1、癌痛三階梯治療及阿片藥物應(yīng)用目錄contents癌痛的現(xiàn)狀、原因1癌痛的量化評(píng)估2WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則3阿片類藥物在癌痛患者中的應(yīng)用4總結(jié)5癌痛的現(xiàn)狀、原因1進(jìn)展期新診斷患者25%75%早期治療33%疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。1中華人民共和國衛(wèi)生部.癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)J.臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(2)：153158身心睡眠障礙，消瘦活動(dòng)能力下降疾病進(jìn)展喪失尊嚴(yán)痛域下降浪費(fèi)醫(yī)療資源疼

2、痛惡性循環(huán)加重疼痛感受食欲不振，營養(yǎng)不良工作能力下降或喪失免疫力低下，易感染藥物的依賴感，對(duì)家人過度依賴疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒疼痛導(dǎo)致對(duì)腫瘤的過度醫(yī)療 向親友、環(huán)境輻射“痛苦”癌痛產(chǎn)生的影響是一個(gè)惡性循環(huán)的過程癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2% 與癌癥有關(guān) 6.4% 與癌癥無關(guān) 7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)癌痛產(chǎn)生的原因 2

3、.癌痛的量化評(píng)估:2羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。癌痛的評(píng)估法:適用于有交流障礙的患者羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.詞語描述量表(VDS)：(適用于具有交流能力的患者） 用“無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛” 等一系列詞語來

4、代表不同強(qiáng)度的疼痛， 患者在這些詞語中選出最能代表其疼痛強(qiáng)度的詞。視覺模擬評(píng)分法(VAS)：由一條100mm 直線組成。線左端（或上端）表示“不痛”，線右端（或下端）表示“想象中最劇烈的疼痛”。讓患者在線上或標(biāo)尺上標(biāo)出最能反映自己疼痛程度的點(diǎn)。由評(píng)估者根據(jù)患者標(biāo)點(diǎn)的位置測算其疼痛強(qiáng)度。 0 10 不痛 想象中最劇烈的疼痛羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:數(shù)字評(píng)分法（NRS）：從0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無痛到最痛，患者自己選出一個(gè)最能代表其疼痛（過去24 小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛）強(qiáng)度的數(shù)字。 0 1 2 3 4 5

5、 6 7 8 9 10 無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者適用臉譜法（Faces）：癌痛的評(píng)估法:疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。.疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。.無疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干0級(jí)VRS法I級(jí)(輕度)級(jí)(中度)級(jí)(重度)根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)：癌痛的評(píng)估法:三階梯鎮(zhèn)痛原則1.首選口服給藥2.按階梯用藥3.按時(shí)用藥5.

6、注意細(xì)節(jié)根據(jù)WHO 癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：1）口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑；口服用藥具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)；若患者有吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻，可以首選芬太尼透皮貼劑或其他直腸栓劑等，必要時(shí)選用輸液泵連續(xù)皮下輸注給藥。口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完

7、全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢不能口服的選擇之一1）口服給藥2）按階梯用藥NSAIDs輔助性藥物 弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛輕度中度重度疼痛消失止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。 此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。3）按時(shí)用藥藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選

8、擇藥物，確定劑量4對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量4）個(gè)體化給藥使用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和身體的反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量5）注意細(xì)節(jié)4.阿片類藥物在癌痛中的合理使用阿片類藥物用藥的一般原則注：WHO 明確提出，鹽酸哌替啶不適于中重度癌痛的治療。哌替啶止痛作用是嗎啡的1/101/8，且止痛時(shí)間較短，哌替啶的精神依賴性可迅速出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生較嚴(yán)重。WHO將鹽酸哌替啶作為衡量癌性疼痛治療水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，鹽酸哌替啶用得越多，說明對(duì)癌痛治療的認(rèn)識(shí)越低。1.選

9、擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個(gè)用藥間期既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的副作用的劑量。2.選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間（按時(shí)給藥非按需給藥）。依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。如各種鹽酸或硫酸嗎啡控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，23小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)12小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在612

10、小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是非常重要的。4成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國版）2010 年 第一版（源自英文版 ）.4. 調(diào)整藥物劑量。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥12次，再將劑量減少50%70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反

11、應(yīng)的藥物。6.約在5 個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)。7.如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分 4 分，考慮阿片鎮(zhèn)痛藥減量25%，然后再評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。8.如果疼痛控制不佳或副反應(yīng)持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物。阿片類藥物用藥的一般原則弱阿片類藥物常用劑量：4成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國版）2010 年 第一版（源自英文版 ）.（泰勒寧）強(qiáng)阿片類藥物常用劑量：4成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國版）2010 年 第一版（源自英文版 ）.以口服羥考酮轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑為例：一例正在接受30 mg 羥考酮緩釋劑每12 小時(shí)一次口服治療的患者，現(xiàn)需要轉(zhuǎn)換為芬太

