況下是否有麻木感、冷熱感潮濕感、震動感或出

10、現(xiàn)自發(fā)痛；有無其他伴隨癥狀，如癱瘓、不同程度的意識障礙、肌肉營養(yǎng)障礙。護理評估身體評估1感覺障礙的臨床表現(xiàn)（1）抑制性癥狀:分為完全性感覺缺失和分離性感覺障礙。（2）刺激性癥狀: 感覺過敏 感覺倒錯 感覺過度 感覺異常 疼痛護理評估身體狀況2感覺障礙的類型及臨床特點受損部位 感覺障礙特點多發(fā)性末梢神經(jīng)損害手套、襪套型分布感覺障礙脊髓橫貫性損害受損平面以下全部感覺喪失伴截癱、排便障礙及自主神經(jīng)功能障礙內(nèi)囊損害對側(cè)偏身感覺障礙并伴對側(cè)偏癱、偏盲大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變對側(cè)單肢感覺障礙護理評估心理-社會資料病人常因感覺異常而煩悶、憂慮甚至悲觀厭世；有無認(rèn)知、情感或意識行為方面的異常；是否 有疲勞感或注意力

11、不集中；家屬是否能給予極大的和會與關(guān)愛。護理評估輔助檢查肌電圖誘發(fā)電位CT、 MRI 護理目標(biāo)【護理目標(biāo)】病人能適應(yīng)感覺障礙的狀態(tài)，感覺障礙減輕或消除，無損傷發(fā)生。護理措施 1生活護理 保持床單整潔，防止感覺障礙部位受壓或機械性刺激；肢體可加蓋毛毯等保暖；減少不必要的刺激；對感覺異常者應(yīng)避免撓抓，以防皮膚損傷。護理措施 2保證安全 對深感覺障礙的病人，在活動過程中應(yīng)注意保證病人的安全。護理措施 3知覺訓(xùn)練 每天進行，如用砂紙、棉絮絲等刺激觸覺；用溫水擦洗感覺障礙的部位，刺激感覺恢復(fù)和促進血液循環(huán)；用針尖刺激恢復(fù)痛覺等。解釋各種刺激的感覺體驗，指導(dǎo)病人用視覺彌補感覺的不足。同時進行肢體的被動運動

12、訓(xùn)練，做按摩、理療和針灸等。 護理措施4全身局部按摩 按摩可以促進血液和淋巴液回流，有利于機體康復(fù)。護理措施5心理護理 加強與病人溝通，耐心聽取病人對感覺異常的敘述，并進行必要的解釋，消除病人的焦慮及煩躁的情緒，積極配合治療。 四肢癱瘓者針灸治療護理評價病人的感覺障礙是否減輕或消失，是否有損傷發(fā)生。 定義及分類 護理評估 護理診斷 護理目標(biāo) 護理措施 護理評價 五、癱瘓定 義 癱瘓是指肢體因肌力下降而出現(xiàn)運動障礙，是隨意運動功能的減低或喪失，因上、下運動神經(jīng)元病變所致，是神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病。護理評估健康史了解病人癱瘓起病的緩急，癱瘓的性質(zhì)、程度、類型、病變部位及伴發(fā)癥狀；注意有無損傷、發(fā)熱、抽

13、搐或疼痛；過去有無類似病史。護理評估身體評估評估四肢的營養(yǎng)、肌力、肌張力；注意腱反射是否亢進、減退或消失；了解病人是否能在床上翻身或做起；觀察病人的步行姿勢等；肌力評估見下表：震顫、肌強直去大腦強直慌張步態(tài) 起步困難護理評估身體狀況癱 瘓（1）癱瘓的性質(zhì)：分為上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓 鑒別點上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布以整個肢體為主（單癱、偏癱等）以肌群為主肌張力增高減低腱反射增強減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動無有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)失神經(jīng)電位正常無異常有護理評估身體狀況（2）癱瘓的類型病變部位癱瘓類型某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力局限性癱大腦半球、

14、脊髓前角細胞病變單癱一側(cè)大腦半球病變偏癱中腦、腦橋病變交叉癱脊髓橫貫性損害截癱高頸段脊髓病變四肢癱護理評估身體狀況（3）肌力測評分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體僅能做水平運動，但不能克服地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，未達到正常5級肌力正常護理評估心理-社會資料病人是否因運動障礙而產(chǎn)生無能感、焦慮情緒及悲觀、抑郁心理；病人是否對他人有依賴心理；康復(fù)訓(xùn)練過程中病人是否出現(xiàn)注意力不集中、缺乏主動性、情感活動難以自制等現(xiàn)象；病人有無克服困難，增強自我照顧能力的自信心；家屬在病人的康復(fù)中是否能給予支持和幫助。護理評估輔助檢查CT、 MRI肌電圖神經(jīng)肌肉活檢 常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題【護理診斷】 1.軀體活動障礙 與肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。2.有廢用綜合癥的危險 與肢體運動障礙、長期臥床有關(guān)。護理目標(biāo)【護理目標(biāo)】病人掌握各種運動鍛煉方法，肌力逐漸增強或恢復(fù)正常；生活自理能力增強或完全自理；不發(fā)生各種并發(fā)癥。護理措施一、軀體移動障礙 1生活護理 協(xié)助病人完成洗漱、進食等日?；顒印f(xié)