1、第四章 新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理長江大學(xué)護(hù)理系 彭芳第一節(jié) 概述新生兒期（neonate, newborn）：臍帶結(jié)扎生后滿28天內(nèi)圍生期（perinatal period）：妊娠28周生后7天新生兒分類根據(jù)胎齡1.足月兒：37W胎齡42W 2.早產(chǎn)兒：未成熟兒,28W胎齡37W 3.過期產(chǎn)兒： 胎齡42W 新生兒分類高危新生兒(high risk infant)1.出生時(shí)異常的新生兒：窒息、早產(chǎn)、臍帶繞頸等2.母親有異常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等3.母親有異常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等第二節(jié) 正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理正常足月兒（Normal term infant）： 37W

2、胎齡42W，出生體重2500g以上,身長在47cm以上，無畸形和疾病的活嬰。早產(chǎn)兒（Premature infant）:又稱未成熟兒，28W胎齡37W、出生體重低于2500g，身長不足47cm的活嬰。正常足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)哭聲、肌張力、皮膚、耳廓、指甲、乳頭、足底紋、生殖器正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)1.呼吸系統(tǒng)： 肺內(nèi)液 3035ml/kg (分娩前 )產(chǎn)道擠壓建立呼吸后1/3 1/2由口鼻排出 1/2 2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)（1）肺液吸收延遲 濕肺（2）腹式呼吸（3）感染后易呼吸困難（4）呼吸節(jié)律不規(guī)則、頻率快早產(chǎn)兒：呼吸 暫停，肺透明膜正常足

3、月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)2.循環(huán)系統(tǒng)：肺內(nèi)液3035ml/kg(分娩前)（1）出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化（2）心率 波動(dòng)范圍大，120140次/分，早產(chǎn)兒 偏快（3）血壓 足月兒5080/3050mmHg 早產(chǎn)兒偏低正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)3.消化系統(tǒng)早產(chǎn)兒賁門括約肌松、容量小胃食道返流消化酶不足、膽酸分泌少壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)肝功能不完善正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)4.泌尿系統(tǒng) 足月兒腎小球?yàn)V過率低，濃縮功能差水腫、脫水生后24h內(nèi)排尿，少數(shù)48h，一周內(nèi)每日20次早產(chǎn)兒腎濃縮功能更差低鈉血癥腎小管排酸能力差 晚期代謝性酸中毒正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)5.血液系統(tǒng)足月兒血液中紅細(xì)

4、胞和血紅蛋白較高，以后逐漸下降。早產(chǎn)兒白細(xì)胞和血小板稍低于足月兒，“生理性貧血”出現(xiàn)較早。正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)6.神經(jīng)系統(tǒng)： 吸吮反射、擁抱反射、覓食反射、握持反射7.體溫系統(tǒng)：體溫調(diào)節(jié)中樞不完善、皮下脂肪薄，體表面積相對較大易散熱正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)8.能量和體液代謝9.免疫系統(tǒng)：非特異性和特異性免疫功能均不成熟正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)9.免疫系統(tǒng)： 肺內(nèi)液 3035ml/kg (分娩前 )正常足月兒與早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)10.常見的幾種特殊生理狀態(tài)（1）生理性體重下降（2）生理性黃疸（3）上皮珠和“馬牙”（4）乳腺腫大和假月經(jīng)常見護(hù)理診斷1.不能維持自主呼吸2.有窒息的危險(xiǎn)

5、3.有體溫改變的危險(xiǎn)4.營養(yǎng)失調(diào)5.有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施喂養(yǎng)觀察病情補(bǔ)液管理、糾酸健康教育體溫呼吸管理預(yù)防感染（1）保持呼吸道通暢：清除口鼻分泌物，仰臥時(shí)可在肩下放置軟墊避免頸部彎曲（2）早產(chǎn)兒缺氧：間斷、低流量給氧，防中毒呼吸暫停：觸覺刺激1.呼吸管理（1）適中溫度：保持體溫：35.536.5溫箱、輻射臺(tái)（160次/分 晚期：胎動(dòng)減少，胎心100次/分，羊水污 染呈黃綠色或墨綠色【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】體征012皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分）無100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響2.新生兒窒息（

