1、關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨缺損修復(fù)(xif)術(shù)的臨床報告(bogo)目的 探討關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨缺損修復(fù)術(shù)（自體骨軟骨柱移植）的可行性。方法 2008年2月2010年4月，采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨缺損修復(fù)術(shù)（自體骨軟骨柱移植）23例股骨髁關(guān)節(jié)軟骨缺損。男15例，女8例；年齡(ninlng)1645歲。13例運動傷，2例跌傷，8例無明顯外傷史。3例伴絞鎖，2例伴彈響。病程l10個月。軟骨缺損深度按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會標(biāo)準分級：級17例，級6例。缺損范圍2.04.0cm2。Lysholm評分(65.21士13.24)分。15例外傷患者為股骨外髁負重面局灶性軟骨損傷，均為單個創(chuàng)面，損傷范圍2.54.0c

2、m2；8例無外傷患者為股骨內(nèi)髁負重面局灶性軟骨軟化或軟骨剝脫，損傷范圍2.O3.0cm2。采用Smith+Nephew鑲嵌式骨軟骨移植器，在關(guān)節(jié)鏡下取膝關(guān)節(jié)非負重關(guān)節(jié)面骨軟骨條，將之移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)負重面的局灶性軟骨缺損。結(jié)果 術(shù)后隨訪1220個月，平均15個月，患者臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度正常。術(shù)后Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PO.05)。MRI顯示軟骨缺損區(qū)軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨柱移植技術(shù)是治療股骨髁級軟骨損傷一種安全有效的臨床治療方法，對關(guān)節(jié)負重面局灶性軟骨損有較好、確切的治療效果。供區(qū)和受區(qū)是否能長期維

3、持正?；蚪咏５慕Y(jié)構(gòu)和功能，還需進一步長期的隨訪和研究。 關(guān)節(jié)鏡 膝關(guān)節(jié) 股骨髁軟骨缺損 自體骨軟骨柱移植 修復(fù) 關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)一直是臨床和實驗研究的熱點問題。由于關(guān)節(jié)軟骨組織內(nèi)沒有血管、淋巴管及神經(jīng)組織，損傷后其自身的修復(fù)僅通過關(guān)節(jié)內(nèi)壓力變化，關(guān)節(jié)液與軟骨基質(zhì)進行交換而獲取營養(yǎng)，其修復(fù)能力十分有限，治療上通過非手術(shù)方法尚無有效報道。臨床上治療軟骨缺損的手術(shù)有磨削成形、軟骨下鉆孔、微骨折、自體及異體骨軟骨移植、細胞移植技術(shù)。自1995年Outerbridge等1應(yīng)用自體骨軟骨移植以來，中長期隨訪臨床效果顯著。2008年2月2010年4月，我們在關(guān)節(jié)鏡下采用自體骨軟骨柱移植術(shù)治療23例股骨

4、髁軟骨缺損患者，報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組男15例，女8例；年齡1645歲，平均31歲。左膝7例，右膝16例。運動傷13例，跌傷2例，8例無明顯誘因或外傷史。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹不適，活動后加劇；其中3例伴絞鎖，2例伴彈響。檢查：均有不同程度關(guān)節(jié)積液，股四頭肌萎縮。術(shù)前Lysholm評分(65.21士13.24)分。常規(guī)行MRI檢查，確定軟骨損傷部位及適應(yīng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。病程110個月，患者既往無膝部手術(shù)史。 1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查 本組患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查，軟骨缺損深度按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會(international cartilage repair society，I

5、CRS)標(biāo)準分級2。15例外傷患者均為股骨外髁負重面軟骨損傷，為單個創(chuàng)面，范圍2.54.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級級12例，級3例。8例無外傷史患者均為股骨內(nèi)髁負重面局限性軟骨軟化或剝脫，范圍2.03.0cm2；其中3例為局限性軟骨軟化，呈乒乓球樣浮起，ICRS分級級，5例為局限性軟骨剝脫，軟骨下松質(zhì)骨外露，ICRS分級級。本組12例伴半月板損傷，5例有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 1.3 手術(shù)方法 選用Stryker(美國)關(guān)節(jié)鏡、Smith+Nephew骨軟骨移植骨軟骨移植器械(美國)等器械。連續(xù)硬膜外麻醉下，自髕下前內(nèi)、外側(cè)入路，進行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，明確病變部位及損傷情況，確認軟骨缺損區(qū)邊緣。

