1、心臟內(nèi)科 李楠2015-11-19急性冠脈綜合征12021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防22021/7/20 星期二ACS是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)急性完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括: STE-ACS - STEMI NSTE-ACS - NSTEMI 、UAPACS定義占ACS患者的，美國每年超過60萬人發(fā)生 32021/7/20 星期二心肌梗死1+1策略2012年心肌梗死全球定義 血清心肌標(biāo)志物(首選肌鈣蛋白(Tn)升高；至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：缺血性癥狀；新發(fā)生的缺血

2、性ECG改變，如新的ST-T改變或LBBB；ECG病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。42021/7/20 星期二分類1型：自發(fā)性心肌梗死由冠狀動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕或撕裂等原因引起冠脈內(nèi)血栓形成2型：心肌氧供需失衡繼發(fā)于非冠心病的心肌氧供需失衡導(dǎo)致缺血的心肌梗死，如冠脈內(nèi)皮功能不全、冠脈痙攣、冠脈栓塞、心動過速或過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓或高血壓等因素 3型：無血清學(xué)證實的心肌梗死導(dǎo)致的心源性猝死突發(fā)的心源性死亡，合并心肌缺血性癥狀及疑為新發(fā)生的心電圖缺血性變化或新生的LBBB；但死亡之前未進行血液學(xué)

3、檢查或心肌酶譜尚未升高 4型：4a型：與PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：與支架內(nèi)血栓相關(guān)的心肌梗死 5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死52021/7/20 星期二UAP初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息型心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛62021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防72021/7/20 星期二 正常 脂質(zhì)條紋 間質(zhì)損傷 粥樣斑塊 纖維斑塊 斑塊破裂 血栓形成 STE-ACS - 紅色血栓（纖維蛋白原網(wǎng)羅大量的紅細(xì)胞）NSTE-ACS - 白色血栓（富含血小板血栓）ACS病生理機制82021/7/20 星期二920

4、21/7/20 星期二 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 102021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防112021/7/20 星期二ACS癥狀典型缺血性胸痛誘因：勞累、情緒激動、排便、寒冷、暴飲暴食、各種疾病應(yīng)激狀態(tài)；部位：通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；性質(zhì)：持續(xù)胸痛，心肌梗死通常持續(xù)10-20 min，呈劇烈的壓榨性疼痛或緊縮感、燒灼感；伴隨情況：可伴有面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；緩解方式：停止活動、硝酸甘油122021/7/20 星期二不典型癥狀呼吸困難、牙痛、咽痛、上腹

5、隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛、暈厥常見于高齡、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者臨床更常見容易忽視132021/7/20 星期二相關(guān)病史中老年男性、絕經(jīng)后女性吸煙肥胖早發(fā)心血管疾病家族史高血壓糖尿病高脂血癥腦血管疾病外周動脈粥樣硬化CKD 需要注意可能限制ACS用藥的某些疾病過敏出血性疾病心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常腎功能異常142021/7/20 星期二體征生命體征：體溫、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度；一般狀態(tài)：皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診：肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；部分患者可無明顯體征。152021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及

6、體征輔助檢查ECG心肌標(biāo)志物其它鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防162021/7/20 星期二ECG輔助檢查172021/7/20 星期二NSTE-ACS182021/7/20 星期二STEMI（相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）)192021/7/20 星期二廣泛前壁心肌梗死202021/7/20 星期二前側(cè)壁心肌梗死212021/7/20 星期二下壁心肌梗死222021/7/20 星期二下壁、右室心肌梗死232021/7/20 星期二左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)室性心律沒有具診斷價值的ST段抬高、但有持續(xù)缺血癥狀的患者孤立的正后壁心肌梗死aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高不典型心電圖表現(xiàn)24

7、2021/7/20 星期二血清肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物；不利于再梗死的診斷，可估測心梗面積及預(yù)后，其升高與壞死量成正比；我院正常范圍：cTnI（0-0.4ng/ml），Hs-cTnI（0.01-0.023ng/ml）。肌酸激酶同工酶(CK-MB)特異性較高；可判定再灌注治療后梗死相關(guān)動脈開通，CK-MB峰值前移(14 h以內(nèi))。肌紅蛋白（Myo）有助于早期診斷，但特異性較差。CK、AST、LDH缺乏特異性，不推薦用于診斷AMI。心肌標(biāo)志物252021/7/20 星期二標(biāo)志物開始升高時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間（d）肌紅蛋白1-24-80.5-1.5

