1、第4講 闌尾炎的臨床解剖學(xué) 闌尾炎是外科常見(jiàn)病，更是最多見(jiàn)的急腹癥。 由于闌尾解剖學(xué)研究的進(jìn)步，由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用以及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)闌尾炎病人都能夠早期診斷、早期治療，并收到良好的療效。引 言 闌尾切除術(shù)被認(rèn)為是本病合理的治療方案。 然而，在臨床工作中，不少醫(yī)生仍時(shí)常因?yàn)閷?duì)闌尾解剖學(xué)特別是闌尾形態(tài)、位置變異的認(rèn)識(shí)不足，在闌尾炎診斷或手術(shù)處理中遇到麻煩。為此，強(qiáng)調(diào)闌尾炎臨床解剖學(xué)的學(xué)習(xí)、強(qiáng)調(diào)認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)具體的病例，不可忽視。引 言一、闌尾的形態(tài)一、闌尾的形態(tài)單個(gè)細(xì)長(zhǎng)的盲管腹膜內(nèi)位器官分根、體、末端三部闌尾口位于回盲口下方2cm處盲腸和闌尾一、闌尾的形態(tài)借闌尾系膜連于回

2、腸系膜下方長(zhǎng)度68cm，平均7cm外徑0.51.0cm闌尾系膜長(zhǎng)4.1cm盲腸和闌尾一、闌尾的形態(tài)系膜短多呈卷曲形迂回狀二、闌尾的形態(tài)變異二、闌尾的形態(tài)變異（一）闌尾部分重復(fù)二、闌尾的形態(tài)變異（二）闌尾完全重復(fù)二、闌尾的形態(tài)變異（三）闌尾、盲腸重復(fù)二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常節(jié)段型闌尾二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常闌尾壁突入系膜內(nèi)憩室腔通闌尾腔憩室壁可僅為黏膜和漿膜闌尾憩室二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常20cm者最長(zhǎng)達(dá)50cm纏繞腸管致腸梗阻闌尾過(guò)長(zhǎng)闌尾過(guò)長(zhǎng)、纏繞腸管二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常根部2cm者最粗達(dá)5cm 闌尾過(guò)粗闌尾過(guò)粗 闌尾短小1cm者二、闌尾的形

3、態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常盲腸闌尾缺如二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常系膜出現(xiàn)單發(fā)裂孔橢圓形，邊緣整齊肥厚裂孔可作為疝環(huán)，致內(nèi)疝闌尾系膜裂孔三、闌尾的位置三、闌尾的位置位于右髂窩盲腸下端下方 三條結(jié)腸帶匯集點(diǎn)尋找闌尾的標(biāo)志闌尾根部附著（一）闌尾的位置分布闌尾尖端所指方向 與盲腸、回腸的毗鄰關(guān)系依據(jù)：三、闌尾的位置（一）闌尾的位置分布回腸之前，尖端指向內(nèi)上與腹前壁密切毗鄰 炎癥時(shí)腹前壁癥狀體征明顯回腸前位占27.2%三、闌尾的位置（一）闌尾的位置分布尖端向上盲腸后壁與后腹膜之間 炎癥時(shí)轉(zhuǎn)移性右下腹痛不明顯 ，腹前壁體征不典型三、闌尾的位置盲腸后位占23.4%（一）闌尾的位置分布刺激髂腰肌，腰大

4、肌征（+）刺激神經(jīng)、股前區(qū)、會(huì)陰區(qū)疼痛 尋找闌尾，翻起盲腸盲腸后部位闌尾毗鄰盲腸后位占23.4%三、闌尾的位置（一）闌尾的位置分布尖端向內(nèi)下 小骨盆邊緣 可引發(fā)膀胱、直腸刺激征可引發(fā)輸卵管炎、卵巢炎閉孔內(nèi)肌征（+）盆位占20.4% 女性盆腔位闌尾毗鄰三、闌尾的位置（一）闌尾的位置分布尖端向內(nèi)上回腸后方 體征不典型回腸后位占12.0%三、闌尾的位置（一）闌尾的位置分布尖端向下右 髂 窩癥狀體征典型手術(shù)操作較容易盲腸下位占3.8%三、闌尾的位置（二）闌尾根部體表投影麥?zhǔn)宵c(diǎn) 蘭氏點(diǎn)三、闌尾的位置四、闌尾位置變異四、闌尾位置變異位于腹腔左側(cè)左位闌尾位于蘇氏點(diǎn)平面以上又稱肝下闌尾 蘇氏點(diǎn)及其平面高位闌尾