6、在軟骨缺損區(qū)用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達到正常軟骨，注意周緣壁應(yīng)與底部垂直。直視下根據(jù)缺損灶大小，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下在受區(qū)鉆孔，根據(jù)缺損區(qū)大小選擇適當(dāng)口徑空心鉆，本組選擇4.5mm或6mm口徑的空心鉆相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然后，在同側(cè)股骨髁滑車內(nèi)側(cè)邊緣關(guān)節(jié)非負重區(qū)，應(yīng)用軟骨取出器鉆取與相應(yīng)受區(qū)骨孔大小、數(shù)量及長度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應(yīng)大小的受區(qū)骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70以上。本組患者取骨移植量為25個骨軟骨柱，鉆孔時保留孔間1mm骨橋以達壓緊固定，植入骨軟骨柱時預(yù)留骨洞1mm高度，以免出現(xiàn)骨髓內(nèi)高壓，植入后的軟骨面和關(guān)節(jié)輪廓保持一致。對于合并

7、半月板損傷患者進行修整，有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者清理取出游離的骨軟骨碎片。 1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎。術(shù)后第1天開始應(yīng)用CPM機進行被動、緩慢的屈膝功能鍛煉，并逐漸增加關(guān)節(jié)屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關(guān)節(jié)非負重功能鍛煉，6周后可部分負重，術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。 1.5 結(jié)果 術(shù)后切口均I期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。18例獲隨訪，隨訪時間1220個月，平均15個月。術(shù)后6個月15例關(guān)節(jié)癥狀完全消失；3例劇烈活動后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。術(shù)后12個月患者行關(guān)節(jié)MRI掃描，軟骨缺損區(qū)軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術(shù)后12個月Lysholm評分(92.37士9.1

8、8)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。 2 討論 成熟的軟骨細胞不能進行有絲分裂，且關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無血管、淋巴管及神經(jīng)組織，軟骨的營養(yǎng)供給是通過關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生壓力變化，使關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)腔與軟骨基質(zhì)間交換，軟骨細胞獲取營養(yǎng)，進而維持軟骨的正常結(jié)構(gòu)和功能；因此兩個多世紀以前，Hunter就發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨一旦損傷，自體修復(fù)力極差。軟骨缺損的修復(fù)一直是臨床探索的目標(biāo)3。 王玉發(fā)、夏虹等4，5分別采用筋膜蒂骨膜移植修復(fù)軟骨缺損和骨膜移植治療股骨頭壞死的實驗研究，認為筋膜蒂骨膜移植，由于有血液供應(yīng)，能再生關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷。Madsen等6報告了膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的骨膜移植18例，其中8例(占4

9、4)術(shù)后8年分別因為活動受限、骨膜炎或膜內(nèi)骨化的形成而再次手術(shù)，僅2例疼痛緩解。軟骨下骨的鉆孔能引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)反應(yīng)，但創(chuàng)面多以纖維組織或纖維軟骨修復(fù)，缺乏關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)、成分、機械特性和耐久性，不能承受重力負重。自體軟骨細胞移植(ACT)于1994年始用于臨床7，臨床應(yīng)用效果滿意8-10，但ACT存在以下缺點：軟骨細胞可能從移植物區(qū)向外滲露；移植物區(qū)內(nèi)的細胞在重力等原因影響下會分布不均，從而使再生的軟骨面不平整；移植前，軟骨細胞在體外單層培養(yǎng)中發(fā)生去分化及骨膜肥大等，且臨床應(yīng)用自體軟骨細胞移植還存在費用高、技術(shù)復(fù)雜、須切開關(guān)節(jié)等問題。異體的骨軟骨移植可以治療大面積的軟骨缺損，但存在免疫

10、排斥、疾病傳播、軟骨下骨塌陷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、移植軟骨被吸收等并發(fā)癥，早、中期療效滿意，遠期有不同程度的退變11。 自體骨軟骨柱移植術(shù)是軟骨缺損的新方法。由于供體的骨軟骨移植物含有軟骨、軟骨下骨、松質(zhì)骨，保持了軟骨與軟骨下骨質(zhì)緊密連接和完整性，植入受區(qū)后，骨軟骨移植柱的骨性部分很快與受區(qū)周圍的骨質(zhì)相融合，使軟骨下骨迅速成活；同時，由于軟骨下骨的存在，移植的骨軟骨柱鑲嵌在受區(qū)的骨孔內(nèi)，獲得可靠的固定而不致塌陷。且自體骨軟骨柱移植，由于不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，術(shù)后軟骨細胞仍然存活。Hangody等對831例關(guān)節(jié)軟骨損傷患者進行了自體鑲嵌式骨軟骨柱移植術(shù)，病變部位分別(fnbi)位于股骨髁、脛骨平臺、髕骨及股

