1、合并肢端肥大癥的垂體腺瘤患者麻醉管理及并發(fā)癥 作者：計(jì)根林施宇翔黃怡熊利澤謝莉顧建文張英民董輝 【關(guān)鍵詞】 麻醉 關(guān)鍵詞: 麻醉;垂體腺瘤;肢端肥大癥 摘 要:目的 探討合并肢端肥大癥對垂體腺瘤合并肢端肥大癥患者的麻醉管理及并發(fā)癥的發(fā)生是否有影響. 方法 選在全麻下行經(jīng)蝶竇或開顱垂體腺瘤切除術(shù)合并有肢端肥大癥患者120例，另選36例年齡、體質(zhì)量和性別相似的非肢端肥大癥同類手術(shù)患者行比較研究，探討合并肢端肥大癥對麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣、氣管插管困難和危險(xiǎn)性，血流動(dòng)力學(xué)及其他麻醉并發(fā)癥的影響. 結(jié)果 合并肢端肥大癥患者面罩通氣泄漏率，舌根肥大，上呼吸道梗阻，血氧飽和度（SpO2 ）90%發(fā)生率，困難插

2、管評分（IDS）均明顯高于對照組（P0.01），糖尿病、高血壓、心肌缺血的發(fā)病率以及血壓（BP）波動(dòng)幅度均高于對照組（P0.01），血糖明顯升高，pH值降低.芬太尼、異丙酚、尼卡地平、艾司洛爾的用量亦明顯大于對照組（P0.05），心率（HR）改變，萬可松用量，術(shù)中液體入量，F(xiàn)iO2 ，PaO2 以及PaCO2 均相似.尿量較對照組為少（P0.05）. 結(jié)論 合并肢端肥大癥患者易發(fā)生呼吸道梗阻，面罩通氣和氣管插管困難，有顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，血糖、血壓明顯升高以及水鈉潴留可導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥及危險(xiǎn)性增加. Keywords:anesthesia;pituitary tumour;acromegaly

3、 Abstract:AIM To investigate the changes in the clinical features of anesthetic management，safety and the incidenceof major complications in acromegaly patients.METHODS 120patients of pituitary tumour with acromegaly，and anoth-er36non-acromegalic patient undergoing transsphenoidal or craniotomy pitu

4、itectomy were studied.The difficulties of mask ventilation，intubation difficulties and risks，the changes in hemodymamics and other anesthetic complications were evaluated.RESULTS Difficulty airway，important gas flow leak from the face mask，tongue enlargement and blood oxyen saturation（SpO2 ）90%were

5、encountered more often and the intubation difficulty scale（IDS）was higher in the acromegalic patients than in the non-acromegalic patients.Acromegalic patients needed significantly more fentenyl，propofol，nicardipine and esmolol than the control patients（all P0.05）.The values of baseline mimimum and

6、maxi-mam were higher in the acromegalic patients than those in the controls.There was no difference between the two groups in the use of vasoactive drugs.FiO2 ，PaO2 ，PaCO2 ，SpO2 Et-CO2 and dose of vencronium were similar in both groups.Ar-terial pH was significantly lower（P0.05），blood glucose was hi

7、gher（P0.01）and urinary output was lower（P0.05）in the acromegalic patients than in the control patients.Severe haemodynamic instability did not occur during surgery for the acromegaly patients.CONCLUSION Airway diffi-culties occurred more freguently，and，IDS，glucose and blood pressure were more higher

8、 in the arromegalic patients than in the controls.Anesthetic complications occurred more often and introperaty morbidities were higher in the aerome-galic patients than in the control patients. 0 引言 垂體腺瘤在臨床上癥狀很多，既可表現(xiàn)為肢端肥大或巨人癥及Cushings征，又可以其他形式表現(xiàn).由于生長激素（growth hormone，GH）持續(xù)分泌過多，致軟骨組織和內(nèi)臟過度生長，呈肢端肥大表現(xiàn)，特

