1、心臟傳導(dǎo)阻滯及麻醉處理1心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)（位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交接處）結(jié)間束（連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分前中后三束）房室結(jié)（位于房間隔的右后下部）希氏束（起自房室結(jié)前下緣 行走至室間隔嵴上 分成左右束支， 左束支稍后分為前 后分支）浦肯野纖維（左右束支的 終末部呈樹枝狀分布 組成浦肯野纖維）2心臟激動(dòng)正常傳導(dǎo)順序 竇房結(jié) 結(jié)間束 及 普通心房肌 左右心房（兩側(cè)心房收縮，產(chǎn)生P波） 房室結(jié)（傳導(dǎo)緩慢） 希氏束（傳導(dǎo)加速） 右束支 左束支 左前分支 左后分支 浦肯野纖維 （雙側(cè)心室收縮，產(chǎn)生QRS波）3心臟傳導(dǎo)阻滯沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)是均可發(fā)生減慢或阻滯。發(fā)生于竇房結(jié)與心房之間

2、稱竇房傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心房與心室之間稱房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心房內(nèi)稱房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心室內(nèi)稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不能通過竇房結(jié)-心房交界至心房肌理論上講可分為三度，但體表心電圖能做出診斷的只有二度竇房傳導(dǎo)阻滯，可分為莫氏型和莫氏型。5竇房傳導(dǎo)阻滯二度莫氏型 1. 在長的PP間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短 2. 長的PP間期兩個(gè)短PP間期之和臨床意義：可見于健康年輕人，迷走神經(jīng)張力增高者。但常見于病例情況如低血鉀、下壁心肌梗死或服用洋地黃類者，有時(shí)與竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止一起見于病竇綜合征。6竇房傳導(dǎo)阻滯二度莫氏型 1. 在長的PP間期之前，無PP間期逐漸縮短的趨向 2. 長的

3、PP間期為短PP間期的整數(shù)倍臨床意義同二度莫氏型7房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)阻滯的心電圖表現(xiàn)同左心房肥大：1.、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，超過0.11秒；2.P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于0.04秒；3.V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，超過2毫米，呈雙向波，終末負(fù)向部分明顯增寬，V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(PTF-V1)增大。 8房室傳導(dǎo)阻滯指心房激動(dòng)通過房室結(jié)和希-浦系統(tǒng)時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)延遲和阻滯，可分為一度、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯。其中二度房室傳導(dǎo)阻滯可分和型臨床上分為發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)的（QRS波群形狀正常）和發(fā)生于希氏束下的（QRS波群呈相應(yīng)的束支阻滯圖形），而發(fā)生于希氏束本身的極少見臨床表現(xiàn)：一度

4、房室傳導(dǎo)阻滯常無癥狀；二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸；三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于心室率和伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥等。當(dāng)?shù)谝?、二度房室傳?dǎo)阻滯突然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴(yán)重者可以猝死9一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)（所有心房激動(dòng)均能下傳至心室，但房室傳導(dǎo)時(shí)間延長） 1. 每個(gè)P波之后都有一個(gè)QRS波群 2. P-R間期固定，在正常范圍心率時(shí)，P-R間期0.21s。10一度房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義： 一過性P-R間期延長可見于正常人迷走神經(jīng)興奮時(shí)，若持續(xù)性延長則多為病理狀態(tài)，可見于心肌炎、心肌梗死、服用洋地黃類藥物或受

5、體阻滯劑 11二度房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯（最常見的二度房室傳導(dǎo)阻滯）心電圖表現(xiàn)： 1. PR間期進(jìn)行性延長、相鄰RR間期進(jìn)行性縮短直至下一個(gè)P波受阻不能下傳心室 2. 包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍二度型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯但P-R間期大多正常且恒定不變1213二度房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義二度型很少演變成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后相對(duì)較好，以藥物治療為主，多不需安放人工心臟起搏器二度型多為病理性，可見于前壁心肌梗死、心肌病和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，可演變成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，常需安放人工心臟起搏器14三度房室傳導(dǎo)阻滯所有的心房激動(dòng)均不能下傳至心室，心房

6、由竇房結(jié)或心房異位起搏點(diǎn)控制，心室則由交界區(qū)或心室異位起搏點(diǎn)控制心電圖表現(xiàn)： 1. P波與QRS波群無固定 間距，呈房室分離 2. QRS波群時(shí)間正?；蛘叱蕦挻蠡?，心室率30-50/min15三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義： 1. 表明傳導(dǎo)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變 2. 突發(fā)的多見于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黃中度；發(fā)展緩慢的多見于傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變 3. 應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療 4. 三度房室傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)安放人工心臟起搏器，如病變?yōu)榭赡嫘钥砂卜艜簳r(shí)性人工心臟起搏器；如病變不可逆轉(zhuǎn)則需安放永久性心臟起搏器16室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯又稱室內(nèi)阻滯，是指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個(gè)部分組成：右束支、左前