11、骨滑車、距骨關(guān)節(jié)面、橈骨小頭、股骨頭和肱骨頭，其中大多數(shù)病灶位于股骨髁，其次為髕股關(guān)節(jié)面和脛骨平臺，研究采用了臨床關(guān)節(jié)功能評分、影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查及移植物的活組織檢查。最后隨訪結(jié)果為股骨髁移植物優(yōu)良率92、脛骨平臺87、髕骨和股骨滑車79、距骨94說明白體鑲嵌式骨軟骨柱移植是治療膝關(guān)節(jié)和其他負重滑膜關(guān)節(jié)中小型全層軟骨缺損的有效方法。我們進行了23例自體骨軟骨柱移植術(shù)，術(shù)后患者癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度正常。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后隨訪時行關(guān)節(jié)MRI檢查，顯示原軟骨缺損區(qū)軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。 自體骨軟骨移植手術(shù)適應(yīng)證：適用于局灶性軟骨病損，年齡

12、45歲以下的患者。本術(shù)式因自體軟骨來源有限而有其局限性，軟骨缺損面積一般不超過4cm2。伴有半月板及前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷者在骨軟骨移植術(shù)之前，必須先處理韌帶損傷造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及半月板成形術(shù)。本手術(shù)的禁忌證：軟骨損傷嚴重的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染、腫瘤、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因軟骨缺損部位(bwi)的限制而無法垂直于關(guān)節(jié)面鉆孔，患肢力線不正，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。 手術(shù)操作要點：(1)受區(qū)的修整，用刨削器將病損的關(guān)節(jié)軟骨徹底清除，邊緣至周圍正常的軟骨。受區(qū)的底部應(yīng)平坦，并與周圍軟骨面相垂直。(2)切取和植入移植物時方向應(yīng)與關(guān)節(jié)表面垂直，錯誤的角度將會影響植入效果；移植物應(yīng)與關(guān)節(jié)表面齊平，形成的移植

13、輪廓面才能與關(guān)節(jié)面相吻合。(3)根據(jù)受區(qū)面積的大猩能用滑車部位的軟骨，因為(yn wi)此處的軟骨質(zhì)量明顯優(yōu)于髁間窩的軟骨。不要在太靠近邊緣處取骨，這里的軟骨不含透明軟骨。(5)供區(qū)的創(chuàng)面可用從受區(qū)取下的相應(yīng)骨塊填充，間隙可用生物蛋白凝膠封口止血。 總之，自體骨軟骨柱移植術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，短期療效確切，是一種治療軟骨病損較為實用的方法。供區(qū)和受區(qū)是否能長期維持正?；蚪咏５慕Y(jié)構(gòu)和功能，還需進一步長期的隨訪和研究。 參 考 文 獻 1OuterbridgehK.Outerbridge AR.Outerbridge RE The use of a lateral patellar autolo

14、gous graft for the repair of a large osteochondraldefect in the knee 1995(01). 2Gudas R.Kalesinskas RJ.Kimtys V A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of ostenchondraldefects in the knee joint in young athlete

15、s 2005(09). 3Jakobsen RB.Engebretsen L.Shuterbeck JR An analysis of the quality of cartilage repair studies 2005(10). 4王玉發(fā),李慶霖.張巨筋膜蒂骨膜移植修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的實驗,1997. 5夏虹,陸王樸.胡蘊玉移植骨膜生發(fā)層方向?qū)π迯?fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的影響,1991. 6Madsen BL.NoerhH.Carstensen JP Long-term results of periosteal transplantation in osteochondritisdissecans

16、 of the knee外文期刊,2000. 7Brittberg M.Lindahl A.Nilsson Treatment ofdeep cartilagedefects in the knee with autologous chondrocyte transplantation,1994(14). 8Peterson L.Minas T.Brittberg Treatment of osteochondritisdissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation:results at two to ten years 2003(22). 9Mithofer K.Peterson L.Mandelbaum BR Articular cartilage repair in soccer players with autologous chondrocyte transplantation:functional outcome and return to competition外文期刊,2005(11). 10Hangody L.Kish G.Karpati Z Treatment of oste