1、高血壓的綜合治療第1頁，共43頁。全世界有6億人口受到血壓侵害WHO2003年的一組資料我國最新調(diào)查資料顯示：高血壓患者達1.6億，知曉率30.2%治愈率24.7%，控制率6%94%未受到控制中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查2004年10月第2頁，共43頁。高血壓 血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想 120 80正常 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891級高血壓(輕度) 140-159 90-992級高血壓(中度) 160-179 100-1093級高血壓(高度) 180 110單純收縮期高血壓 140 180/120m

2、mHg，伴有或不伴有急性或進行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心臟或腎臟等靶器官損害高血壓危象.急性重度血壓升高，伴有急性或進行性終末器官損害高血壓急癥.急性重度血壓增高，但不伴有急性終未器官損害第4頁，共43頁。導致目前的高血壓控制率低的因素 沒有根據(jù)治療指南對高血壓分期及危險分層 進行個體化評估及治療 對于高血壓的合并癥及其危害認識不足 對于高血壓治療的目的認識不明確 藥物治療的依從性差 對于高血壓與代謝綜合癥及心血管事件的相互 影響關(guān)系認識不足第5頁，共43頁。個體化治療策略 I期高血壓患者 使患者血壓達標 可預防患者的遠期 并發(fā)癥，尤其是糖 尿病、腎病及心血 管事件 患者可長期堅持服藥 此類患者的治

3、療策略 單藥治療的藥物應(yīng)具備 平穩(wěn)、強效、長效降壓 長期的降壓外心腎保護益處 預防新發(fā)糖尿病，雙重干預 心血管事件 良好的耐受性和依從性第6頁，共43頁。生活質(zhì)量男性性生活質(zhì)量II期高血壓患者及具有強制性適應(yīng)癥的高危患者的治療策略 從一開始既要進行聯(lián)合治療 針對性地選擇聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥第7頁，共43頁。常見降壓藥物的不同谷峰比值 代文 和氨氯地平都屬于降壓長效性最好的藥物，氯沙坦的長效性 居中，依那普利最短效1-3 代文和氨氯地平是真正的長效降壓藥，有助于減少凌晨心血管事 件發(fā)病率。1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032

4、.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP 依那普利代文氨氯地平動脈血壓T/P比值阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低 T/ P高 T/ P中 T/ P長效平穩(wěn)第8頁，共43頁。一、腎實質(zhì)性高血壓最常見繼發(fā)性高血壓比原發(fā)性高血壓更易發(fā)生心血管并發(fā)癥更易損傷腎臟第9頁，共43頁。美國JNC7:1.腎實質(zhì)性高血壓的治療目的 .延緩腎功能減退 .預防心血管并發(fā)癥2.腎實質(zhì)損害時降壓目標值

5、(根據(jù)美國 MDRD試驗結(jié)果).尿蛋白1g/d 血壓控制1g/d 血壓控制125/75mmng第10頁，共43頁。根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物利尿劑， ACEI，ARB，受體 阻滯劑，CCB有強制性適應(yīng)證*（80%）血壓沒有達標 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須265umol/L要慎用 JNC7明確指出：scr較用藥前上升35%以內(nèi)，可不停藥 scr較用藥后上升超過35%，應(yīng)停藥.CCB第13頁，共43頁。二、糖尿病高血壓.尤其是伴有高血壓的糖尿病.高血壓是糖尿病最常見并發(fā)癥之一.高血壓是導致糖尿病，大血管和微 血管神經(jīng)病變的重要原因之一第14頁，共43頁。我國糖尿病慢性并發(fā)癥

6、發(fā)病率并發(fā)癥 總計（%）高血壓 31.9腦血管 12.2心血管 15.9下肢血管 5.0眼部 34.3腎臟 33.6神經(jīng) 60.3總率 73.22001年全國30個省、市、自治區(qū)組織1991-2000年中國住院病人糖尿病慢性并發(fā)癥分析第15頁，共43頁。國外資料糖尿病控制不佳冠心病、腦卒中增加3倍下肢截肢增加10倍尿毒癥增加17倍雙目失明增加25倍第16頁，共43頁。國內(nèi)資料高血壓12%，腦卒中1.5%，冠心病0.5%雙目失明0.5%，尿毒癥0.01%分別為非糖尿病的3倍、10倍、24倍、2倍和120倍第17頁，共43頁。10090807060504030無事件發(fā)生存活概率 (%)發(fā)生事件的時