8、cTnI2-411-247-10cTnT2-424-4810-14CK-MB3-416-243-4262021/7/20 星期二ACS患者心臟生物標(biāo)志物檢測建議272021/7/20 星期二其他血液血檢查BNP升高外周血WBC、NEUT增多ESR增快CRP升高D-dimer升高282021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防292021/7/20 星期二鑒別診斷非缺血性心血管源性的胸痛：主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瘤擴大、心包炎等源于胸部、背部或者上腹部不適的非心血管性病因：肺源性：肺炎、胸膜炎、氣胸等胃腸道源性：胃食管返

9、流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等肌肉骨骼源性：肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變精神障礙其他病因：帶狀皰疹等302021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防312021/7/20 星期二診斷流程 NSTEMI 胸痛等缺血癥狀病史、體格檢查、ECGACS持續(xù)ST段抬高TNI/TNT（+） UAP ST段不抬高 STEMI TNI/TNT（+）TNI/TNT（-）322021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防332021/7/20 星期二Kill

10、ip分級（針對AMI）級：無明顯的心力衰竭表現(xiàn)；級：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，急性肺水腫；級：心源性休克。評價心功能342021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防352021/7/20 星期二危險分層TIMI評分早期死亡評分CRACE評分預(yù)測ACS院內(nèi)、出院后6個月主要心血管事件的發(fā)生情況 CRUSADE評分出血風(fēng)險評分362021/7/20 星期二TIMI評分（NSTE-ACS）分值年齡75歲13個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄50%）11周內(nèi)使用阿司匹林1近期（20h

11、）嚴(yán)重心絞痛1心肌損傷指標(biāo)升高1ST段偏移0.5mm1總分值 7分0-2低危3-4中危5-7高危372021/7/20 星期二TIMI評分（STEMI）分值年齡75歲3 6574歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1收縮壓100mmHg3心率100次/分2Killip -2體重67kg1前壁ST段抬高或LBBB1發(fā)病距離就診時間4h1總分值 14分0-3低危4-6中危7-14高危382021/7/20 星期二 GRACE評分（ACS）392021/7/20 星期二CRUSADE評分402021/7/20 星期二定義病生理機制癥狀、病史及體征輔助檢查鑒別診斷診斷流程評估心臟功能危險分層治療并發(fā)癥二級預(yù)防4

12、12021/7/20 星期二治療一般治療AMI患者應(yīng)入住CCU吸氧、監(jiān)測臥床休息1-2天清淡易消化飲食保持大便通暢鎮(zhèn)痛劑：嗎啡針對性治療藥物治療溶栓PCICABG再灌注治療422021/7/20 星期二STEMIPCI/溶栓 首選藥物 基本治療CABG 適合不能行PCI者藥物 基礎(chǔ)治療PCI 藥物不能控制、高危，可選CABG 藥物不能控制又不能行PCI者NSTE-ACS432021/7/20 星期二藥物治療抗血小板藥抗凝抗心肌缺血改善心肌重構(gòu)降脂、穩(wěn)定斑塊442021/7/20 星期二抗血小板藥阿司匹林 COX-1、TXA2氯吡格雷替格瑞洛 ADP-P2Y12普拉格雷替羅非班依替巴肽阿西單抗血

13、管壁損傷血小板粘附血小板激活血小板聚集血栓形成 GPb/a452021/7/20 星期二氯吡格雷前體藥物，在腸道中有85%被酯酶水解，需要經(jīng)肝臟兩步代謝后才能變成活性藥物；起效相對緩慢，服用300-600 mg負(fù)荷劑量2-4 h才發(fā)揮穩(wěn)定狀態(tài)的血小板抑制作用；與P2Y12受體呈不可逆結(jié)合；代謝酶遺傳多態(tài)性導(dǎo)致在不同人群中抗血小板效應(yīng)有差異。 替格瑞洛結(jié)構(gòu)新：為新型環(huán)戊烷三唑嘧啶類藥物；非前藥：不需酶的活化，直接作用于P2Y12受體；作用直接且可逆；起效快：Tmax2 h(負(fù)荷劑量180 mg，30 min起效)；作用強：對氯吡格雷無應(yīng)答者仍有效，對氯吡格雷應(yīng)答者可增效，且作用持續(xù)一致；長效性：

14、血漿半衰期為10-12 h；無變異：抗血小板作用不受遺傳多態(tài)性影響。462021/7/20 星期二PLATO研究入選人數(shù)主要有效性終點（心血管死亡率、MI發(fā)生率、卒中）全因死亡率（介入人數(shù)）支架血栓發(fā)生率嚴(yán)重出血替格瑞洛93339.84.5%（6732）1.011.6% 氯吡格雷929111.75.9（6676）1.611.2%P0.001P0.001P=0.003無差別每治療1000例患者，替格瑞洛可以減少14例死亡、11例心肌梗死、6-8例支架血栓形成！472021/7/20 星期二GPb/a受體拮抗劑 抑制血小板聚集的最后通路 抑制纖維蛋白原結(jié)合于GPb/a受體482021/7/20 星

