1、 正常分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：影響分娩的四個(gè)因素、臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)程分期、各產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。熟悉：枕先露的分娩機(jī)制、先兆臨產(chǎn)的表現(xiàn)。了解：分娩鎮(zhèn)痛的概念及護(hù)理措施。2*正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28 36周末足月產(chǎn)：37周 41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上3分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng)神經(jīng)介質(zhì)理論：A受體 B受體分娩動(dòng)因神經(jīng)

2、介質(zhì)機(jī)械性內(nèi)分泌控制4*決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激決定分娩的因素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒5（一）產(chǎn) 力：將胎兒及其附屬物從宮腔逼出的力量* 子宮收縮力（簡稱宮縮） 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓） 第二產(chǎn)程重要輔助力量，幫助胎兒娩出 第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力 第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出， 第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出6子宮收縮力 : 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程*特點(diǎn)節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對(duì)稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-

3、宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失7子 宮 收 縮 的 節(jié) 律 性強(qiáng)度宮縮期宮縮期間隙期衡量宮縮標(biāo)準(zhǔn)宮縮持續(xù)時(shí)間由短到長宮縮間隙時(shí)間由長到短宮縮的強(qiáng)度由弱到強(qiáng)宮縮的節(jié)律性有利于胎血循環(huán)8對(duì)稱性極 性子 宮 收 縮 對(duì) 稱 性 和 極 性 特點(diǎn)：* 宮底部收縮力最強(qiáng) * 子宮體收縮力其次*子宮下段收縮最弱9子宮收縮的縮復(fù)作用特征：每當(dāng)宮縮時(shí)肌纖維縮短， 間歇時(shí)肌纖維松弛， 但不恢復(fù)到原來的長度。使子宮上部肌壁增厚宮腔變小，迫使胎先露下降及宮頸管消失。10（二）產(chǎn) 道：胎兒娩出的通道分為骨產(chǎn)道（真骨盆） 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆軸與骨

4、盆傾斜度軟產(chǎn)道：子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道 子宮下段形成 宮頸的變化 骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化11骨產(chǎn)道-骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm12骨產(chǎn)道-中骨盆平面骨盆最小的平面和最狹窄的部分中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm*中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-413骨產(chǎn)道-骨盆出口平面出口前后徑：

5、恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm *出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm圖7-514骨產(chǎn)道-骨盆出口平面*出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm *出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出 15骨產(chǎn)道-骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度：婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形

6、成的角度，一般為6016軟產(chǎn)道-子宮下段形成*由非孕時(shí)長約1cm的子宮峽部伸長而成,孕12周后子宮峽部擴(kuò)展成宮腔的一部分。孕末期拉長形成子宮下段?？砷L達(dá)710cm17軟產(chǎn)道-宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時(shí)達(dá)10cm18宮 頸 管 的 變 化宮頸管縮短消失宮頸口擴(kuò)張 開全19宮 頸 管 的 消 失（effacement of cervix）20宮 頸 口 的 開擴(kuò)張（dilatation of cervix） 促使宮口 擴(kuò)張因素： 子宮收縮力 羊膜囊的壓力

7、 胎先露的壓迫21（三）胎兒因素胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。 顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）22胎 兒（fetus）取決于：胎兒大小胎 位胎頭徑線胎兒畸形胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭經(jīng)線大，顱骨較硬，不易變形，造成難產(chǎn)。9.3cm23胎頭徑線雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm24胎頭徑線枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月

8、時(shí)平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm25胎兒因素縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露胎兒畸形：腦積水 無腦兒 26（四）精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）27精神心理因素情緒改變機(jī)體產(chǎn)生一系列變化（心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)交換氣體不足） 子宮肌缺氧（

9、子宮收縮乏力）神經(jīng)內(nèi)分泌變化，交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺，血壓升高。胎兒缺血缺氧（胎兒窘迫）焦慮和恐懼焦慮去甲腎上腺素減少子宮收縮力減弱疼痛的敏感性增加28*第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) 仰伸 (extention) 復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation)胎兒娩出29銜 接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下 降俯 屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰 伸胎身娩出30下 降（desent）胎頭

10、沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作。下降的因素有：宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)。壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。宮縮時(shí)弓底直接壓迫胎臀。腹肌收縮使腹壓增加。 下降是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要指標(biāo)31枕先露分娩機(jī)制必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過程。 32第三節(jié) 臨產(chǎn)的診斷及產(chǎn)程分期一 先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) (false labor) 宮縮不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間短，強(qiáng)度不增加胎兒下降感（lightening）見紅（show） 流血超過月經(jīng)量是注意前置胎盤，胎盤早剝等33二 臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮， 持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘 ( 30”/5-6)同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，

11、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降34三 總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（total stage of labor）從規(guī)律性子宮收縮開始至胎兒、胎盤娩出為止即分娩全過程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 臨產(chǎn)至宮口開全（10cm）宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦1112小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦68小時(shí)。第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時(shí)。第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。5-15分鐘，不超過30分鐘。35第四節(jié) 分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）36第一產(chǎn)程

12、 臨床表現(xiàn)（臨產(chǎn)至宮口開全10cm）規(guī)律宮縮： 產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí) 稱“陣痛”。 ( 30”/5-6) ( 40”/1-3)宮口擴(kuò)張： 臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果 0-10cm胎頭下降程度： 決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂： 羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時(shí) 37產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程1.子宮收縮：胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo) 定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。 ( 30-40”/2-3)2.宮口擴(kuò)張及胎頭下降3. 胎 心：胎兒監(jiān)護(hù)儀 聽診器4.其他 38392.*

13、宮口擴(kuò)張及胎頭下降（產(chǎn)程圖）宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。8-16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm10cm。需4-8小時(shí) 活躍期又分為3期：加速期：3cm-4cm，約需1小時(shí)30分；最大加速期：4cm-9cm，約需2小時(shí)；減速期：9cm-10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線：S0 S-2 S+3以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度404.其他胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間 精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔46小時(shí)測(cè)量一次飲食與活動(dòng)：鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分排尿與排便：鼓勵(lì)每24小時(shí)排尿一次414.其他肛門

14、檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者42第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)（胎兒娩出）未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣*胎頭撥露*胎頭著冠胎兒娩出43產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測(cè)胎心：每510分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣： 產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓） 第二產(chǎn)程重要輔助力量，幫助胎兒娩出 第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出44接 產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏

15、彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟45會(huì)陰切開會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開術(shù)包括：會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)會(huì)陰正中切開術(shù)46第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)（胎盤娩出）*胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮47根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。胎盤從中央開始剝離母體面娩出式：少見，胎盤母體面先排

16、出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。胎盤從邊緣開始剝離48第三產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）清理呼吸道處理臍帶：剪斷、消毒、包扎新生兒阿普加評(píng)分（Apgar score）及其意義： （10-10-10）出生后 1分鐘、 5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分49新生兒阿普加評(píng)分（Agapar評(píng)分）體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白100次淺慢，不規(guī)則四肢稍屈曲有些動(dòng)作軀干紅，四肢青紫100次佳四肢屈曲活動(dòng)好咳嗽，惡心全身粉紅810分屬正常新生兒；47分為輕度窒息（青紫窒息）；03分為重度窒息（蒼白窒息）50新生兒阿普加評(píng)分（Agapar評(píng)分）一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序?yàn)?皮膚顏色呼吸肌張力反射心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)?心率反射皮膚顏色呼吸肌張力。 肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好51第三產(chǎn)程產(chǎn)程觀察及處理（胎盤的處理）協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜：有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號(hào)刮匙清宮僅有少許胎膜殘留，可給予子