7、間 (年)03691215Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963969.無糖尿病新發(fā)糖尿病既往已知患糖尿病新發(fā)糖尿病患者與已知糖尿病患者 心血管事件危險相同 - 比非糖尿病患者高3倍第18頁，共43頁。生存率 (%)100806040200001122334455667788無心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304)無心肌梗死史的糖尿病患者(n=890)有心肌梗死史的 非糖尿病患者(n=69)有心肌梗死史的糖尿病患者 (n=169)Year糖尿病人的CAD 病死率風險與非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似糖尿病與心肌梗死導致的心血管死亡危險相等

8、Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.第19頁，共43頁。VALUE: 代文顯著降低新發(fā)糖尿病發(fā)生率新發(fā)糖尿病 (% 治療組中病人比例)Julius S et al. Lancet. June 2004;363.02468101214纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n = 7649)氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n = 7596)13.1%16.4%用纈沙坦后風險降低231618P 0.0001第20頁，共43頁。纈沙坦顯著提高高血壓患者的胰島素敏感性*研究組中所有病人接受纈沙坦80 mg 每日一次治療. 與未經(jīng)治療的高血壓病人相比P 0.001.HOMA

9、-IR = 穩(wěn)態(tài)模型評價胰島素抵抗指標.Top C et al. J Int Med Res. 2002;30:1520. 正常血壓者 (n = 20)未經(jīng)代文治療的高血壓患者 (n = 20)經(jīng)過代文治療的高血壓患者 (n = 20)HOMA-IR0510152025 9.819.68.72.21.94.40510152025空腹胰島素水平 (lU/mL) 第21頁，共43頁。高血壓與代謝綜合癥 輕至中度高血壓 風險 代謝綜合癥 心血管事件 新發(fā)糖尿病 心血管事件（致死率和發(fā)病率），特別是心肌梗死代文雙重干預心血管事件的發(fā)生第22頁，共43頁。代文能否滿足I期高血壓患者個體化治療策略？ +長

10、期的降壓外的心腎保護益處預防新發(fā)糖尿病，雙重干預心血管事件良好的耐受性和依從性+平穩(wěn)、強效、長效的降壓療效第23頁，共43頁。代文與ACEI相比具有較低咳嗽發(fā)病率Adapted with permission from Holwerda et al. Am J Hypertens. 1996. 14:11471151.纈沙坦依那普利0.7%4.3%咳嗽0%2.9%嚴重咳嗽00.51.01.52.02.53.04.04.5第24頁，共43頁。個體化治療策略 - II期高血壓患者及具有強制性適應(yīng)癥的高?；颊?治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險, 減少患者的死亡率和發(fā)病

11、 率，而不僅僅是為了降低 血壓。因此需要對所有可 逆的危險因素（吸煙、血 脂異常、糖尿?。┘捌渌?相關(guān)臨床疾病進行正確地 處理 此類患者的治療策略 聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥應(yīng)具備 長效、平穩(wěn)、強效降壓 長期的降壓外心腎保護益處 預防新發(fā)糖尿病，雙重干預 心血管事件 把血壓降至140/90mmHg 以下，糖尿病患者血壓應(yīng) 降至130/80mmHg以下第25頁，共43頁。糖尿病控制包括：.體重、血糖、血壓、血脂、血液粘稠度.其中血壓的控制對糖尿病慢性并發(fā)癥的防治有著至 關(guān)重要的作用.治療下分別強調(diào)降壓與靶器官保護并舉以下例子.1型糖尿病通過專業(yè)的飲食控制和適當?shù)囊葝u素治療 達到血糖控制.2型糖尿病 a.

12、一線治療措施，控制飲食和體重，加強運動鍛煉 b.口服降糖藥或胰島素治療，尤其是腎功能不全提 倡用胰島素 c.建議用ARB或ACEI第26頁，共43頁。三、腦血管病與高血壓1.高血壓是腦血管病的重要危險因素 .腦梗死 .腔隙腦梗死 .腦出血 .高血壓腦病第27頁，共43頁。2.腦卒中是病死率和致殘率很高的疾病 我國衛(wèi)生部統(tǒng)計資料.城市病死率和死亡率原因 腦血管病占第二位，心血管病占第 三位.農(nóng)村是腦血管病第二位，心血管病 第四位第28頁，共43頁。3.治療.改變生活方式以預防心血管病(CVD) a.飲食控制 b.加強運動鍛煉 c.控制體重 d.戒煙 e.控制飲酒.噻嗪類利尿劑適用于大多數(shù)無合并癥的高血壓。 可單獨用或與其它類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用.大多數(shù)高血壓需2種或2種以上降壓藥第29頁，共43頁。 .如血壓超過目標血壓20/10mmHg，應(yīng)考慮 用2種藥物聯(lián)合，從小劑