5、四、闌尾位置變異位于蘭氏點(diǎn)平面以下又稱盆腔內(nèi)闌尾 低位闌尾闌尾根部體表投影四、闌尾位置變異隨右腹股溝斜疝進(jìn)入疝囊隨右股疝進(jìn)入疝囊 疝內(nèi)闌尾四、闌尾位置變異位于回盲部組織內(nèi)埋藏在盲腸壁的漿肌層壁內(nèi)闌尾四、闌尾位置變異位于盲腸腔內(nèi)腔內(nèi)闌尾四、闌尾位置變異根部附著不在三條結(jié)腸帶匯集點(diǎn)錯(cuò)位闌尾四、闌尾位置變異闌尾套入闌尾闌尾套入盲腸隨回腸盲腸套入升結(jié)腸闌尾套疊四、闌尾位置變異五、 闌尾的血管和淋巴五、 闌尾的血管和淋巴闌尾動(dòng)脈為回結(jié)腸動(dòng)脈的終末支 經(jīng)回腸后方進(jìn)入闌尾系膜單支占83.2%終動(dòng)脈闌尾的動(dòng)脈五、 闌尾的血管和淋巴闌尾靜脈回結(jié)腸靜脈屬支屬肝門靜脈系靜脈血多進(jìn)入肝右葉肝右葉膿腫闌尾的靜脈五、 闌

6、尾的血管和淋巴闌尾淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜上淋巴結(jié)闌尾的淋巴六、闌尾的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)六、闌尾的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)原理特點(diǎn)意義闌尾炎時(shí)臍周牽涉性痛闌尾炎的牽涉性痛神經(jīng)途徑七、闌尾的微細(xì)結(jié)構(gòu)七、闌尾的微細(xì)結(jié)構(gòu)闌尾壁四層結(jié)構(gòu)淋巴小結(jié) 消化管中的腭扁桃體闌尾不是無(wú)用痕跡器官 年齡發(fā)育與闌尾炎發(fā)病率代尿道移植 闌尾的微細(xì)結(jié)構(gòu)八、闌尾炎的解剖學(xué)病因八、闌尾炎的解剖學(xué)病因 管腔狹窄 闌尾動(dòng)脈為 終動(dòng)脈 豐富的淋巴組織 腔內(nèi)存在細(xì)菌 盲管 闌尾炎的病因有二： 細(xì)菌入侵和闌尾管腔阻塞 后者與闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)九、闌尾炎時(shí)腹膜刺激征的解剖學(xué)基礎(chǔ)九、闌尾炎時(shí)腹膜刺激征的解剖學(xué)基礎(chǔ)表現(xiàn)： 壓痛 反跳痛 肌緊張意義： 提

7、示闌尾炎癥的進(jìn)展和腹膜炎癥范圍擴(kuò)大闌尾可能已有化膿、壞疽、穿孔、滲出其他急腹癥也可出現(xiàn)腹膜刺激癥老人、小兒、孕婦、后位闌尾炎等腹膜刺激癥不典型十、闌尾炎時(shí)幾種物理檢查方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)十、闌尾炎時(shí)幾種物理檢查方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)壓迫左下腹并沿降結(jié)腸上移上升的結(jié)腸內(nèi)壓經(jīng)橫結(jié)腸、升結(jié)腸逆向沖擊回盲部 右下腹疼痛為陽(yáng)性左下腹間接壓痛試驗(yàn) 十、闌尾炎時(shí)幾種物理檢查方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)患者仰臥，下肢伸直檢查者將患者右 髂關(guān)節(jié)屈伸、外展 ，然后內(nèi)收、內(nèi)旋（牽拉閉孔內(nèi)肌） 右下腹疼痛為陽(yáng)性 提示盆位闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十、闌尾炎時(shí)幾種物理檢查方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)右髖關(guān)節(jié)屈曲檢查者將患者右下肢伸直 并盡量后伸（牽