9、別是喉咽部解剖組織結(jié)構(gòu)增生肥厚性的改變使麻醉誘導(dǎo)時(shí)呼吸道管理和氣管插管極為困難.迄今，面罩通氣、氣管插管困難或失敗仍為麻醉誘導(dǎo)插管所致重大并發(fā)癥和死亡的主要因素1 .又因垂體腺瘤還可引起代謝紊亂，糖尿病2，3 ，心肌病變4 和肺功能失調(diào)5 ，其圍手術(shù)期病殘率和病死率明顯增加.為此，我們旨在評估肢端肥大癥患者呼吸道管理的危險(xiǎn)性以及麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況. 1 對象和方法 1.1 對象 擇期行經(jīng)蝶竇或開顱垂體瘤摘除術(shù)患者120例，均合并肢端肥大癥.同時(shí)，基于上述患者年齡、體質(zhì)量以及性別另選非肢端肥大的同類患者36例為對照組（Tab1）.所有患者均經(jīng)CT或MRI確診.對所使用之藥物過敏者以及術(shù)中大出血

10、者不納入本觀察組內(nèi). 表1 患者一般情況和術(shù)中特征略 1.2 方法 1.2.1 麻醉與監(jiān)測 術(shù)前30min肌注哌替啶1mg kg-1 ，異丙嗪0.5mg kg-1 和東莨菪堿0.05mg kg-1 .入室后予以地塞米松0.2mg kg-1 和法莫替叮0.8mg kg-1 靜注，麻醉誘導(dǎo)前完成插管后行橈動(dòng)脈穿刺置管測壓及右股靜脈置管，建立輸液通道.術(shù)中常規(guī)心電圖（ECG，II），脈搏血氧飽和度（SpO2 ）以及收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）監(jiān)測，以咪唑安定0.030.05mg kg-1 ，芬太尼35g kg-1 ，異丙酚1.01.5mg kg-1 及維庫溴銨0.1mg k

11、g-1 行麻醉誘導(dǎo)氣管插管術(shù)，IPPV通氣，F(xiàn)iO2 0.6維持呼氣末CO2 （ETCO2 ）壓在4.04.5kPa之間，持續(xù)性吸入15mL L-1 異氟醚和芬太尼，間歇性靜注，維持麻醉.維庫溴胺間斷靜注維持肌松.基于術(shù)中BP改變，隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度、輸液速度，酌情應(yīng) 用心血管活性藥物或尼卡地平及艾司洛爾，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定. 1.2.2 觀察 麻醉前5min和麻醉后20min，分別行血?dú)夥治黾把菧y定;記錄術(shù)中液體入量及尿量，以及術(shù)中BP，HR最高值和最低值，BP，HR術(shù)中值改變大于基礎(chǔ)值20%為血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng).高血壓、糖尿?。―M）診斷標(biāo)準(zhǔn)分別如下:收縮壓（SBP）21.3kPa或（和）

12、舒張壓（DBP）12.7kPa以及空腹時(shí)血漿葡萄糖7.0mmol L-1 ，由首位氣管插管者綜合評估氣管插管難度，困難插管分級6 （IDS）如下:IDS總評分=N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7.N1:明視插管一次操作成功者N1=0分;每增加一次操作，N1就增加1分.N2:N2=0分為一個(gè)操作者完成插管;每增加一個(gè)操作者，N2就增加1分.N3:單一方法完成插管，N3=0分;每增加一方法，N3就增加1分.N4:聲門顯露情況N4=Cormack分級-1.據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，聲門顯露完全為1級（N4=0分）;顯露聲門后聯(lián)合為II級（N4=1分）;顯露情況由第一位操作者在首次插管時(shí)評估;盲插成功N4=0分