12、尼透皮貼劑。1 計(jì)算24 小時(shí)內(nèi)目前口服的羥考酮的總劑量。 口服羥考酮30 mg2=60 mg/d 口服羥考酮2 根據(jù)表2，選擇芬太尼透皮貼劑每小時(shí)的g 數(shù)。 60 mg/d 口服羥考酮約為50 g/h 芬太尼透皮貼劑阿片類藥物之間劑量換算：阿片類受體之間劑量換算： 注：鑒于不完全交叉耐藥、劑量轉(zhuǎn)換率差異以及患者個(gè)體差異，計(jì)算所得的口服美沙酮等效劑量應(yīng) 減少25%50%并將每日口服美沙酮的劑量分為3 或4 次給藥。一例正在接受嗎啡30 mg 每4 小時(shí)口服治療的患者，現(xiàn)需要轉(zhuǎn)換為口服美沙酮。1計(jì)算患者24 小時(shí)口服嗎啡的總劑量：（30 mg6=180 mg/d）2根據(jù)上表計(jì)算口服美沙酮的等效劑

13、量：（對(duì)于180 mg/d 的口服嗎啡：口服美沙酮的劑量轉(zhuǎn)換率為8:1，因此180 mg/d 的嗎啡=22.5 mg/d 的美沙酮）3計(jì)算所得的口服美沙酮等效劑量減少25%50% 。（例如，22.5 mg/d 口服美沙酮減少25%=16.875 mg/d 口服美沙酮約等于15 mg/d 口服美沙酮）4 將每日口服美沙酮的劑量分為3 次給藥。（例如，15 mg/d 的口服美沙酮分為3 次=5 mg口服美沙酮，每8 小時(shí)1 次）/d/d/d阿片類藥物副作用的處理原則：除便秘外，阿片類藥物的其他副作用會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕。最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物

14、的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替。便秘預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥使大便軟化劑（如，番瀉葉多庫酯鈉，每日晨起2片；每天最多8-12片）。阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加。維持足夠液體攝入；維持足夠膳食纖維攝入；適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘確定是否是有阿片類藥物引起的便秘（腸梗阻也可引起便秘）根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量，以保證每1-2天1次腸道非強(qiáng)制通便?？紤]輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在考慮增加其他藥物，例如氫氧化鎂，30-60 mL，qd；比沙可啶，2-3 片，口服qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，30-60 mL，qd；山梨醇，30 mL，每2小時(shí)3次，

15、然后按需給藥）。磷酸鈉溶液、生理鹽水灌腸考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（例如，甲氧氯普胺，10-20 mg 口服，每日4 次）如果晚期疾病患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15 mg/kg，皮下注射，最多每日1次。惡心預(yù)防措施對(duì)于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心的患者，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性使用止吐藥物。如果出現(xiàn)惡心除外引起惡心的其他原因（例如，便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）考慮使用丙氯拉嗪，10 mg 口服，每6 小時(shí)按需給藥；硫乙哌丙嗪，10mg 口服，每6小時(shí)按需給藥；氟哌啶醇，0.5-1.0 mg 口服，每6-8小時(shí)一次；或甲氧氯普胺，10-20 mg 口服，每6小

16、時(shí)按需給藥。阿片類藥物副作用的處理原則：如果按需給藥方案時(shí)惡心無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給止吐藥，1周后改為按需給藥。考慮加用5-羥色胺拮抗劑（例如，格拉司瓊，2mg 口服qd，或昂丹司瓊，8mg 口服每日3 次，或多拉司瓊100-200 mg口服）。由于此類藥物可引起便秘，務(wù)必謹(jǐn)慎使用。如果惡心持續(xù)1 周以上考慮阿片類藥物更替如果更換幾種阿片藥物并采取上述措施后，惡心仍然存在考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來盡可能減少阿片類藥物劑量阿片類藥物副作用的處理原則：瘙癢如果出現(xiàn)瘙癢評(píng)估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）?？紤]使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次2550 mg，靜脈給藥或口服，每6小時(shí)1次，或異丙

17、嗪每次12.5-25 mg 口服，每6小時(shí)1次。如果瘙癢持續(xù)存在如果癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物。考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，納布啡，按需每6小時(shí)靜脈給藥。考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時(shí)，最大可調(diào)整至每小時(shí)1g/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物副作用的處理原則：譫妄評(píng)估譫妄的其他原因（例如，高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物等。如果未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致譫妄的其他原因，考慮更換阿片類藥物?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量。考慮使用氟哌啶醇0.52 mg，每46 小時(shí)口服或靜脈用藥，或奧氮平2.55 mg，每68 小時(shí)口服或舌下含服；或利培酮0.250.5 mg，每日12 次。阿片類藥物副作用的處理原則：呼吸抑制謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需解救半衰期長的阿片類藥物如美沙酮導(dǎo)致的呼吸抑制，考慮輸注納絡(luò)酮。如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。用9mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4 mg/1 mL），稀釋后總體積為10 mL。每30-60秒給藥1-2mL（0.04-0.08 mg），直到癥狀改善。做好重復(fù)給藥準(zhǔn)備（阿片類藥物的半衰期通常比納洛酮要長）。如果10