1、精神科護理記錄中存在的問題及改進對策【關(guān)鍵詞】 精神科 精神科臨床護理記錄，既是檢查和衡量護理質(zhì)量的重要資料，又是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，而且在法律上也有其不容忽視的重要性。因此，不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文分析了精神科住院患者護理病歷記錄中存在的問題，并提出了相應的改進對策。 1 資料來源 抽查2005年912月200份住院病歷，主要查閱體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、入院評估單和護理記錄單。 2 存在問題 見表1。 表1 護理記錄中存在的問題（略） 3 原因分析 3.1 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識 護理人員法律意識淡漠，沒有充分認識

2、到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，是澄清事實的有力武器，沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用1 。病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定：書寫過程中出現(xiàn)錯字時應當用藍筆雙劃線在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡2。部分護理人員既往已經(jīng)習慣于用小刀或橡皮涂刮，造成涂改現(xiàn)象多見。尤其是一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去其可信度。護士對護理記錄的重要性認識不夠，常常出現(xiàn)簽名簡化或由別人代簽名現(xiàn)象?；蛘呶醋宰o士書寫護理記錄后，未由帶教老師審閱、修改簽名。 3.2 護理觀察不嚴密，資料收集不全，記錄不完整 護理工作不到位，對患者的病情觀察不

3、嚴密，記錄不嚴謹，致使醫(yī)護記錄不一致3。精神病患者不同于一般的患者，他有他的特殊性，大部患者都是被家人或單位領(lǐng)導哄騙住院的，對疾病無自知力，不安心住院，也不會主動主訴軀體不適，故護理觀察顯得很重要。護士不僅要觀察他的精神癥狀、軀體癥狀，還要注意其心理狀態(tài)、所服藥物的副作用及服藥后的不良反應。如醫(yī)生和護士對同一個憂郁癥患者在記錄上描述不一致，醫(yī)生描述為“患者目前心情較好，能與其他病友交談，接觸時訴：我不想自殺，我想好好活著，以前的想法不對，現(xiàn)在我想通了，我會好好配合醫(yī)生治療”。而護士的記錄描述為“患者情緒仍較低落，仍有想死念頭”。據(jù)證實醫(yī)生的記錄是正確的，護士是憑意向推測的，帶有主觀性。對一些精

4、神癥狀描述不確切，有時相互矛盾，如一護士描述精神分裂癥患者的癥狀為：“患者表現(xiàn)為安靜，興奮，要回家”。對一些異常的實驗室檢查、物理檢查經(jīng)常有漏記現(xiàn)象。 3.3 護士短缺、職責不明影響護理記錄書寫質(zhì)量 目前，由于護士嚴重缺編，工作繁忙，每天忙于常規(guī)處置，對書寫各種記錄出現(xiàn)厭煩情緒，她們認為對患者護理到位就是效果，沒必要浪費時間書寫各種記錄，把護理記錄當成包袱。同時，還要花費大量的時間和精力去處理一些非護理工作。在這種情況下書寫護理記錄，其質(zhì)量根本無法保證。 3.4 護士的素質(zhì)、管理方法影響護理記錄書寫質(zhì)量 職稱、學歷是護士綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，職稱、學歷越高，其臨床經(jīng)驗、理論知識越豐富，書寫水平也越高

5、，出現(xiàn)的書寫缺陷越少。而低職稱護士從事?？茣r間短，對?？浦R了解膚淺，勢必影響書寫質(zhì)量。護理記錄書寫質(zhì)量管理方法欠妥，護士長對書寫質(zhì)量不夠重視，使書寫質(zhì)量達不到應有的要求4。 4 改進對策 4.1 強化法制意識，轉(zhuǎn)變記錄觀念 組織全科護理人員學習病歷書寫基本規(guī)范及醫(yī)療事故處理條例。增強護理人員對護理記錄在醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故中重要舉證作用的認識,以規(guī)范護理行為。 4.2 加強?？浦R的學習，提高護士素質(zhì) 特別是對新上崗的、學歷低、業(yè)務能力差的護士，利用早會提問，業(yè)務學習時間有針對性地進行專科知識培訓，提高他們的業(yè)務及病歷書寫能力。 4.3 建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，加強督促檢查力度 一級質(zhì)控由病區(qū)護士長

6、、總專業(yè)護士負責。新患者的病歷一周內(nèi)查閱；一級護理半月查閱一次；二級護理一月查閱一次。二級質(zhì)控由科一級負責，檢查人員由科護士長、病區(qū)護士長和總專業(yè)護士組成。每月抽查各病區(qū)24份病歷。三級質(zhì)控由護理部負責，每季度每病區(qū)抽查2份病歷。 4.4 反饋問題，總結(jié)經(jīng)驗，提高護理書寫質(zhì)量 對存在的共性問題組織學習并指導正確書寫；對存在有分歧的問題進行討論，商定拿出標準的書寫方案，組織大家學習執(zhí)行。對護理記錄書寫好的人員提出表揚，鼓勵大家學習。 【參考文獻】 1 解穎，沙儒.護理記錄缺陷分析.中華護理雜志，2003，38（5）：362-364. 2 唐維新.病歷書寫規(guī)范.南京：東南大學出版社，2002,12. 3 田