13、;盲插失敗，則在首次明視插管時(shí)評估聲門顯露狀況.N5:直接喉鏡顯露聲門時(shí)用力上提喉鏡N5=1分;幾乎不用力時(shí)N5=0分.N6:擠壓喉結(jié)改善聲門顯露N6=1分;勿需對喉結(jié)加壓，N6=0分.N7:直接喉鏡下聲帶呈外展N7=0分，聲門呈內(nèi)收N7=1分. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均以x s表示，以SPSS軟件包行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理，以P0.05為顯著性差異. 2 結(jié)果 兩組患者一般情況（Tab1），136例經(jīng)蝶垂體腺瘤摘除術(shù)，20例開顱垂體腺瘤摘除術(shù)，肢端肥大癥組術(shù)前高血壓、糖尿病以及心肌缺血的發(fā)病率分別為42%，28%和68%，而對照組其發(fā)病率分別為8%，12%和10%，均呈顯著差異（P0.01）.兩組打鼾發(fā)

14、病率分別為46%，14%（P0.01），肢端肥大癥組pH值低于對照組（P0.05）.兩組術(shù)前、術(shù)中PaO2 ，PaCO2 相似，均在正常范圍之內(nèi). 肢端肥大癥患者M(jìn)AP改變幅度大于對照組，BP最大值和最小值均明顯大于對照組（P0.01，Tab2），肢端肥大癥患者術(shù)前、術(shù)中血糖分別為（9.63.8）mmol L-1 及（14.57.7）mmol L-1 ，對照組術(shù)前、術(shù)中血糖濃度分別為（6.81.6）mmol L-1 ，（7.61.8）mmol L-1 （P0.01），芬太尼（6.51.3）g kg-1 vs（4.20.7）g kg-1 ，異丙酚（5.21.6）mg kg-1 vs（3.81.1

15、）mg kg-1 ，用量均明顯大于對照組（P0.05），艾司洛爾、尼卡地平的用量亦明顯高于對照組.液體平均入量及尿量見Tab2.舌根肥大發(fā)病率，上呼吸道梗阻發(fā)生率，面罩通氣難度，困難插管分級評分均明顯高于對照組（P0.01，Tab2）. 表2 困難面罩通氣和困難氣管插管分級略 3 討論 肢端肥大癥因GH持續(xù)分泌過多，致骨、軟組織和內(nèi)臟過度生長，呈肢端肥大表現(xiàn)，頭顱、面容寬大、下頜突出延長、咬合不良、舌、咽、軟腭，懸雍垂和聲帶肥厚可出現(xiàn)睡眠性呼吸暫停綜合征（38%）7 ，易致高血壓，引起心臟、胃腸和腎臟疾患.高血壓和糖尿病能增加動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)性，而高血壓又能導(dǎo)致肥大性心肌病和充血性心

16、力衰竭，又因這些患者中睡眠呼吸暫停綜合征可導(dǎo)致右心衰竭，其麻醉并發(fā)癥和危險(xiǎn)性明顯增加4 . 麻醉誘導(dǎo)時(shí)因肥厚的舌和咽喉等組織松弛，塌陷，加之呼吸道肥厚，管腔狹窄以及對肺功能的影響，易發(fā)生呼吸道梗阻，呼吸道管理極為困難，其病殘率和病死率要比非肢端肥大癥增加3倍7 .本文中此類患者打鼾發(fā)病率為46%（Tab1），在麻醉誘導(dǎo)時(shí)行面罩人工通氣和氣管插管術(shù)均極為困難，面罩通氣大漏氣發(fā)生率58%，必須雙手緊扣面罩，置入口咽導(dǎo)管，快速充氣給氧，才尚可維持呼吸道通暢，其中3例發(fā)生呼吸道嚴(yán)重梗阻，面罩通氣困難，SpO2 最小值為86%，經(jīng)緊急氣管插管后緩解.其間有16%患者發(fā)生SpO2 低于90%（Tab2），