15、期二阿昔單抗是第一個用于臨床的GPI，但阿昔單抗具有免疫原性、不可逆性和非特異性替羅非班是目前國內(nèi)唯一上市的GPI特異性強：以推薦劑量靜脈注射，30分鐘后抑制率可達90%；劑量依賴性：療效與劑量呈正相關(guān)；可逆性較強：停止靜脈用藥3h 后，出血時間可恢復(fù)非肽類：對細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)參與的生物化學(xué)過程不造成直接的干擾。聯(lián)用時低分子肝素減半量492021/7/20 星期二2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南抗血小板治療推薦所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者起病后盡快給予非腸溶型阿司匹林無限期使用ASA維持劑量無法應(yīng)用ASA的患者，應(yīng)給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷及維持劑量治療對于接受早期侵

16、入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥的患者，推薦應(yīng)用P2Y12抑制劑聯(lián)合ASA治療12個月（氯吡格雷、替格瑞洛）對于行支架術(shù)的患者，維持P2Y12抑制劑治療（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）至少12個月對于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略的患者，替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷對接受早期侵入性治療和DAPT治療的中高危特征（如肌鈣蛋白陽性）的患者應(yīng)用GP b/a抑制劑502021/7/20 星期二 2012年ESC ST段抬高急性心肌梗死的治療指南PCI圍術(shù)期抗血小板藥物推薦推薦口服或靜脈注射（如果無法吞咽）阿司匹林 推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加入一種ADP受體拮抗劑，可選方案如下： 對沒有使用過氯吡格雷的患者，

17、如果沒有卒中/TIA病史并且年齡0.24 S二或三度AVB活動性哮喘或氣道高反應(yīng)性疾病622021/7/20 星期二2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南在無HF、低輸出量狀態(tài)、心源性休克風(fēng)險或其他禁忌癥的情況下，爭取在第1個小時內(nèi)早期口服-受體阻滯劑；NSTE-ACS、穩(wěn)定型HF和收縮功能降低患者推薦使用琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾的緩釋劑；對初始有禁忌癥的患者重新評估，確定后續(xù)是否有使用意義；對于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)用藥；當(dāng)出現(xiàn)休克的高危因素時，使用Iv給藥有風(fēng)險。632021/7/20 星期二2012年ESC ST段抬高性急性心肌梗

18、死的治療指南無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在住院期間及長期應(yīng)用口服受體阻滯劑；LV功能異常的患者應(yīng)給予口服受體阻滯劑；低血壓或心衰患者應(yīng)避免應(yīng)用靜脈受體阻滯劑；高血壓、心動過速或者無心衰表現(xiàn)得患者可以考慮應(yīng)用靜脈受體阻滯劑；642021/7/20 星期二硝酸酯類擴張周圍血管，降低心臟前、后負(fù)荷，擴張冠脈改善血流禁忌證：合并低血壓(收縮壓90 mm Hg)或心動過速(心率100次/min)下壁伴右心室梗死時不良反應(yīng)：頭痛、反射性心動過速和低血壓等只改善癥狀，不改善遠(yuǎn)期預(yù)后652021/7/20 星期二2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南若為持續(xù)缺血性疼痛，舌下含服硝酸甘油，每

19、3min1次，共3次，接著再評估靜脈硝酸甘油（IV NTG）的需要；出現(xiàn)持續(xù)缺血、HF或高血壓，行IV NTG；若近期服用過磷酸二酯酶抑制劑，禁止使用硝酸酯類藥物。662021/7/20 星期二鈣離子拮抗劑STEMI不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如果受體阻滯劑無效或禁忌使用，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓；合并難以控制的高血壓時，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑；672021/7/20

20、星期二2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南若復(fù)發(fā)缺血癥狀，則行非二氫砒啶類CCBs治療，禁忌癥為LV功能不全、心源性休克風(fēng)險增加、PR間期0.24s或者2度/3度房室傳導(dǎo)阻滯（無起搏器）在無相關(guān)禁忌癥情況下，使用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后復(fù)發(fā)缺血癥狀，給予口服非二氫砒啶類治療若出現(xiàn)缺血癥狀，但服用受體阻滯劑無效、有禁忌癥或引起嚴(yán)重的副作用，則給予CCBs治療對于冠狀動脈痙攣的患者，推薦使用長效CCBs和硝酸酯類藥物在無受體阻滯劑的情況下，禁止使用短效硝苯地平682021/7/20 星期二改善心肌重構(gòu)治療 AMI后所產(chǎn)生的心肌重塑（主要是左室），包括梗塞區(qū)室壁心肌變薄、拉