6、Apgar評分）【臨床表現(xiàn)】2.新生兒窒息（Apgar評分） 生后1分鐘評分： 正常：810分 輕度窒息：47分 重度窒息：03分 生后5分鐘評分： 仍6分神經(jīng)系統(tǒng)損傷【臨床表現(xiàn)】3.機(jī)體各器官受累 呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】1.血?dú)夥治觯憾趸挤謮荷?氧分壓降低 2.血清電解質(zhì)測定3.頭顱B超或者CT【護(hù)理措施】1.立即按A、B、C、D、E程序復(fù)蘇 A:通暢氣道 B:建立呼吸 C:恢復(fù)循環(huán) D:藥物治療【護(hù)理措施】2.復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù) 體溫、呼吸、心率、血壓保暖保持呼吸道通暢供給營養(yǎng)和液體預(yù)防感染【護(hù)理措施】3、用藥護(hù)理（1）控制驚厥，減輕腦

7、水腫（2）糾正循環(huán)功能不良（3）可能有效的治療4、定期隨訪5、健康教育一、新生兒黃疸新生兒黃疸（neonatal jaundice） 又稱新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起皮膚，鞏膜或其他器官黃染的現(xiàn)象。二、新生兒黃疸 新生兒血中膽紅素濃度超過57mg/L出現(xiàn)肉眼可見黃疸。重者可致膽紅素腦病，死亡率高，存活者多留有后遺癥。未結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞破壞骨髓、肝組織肝YZ蛋白結(jié)合白蛋白結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽汁腸道正常菌群還原排出尿膽原20重吸收膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1.膽紅素生成較多 紅細(xì)胞破壞過多：氧分壓增高、壽命短 肝臟、骨髓紅細(xì)胞前體多2.連接

8、的膽紅素量少 與白蛋白結(jié)合后，不能透過細(xì)胞和血腦屏障 白蛋白含量少新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)3.肝功能不成熟肝內(nèi)Y、Z蛋白（載體蛋白）含量低肝內(nèi)尿酐二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶量和活性差肝細(xì)胞將結(jié)合膽紅素排泄到腸道的能力差4.腸肝循環(huán)特點(diǎn)腸內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性較高腸內(nèi)缺乏正常菌群病因和病理生理生理性黃疸：由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，5060足月兒和80早產(chǎn)兒在生后可出現(xiàn)暫時(shí)性的高膽紅素血癥。病理性黃疸：由于感染或非感染因素，使膽紅素產(chǎn)生增加，肝臟攝取、結(jié)合膽紅素功能不良，使血中游離膽紅素濃度過高。病因1.感染：細(xì)菌、病毒感染重要原因：新生兒敗血癥、尿路感染、肝炎綜合癥2.非感染新生兒溶血、先天性膽道閉鎖、母

9、乳性黃疸、藥物性、先天性腸道閉鎖、腸麻痹等臨床表現(xiàn)1.生理性黃疸 生后23d出現(xiàn)，45d最明顯，1014d消退，早產(chǎn)兒延遲至34周。鞏膜先黃染，繼之皮膚。 膽紅素界限：足月兒13mg/dl，早產(chǎn)兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl（3）進(jìn)展快：膽紅素每d上升5mg/dl（4）持續(xù)時(shí)間長：足月兒2W,早產(chǎn)兒34W,或者黃疸退而復(fù)出（5）血清結(jié)合膽紅素2mg/dl臨床表現(xiàn)2.病理性黃疸病理性黃疸：皮膚發(fā)亮，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。新生兒溶血：（1）ABO血型不合最常見（2）輕者黃疸（3）重者貧血，水腫、心衰、肝脾重大，治療不及時(shí)可出現(xiàn)膽紅素腦病。護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情變化 黃疸程

10、度、大小便和神經(jīng)系統(tǒng)2.光照療法和換血療法護(hù)理3.健康教育三、新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS） 又稱新生兒肺透明膜病，是指新生兒出生不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，以早產(chǎn)兒多見。病因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant, PS）(20-24周出現(xiàn)，35周后迅速增加 )病生肺泡表面活性物質(zhì)缺乏肺泡表面張力肺不張呼吸性酸中毒肺血管阻力增加右心壓力致右向左分流缺氧酸中毒肺血管痙攣肺透明膜PaCO2 ， PaO2 肺毛細(xì)血管通透性，血漿纖維蛋白滲出氣體交換障礙缺氧酸中毒早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)1.多見于早產(chǎn)兒，26h出現(xiàn)呼吸困難：呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、呼氣呻吟2.兩肺呼吸音減弱3.血?dú)夥治觯憾趸挤謮涸龈撸醴謮航档?.輔檢：白肺護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情2、保暖3、維持有效呼吸：清除口鼻分