17、上呼吸道梗阻發(fā)生率和IDS評分明顯高于對照組（P0.01）.但兩組術(shù)前以及在全身麻醉狀態(tài)下行IPPV下PaO2 ，PaCO2 及SpO2 相似， 因此氣體交換的改變并不是肢端肥大癥患者最大危害.肺功能檢測提示，胸腔外梗阻與肺部并發(fā)癥相關(guān)，流速-容量環(huán)監(jiān)測顯示此類患者對呼氣影響大于對吸氣的影響4 .本文肢端肥大癥患者有22%術(shù)后清醒拔管后出現(xiàn)上呼吸道梗阻、呼吸困難，SpO2 進(jìn)行性下降，此與呼吸道狹窄，肥厚的舌后墜以及后鼻腔、口腔切口的滲血有關(guān)，后經(jīng)置入咽導(dǎo)管和5.0L min-1 面罩吸O2 后好轉(zhuǎn).肢端肥大癥由于外周型（解剖組織結(jié)構(gòu)）和中樞型的因素8，9 易出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征，我們認(rèn)為待

18、患者潮氣量（Vt）大于400mL，呼吸頻率（f）大于12次 min-1 ，徹底清除呼吸道、鼻腔部、口腔分泌物時(shí)拔管較為安全.但拔管后更應(yīng)仔細(xì)觀察和監(jiān)護(hù)，并觀察咽喉部水腫程度，應(yīng)積極對癥處理和精心護(hù)理. 肢端肥大癥患者因GH過度分泌可致胰島素抵抗，糖耐量減低和糖尿病，影響了胰島素對葡萄糖的效應(yīng)10 .本文肢端肥大癥患者在術(shù)前和術(shù)中其血糖較對照組明顯為高（Tab1，P0.01）.高血糖可增加血液粘滯度，降低紅細(xì)胞的攜O2 能力而加重腦缺血損害11 ，增加肺、傷口的感染率和腦脊液漏的發(fā)病率.肢端肥大癥患者尿量明顯較對照組少（P0.05），易導(dǎo)致水鈉潴留，嚴(yán)重者可致心力衰竭，術(shù)后應(yīng)注意液體入量和速度.

19、 垂體腺瘤引起左心室肥厚，心臟肥大的程度與GH濃度有關(guān)，起病時(shí)間相關(guān)4，10 .肢端肥大易引起心血管并發(fā)癥，本文中肢端肥大癥患者的心肌缺血和心肌肥厚發(fā)病率明顯高于對照組，垂體腺瘤所有年齡組高血壓及臨床高血壓患病率分別為17.6%和27.1%7 ，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，高血壓發(fā)生率及波動(dòng)幅度明顯較非肢端肥大癥增加（P0.01），尤為麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)以及分離鼻中隔至鑿開鞍底骨質(zhì)術(shù)程中易致BP大幅升高，預(yù)先靜滴尼卡地平、艾司洛爾以及酌情加深麻醉能有效控制BP，降低心血管危險(xiǎn)性12 .此類患者可致動(dòng)脈粥樣硬化改變加快，易發(fā)生小血量病變和淋巴核細(xì)胞心肌炎10，12 ，肢端肥大癥患者潛在心臟危險(xiǎn)性較對

20、照組增大，因而我們在圍手術(shù)期行對癥性治療，降壓，控制血糖水平，改善心肌缺血，提高心臟的儲(chǔ)備功能，術(shù)中可酌情使用Ca2+ 通道或（和）受體阻滯劑控制BP及HR，降低圍術(shù)期的病殘率和病死率. 總之，我們進(jìn)一步證實(shí)肢端肥大癥患者經(jīng)蝶竇或開顱垂體腺瘤切除術(shù)在麻醉誘導(dǎo)和插管后，易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，通氣和氣管插管困難，PaO2 下降，PaCO2 上升，拔管后易發(fā)生舌后墜，缺O(jiān)2 ，紫紺，又因糖尿病，高血壓，心肌肥厚缺血等合并癥，其圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯增加，通過本文研究，有助于我們正確地評估和認(rèn)識(shí)肢端肥大癥患者手術(shù)麻醉管理的困難性和危險(xiǎn)性，提高麻醉和手術(shù)成功率，降低圍手術(shù)期病殘率和病死率. 參考文獻(xiàn): 1Ca

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