7、分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支17右束支阻滯心電圖表現(xiàn) 1. QRS時(shí)限0.12s（不完全性QRS時(shí)限0.1-0.12s） 2. V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR,R波粗頓； 3. V5-6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊 4.T波與QRS主波方向相反18右束支阻滯臨床意義一些正常人可出現(xiàn)右束支阻滯右側(cè)心臟受累的疾患可引起右束支阻滯，如房缺、慢阻肺伴有肺動(dòng)脈高壓傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變19左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)QRS時(shí)限0.12sV5-6導(dǎo)聯(lián)R波寬大， 頂部有切跡或粗頓， 其前方無q波， T波與QRS主波相反3. V1-2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波形20左束支傳導(dǎo)阻滯臨床意義： 1. 左束支傳導(dǎo)阻滯罕

8、見于正常人，通常反映器質(zhì)性心臟病的存在或傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變 2. 常由高血壓、心瓣膜病、心肌病冠心病等引起 21左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)1. 額面平均QRS電軸左偏-45度以左2. 、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波3. 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈 rS波4. QRS時(shí)限0.12s22左后分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)1. QRS電軸右偏+100度以右2. 導(dǎo)聯(lián)呈rS波，、導(dǎo)聯(lián)呈qR波3. QRS時(shí)限0.12s23心臟傳導(dǎo)阻滯與麻醉無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支阻滯（右束支伴左前或后束支傳導(dǎo)阻滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而有猝死的可能，術(shù)前應(yīng)做好心臟起搏準(zhǔn)備，術(shù)中需連續(xù)監(jiān)

9、測心電圖起搏器對(duì)電灼器很敏感，易受干擾而失靈，致心臟停博24人工心臟起搏器心臟起搏器通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。臨時(shí)起搏器是治療嚴(yán)重心律失常的一種有效的應(yīng)急措施，為患心臟病的患者行非心臟手術(shù)提供重要的安全保障永久起搏器可提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率25心臟起搏器由發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。電源提供電能，發(fā)生器發(fā)放起搏信號(hào)經(jīng)由導(dǎo)線傳導(dǎo)電極，由于電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮起搏器可分為單極和雙極26起搏器的類型了解起搏器代碼的含義非常重要，第一位代表起搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知后的反應(yīng)方式DDD

10、代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號(hào)，自身心房及心室信號(hào)被感知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放一次脈沖27臨時(shí)起搏器常使用雙極起搏電極，起搏器放置在體外，電極放置的時(shí)間一般不超過4周一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒、心臟外傷或外科術(shù)后引起的方式傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇緩、竇性停博伴阿斯綜合癥發(fā)作、對(duì)藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常預(yù)防性起搏：心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖有雙束支阻滯、不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉劑大手術(shù)者28臨時(shí)起搏器擬手術(shù)患者如有以下情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏標(biāo)準(zhǔn)類或部分類指征者術(shù)前應(yīng)積極安置臨時(shí)起搏器作為預(yù)防

11、性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的安全性1）確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀2 ）無癥狀的永久性或間歇性二度二型或二度一型房室阻滯3）無癥狀的雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯4）心動(dòng)過緩伴快速心律失常需藥物治療5）迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動(dòng)脈高敏綜合癥6）心動(dòng)過緩伴心功能不全或心絞痛者7）動(dòng)態(tài)心電圖記錄到長RR2s8）阿托品實(shí)驗(yàn)陽性9）頻發(fā)室早經(jīng)藥物治療無效29臨時(shí)起搏器臨時(shí)心臟起搏器的安置方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸起搏臨時(shí)起搏器95%采用經(jīng)靜脈途徑，通常采用單腔按需起搏器即VVI,在體表心電圖的指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指導(dǎo)30臨時(shí)起搏器參數(shù)調(diào)節(jié)起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率，一般為40-120次/分，常取60-80次/分起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度，心室起搏要求電流3-5mA，電壓3-6V感知靈敏度：起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1-3mV31注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)對(duì)于安置臨時(shí)起搏器的病人在圍術(shù)期應(yīng)注意：1.搬動(dòng)病人要小心，防止電極脫開或刺破右心房2. 琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從