21、長，產(chǎn)生“膨出”即梗塞擴展（infarct expansion）和非梗塞區(qū)室壁心肌的反應(yīng)性肥厚、伸長，致左室進行性擴張和變形伴心功能降低。 臨床上與產(chǎn)生左室擴張、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、AMI早期心臟破裂、真、假性室壁瘤形成等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，是影響AMI近、遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因。692021/7/20 星期二702021/7/20 星期二RAAS系統(tǒng)腎素血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶醛固酮 血管緊張素ARBACEI醛固酮受體拮抗劑 交感神經(jīng)系統(tǒng)受體阻斷劑 激肽712021/7/20 星期二受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)培哚普利福辛普利雷米普利血管緊張素受體阻滯劑(ARB)纈沙坦厄貝沙坦

22、氯沙坦替米沙坦醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯依普利酮（國內(nèi)未上市）通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率（尤其是前6周的病死率降低最顯著），高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心衰竭的患者獲益最大。722021/7/20 星期二 禁忌證：雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、血管神經(jīng)性水腫、未透析的嚴(yán)重腎衰竭、低血壓2012年ESC ST段抬高性急性心肌梗死的治療指南對于合并心衰、左室收縮功能下降、糖尿病或前壁心梗的患者只要無禁忌證應(yīng)在首個24h內(nèi)應(yīng)用ACEI；左室收縮功能下降、尤其是不耐受ACEI的患者可以選擇ARB來替代ACEI，纈沙坦更優(yōu)；如無禁忌，所有患者均應(yīng)給予ACEI

23、長期治療；對于LVEF40%、有心衰或糖尿病而無腎功能衰竭或高鉀血癥的患者可以應(yīng)用醛固酮拮抗劑，例如依普利酮。732021/7/20 星期二臨床中注意的問題：盡早口服使用ACEI/ARB（降低死亡率在AMI發(fā)生后最初7天內(nèi)特別明顯）；所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI/ARB；給藥方法:應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至靶劑量（大規(guī)模臨床試驗推薦劑量）;AMI有心衰癥狀時加用螺內(nèi)酯10-20mgQd；應(yīng)用RAAS阻斷劑時注意腎功能、血鉀情況，尤其是ACEI/ARB +螺內(nèi)酯時。742021/7/20 星期二降脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀 瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀 LDL-C升高已被證實是冠心

24、病的獨立危險因素，降脂治療的首要目標(biāo)便是降低LDL-C，而他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥物。他汀的多效性752021/7/20 星期二2012年ESC ST段抬高急性心肌梗死的治療指南所有STEMI患者入院后盡早開始評估血脂水平；所有STEMI患者若伍禁忌癥推薦早期應(yīng)用高劑量他汀，而不用考慮血脂水平；4-6周后應(yīng)重新評估血脂水平以確保達到靶目標(biāo)（LDL-C 1.8mmol/L或70mg/dL）。2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南最好24h內(nèi)評估血脂水平；所有患者若無禁忌癥推薦早期及持續(xù)應(yīng)用高劑量他汀。762021/7/20 星期二ACS年齡50中等強度他汀類LDL

25、-C降幅30-50低強度他汀LDL降幅30阿托伐他汀40-80 mg阿托伐他汀10-20 mg辛伐他汀10 mg瑞舒伐他汀20-40 mg瑞舒伐他汀5-10 mg普伐他汀10-20 mg辛伐他汀20-40 mg洛伐他汀20 mg普伐他汀40-80 mg氟伐他汀20-40 mg氟伐他汀40 mg，Bid降脂目標(biāo)：18/50772021/7/20 星期二再灌注治療再通閉塞或瀕臨閉塞的罪犯血管；STEMI發(fā)病12 h內(nèi)，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。溶栓-只適用于STEMIPCICABG782021/7/20 星期二急診溶栓直接PCI急診CABG治療效果的決定因素：早（時間）： 越早越好全（完

26、全）：TIMI血流3級持續(xù)再灌注成功率高、血流改善情況好（多能達到TIMI 3級血流 ）預(yù)后（死亡率、再梗）較好殘余狹窄輕嚴(yán)重出血發(fā)生率低可明確冠脈解剖和LV功能可用于有溶栓禁忌證的病人STEMI792021/7/20 星期二2012年ESCST段抬高急性心肌梗死治療指南802021/7/20 星期二FMC到記錄首份心電圖的時間10 分鐘；FMC到實施溶栓的時間 30 分鐘；在具有行直接PCI條件的醫(yī)院中， FMC到實施直接PCI（到達醫(yī)院至球囊擴張）的時間 60 分鐘；FMC到實施直接PCI的時間 90 分鐘 ，如果早期出現(xiàn)大面積風(fēng)險時60 分鐘）；如果是有經(jīng)驗的團隊在FMC后120 分鐘內(nèi)實施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實施直接PCI （如果早期出現(xiàn)大面積風(fēng)險時90