8、拉腰大?。┯蚁赂固弁礊殛?yáng)性提示盲腸后位闌尾炎或髂窩膿腫腰大肌試驗(yàn) 左側(cè)臥位腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十、闌尾炎時(shí)幾種物理檢查方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)兩下肢伸直 令患者抬高右下肢，用力檢查者用手下壓以對(duì)抗右下腹疼痛為陽(yáng)性腰大肌試驗(yàn) 仰臥位腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十、闌尾炎時(shí)幾種物理檢查方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)直腸右前方觸痛提示：盆位闌尾炎直腸前壁觸痛提示：闌尾周圍膿腫或闌尾穿孔肛門直腸指診閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十一、特殊類型闌尾炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)十一、特殊類型闌尾炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)闌尾相對(duì)較長(zhǎng)炎癥時(shí)腹部觸痛變化范圍大肛門指診2/3有觸痛闌尾壁薄易穿孔大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，包裹局限力差，易形成彌漫性腹膜炎表述能力差，診斷困難比中、青年人發(fā)病

9、率低幼兒闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十一、特殊類型闌尾炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)管腔狹窄、黏膜菲薄肌組織退化、淋巴組織消失，腸壁血管硬化大網(wǎng)膜萎縮，局限能力差，易形成坯疽、穿孔、彌漫性腹膜炎腹肌退化、體溫和白細(xì)胞反應(yīng)能力下降 ，癥狀、體征不典型， 診斷困難術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高老年闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十一、特殊類型闌尾炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)闌尾被子宮推向上外，觸痛，體征不典型膨大的子宮影響大網(wǎng)膜的包裹局限功能，炎癥易擴(kuò)散炎癥表現(xiàn)與妊娠反應(yīng)相混淆可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)手術(shù)操作有難度妊娠闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十二、闌尾炎的誤診十二、闌尾炎的誤診醫(yī)源性誤診率占 2.29%20 40歲闌尾炎病例中誤診率 45%陰性闌尾切除率占 9.67%，有

10、的報(bào)告高達(dá)18% 42%闌尾炎誤診情況閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十二、闌尾炎的誤診醫(yī)生對(duì)物理檢查不認(rèn)真、不徹底全面客觀的分析資料不夠?qū)﹃@尾解剖學(xué)缺乏足夠認(rèn)識(shí)闌尾炎誤診原因閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)十二、闌尾炎的誤診急性腸系膜淋巴結(jié)炎 婦科疾病盲腸炎 美克爾憩室炎 膽囊炎 胰腺炎 輸尿管結(jié)石閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)本來(lái)是其他疾病誤診為闌尾炎，切了闌尾十二、闌尾炎的誤診急性胃炎 急性腸炎 輸尿管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng) 腸蛔蟲(chóng) 急性扁桃體炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 膽囊炎 急性胰腺炎潰瘍病 菌痢閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)本來(lái)是闌尾炎誤診為其他疾病，延誤治療十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題麥?zhǔn)锨锌诮?jīng)腹直肌切口閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（一）切口部位闌尾手術(shù)切

11、口十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題 切開(kāi)皮膚、皮下組織 顯露腹外斜腱膜 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（二）闌尾切除術(shù)解剖學(xué)要點(diǎn)顯露腹外斜肌腱膜切口層次十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題剪開(kāi)腹外斜肌腱膜易損傷其深面的髂腹下神經(jīng)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（二）闌尾切除術(shù)解剖學(xué)要點(diǎn)剪開(kāi)腹外斜肌腱膜切口層次十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題交錯(cuò)拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌易損傷其間的旋髂深動(dòng)脈升支閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（二）闌尾切除術(shù)解剖學(xué)要點(diǎn)切口層次交錯(cuò)拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題剪開(kāi)腹橫筋膜 腹膜外組織 壁腹膜易損傷內(nèi)臟器官閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（二）闌尾切除術(shù)解剖學(xué)要點(diǎn)剪開(kāi)腹橫筋膜、腹膜外組織、壁腹膜切口層次十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題沿結(jié)腸帶沿回腸末端沿腸系膜沿回腸皺襞閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（二）闌尾切除術(shù)解剖學(xué)要點(diǎn)尋找闌尾 方法有四十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（二）闌尾切除術(shù)解剖學(xué)要點(diǎn)處理闌尾系膜十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（二）闌尾切除術(shù)解剖學(xué)要點(diǎn)處理闌尾根部十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題髂腹下神經(jīng) 髂外動(dòng)脈旋髂深動(dòng)脈升支 腸管腹壁下動(dòng)脈 輸尿管閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（三）闌尾切除術(shù)可發(fā)生的解剖學(xué)錯(cuò)誤 損 傷十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)問(wèn)題右輸卵管腸脂垂大網(wǎng)膜閉孔內(nèi)肌