1、血液凈化簡(jiǎn)介萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 劉德卿2008-8主要血液凈化技術(shù)血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流（包括免疫吸附）連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT）基本概念：擴(kuò)散與滲透半透膜：對(duì)透過(guò)物質(zhì)具有選擇性的薄膜稱(chēng)為半透膜。擴(kuò)散(彌散）（diffusion） 溶質(zhì)在濃度梯度作用下從半透膜濃度高的一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)以達(dá)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，通常把這種過(guò)程稱(chēng)為簡(jiǎn)單擴(kuò)散。 滲透（osmosis）則是指水分子或溶劑在濃度梯度作用下通過(guò)半透膜以達(dá)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程。（此時(shí)膜只允許水或溶劑通過(guò)而溶質(zhì)不能通過(guò)）。用半透膜將純?nèi)軇ㄋ渌軇┡c溶液（溶劑溶質(zhì)）隔開(kāi)滲透：水溶劑在濃度梯度的作用下穿過(guò)半透膜進(jìn)入溶液。滲透壓：在滲透

2、過(guò)程中，水溶劑穿過(guò)半透膜進(jìn)入溶液后，會(huì)產(chǎn)生一種流體靜壓差，在此壓差下膜兩側(cè)水溶劑傳遞達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，此壓差此即相當(dāng)于滲透壓 。反滲透：若在溶液側(cè)施加大于滲透壓的壓強(qiáng)，水溶劑又會(huì)通過(guò)半透膜進(jìn)行逆向流動(dòng)，這一現(xiàn)象就是反滲透。 （反滲透技術(shù)應(yīng)用于制作純凈水）。當(dāng)兩側(cè)為不同濃度的溶液時(shí)，結(jié)論相同?；靖拍睿簼B透與反滲透原理超濾：在外壓驅(qū)動(dòng)下，溶液中溶劑水以及分子體積小于膜孔的溶質(zhì)通過(guò)半透膜的過(guò)程。對(duì)流：上述超濾過(guò)程中溶劑水分和溶質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)又稱(chēng)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。超濾和反滲透均為壓力驅(qū)動(dòng)，其區(qū)別：超濾時(shí)是中小分子溶質(zhì)和溶劑（如離子和水）均透過(guò)膜，大分子溶質(zhì)（蛋白質(zhì)、多糖等）仍留在溶液中，因大分子溶質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓

3、較小，故采用較低的壓力即可濾過(guò)。反滲透是只使溶劑水通過(guò)膜，從而將溶劑水與小分子溶質(zhì)（如無(wú)機(jī)鹽離子類(lèi)）分離，為使水透過(guò)膜采用壓力遠(yuǎn)大于單純超濾所需的壓力?；靖拍睿撼瑸V與對(duì)流基本概念：吸附吸附：吸附是指膜依靠其與溶質(zhì)之間的范德華力即分子間吸引力（物理吸附）；膜的親水疏水性以及膜孔亞結(jié)構(gòu)等作用（化學(xué)吸附）將溶質(zhì)固定于膜上的過(guò)程?；靖拍睿何窖汗嗔鞯脑砭褪抢梦絼┑奈阶饔脕?lái)凈化血液。常用的灌流器有活性炭和各種樹(shù)酯。目前已研制出各種免疫吸附劑，從而可開(kāi)展免疫吸附以治療各種免疫性疾病。在血液透析中，透析器的膜也有一定的吸附作用，對(duì)清除某些大分子物質(zhì)有些作用，吸附作用的大小與膜的特性密切相關(guān)。血

4、液透析定義血液透析是利用人造的半透膜做成的微小空心纖維,使患者血液流經(jīng)其間, 空心纖維外面有透析液流過(guò), 借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，主要通過(guò)彌散來(lái)清除毒素，通過(guò)超濾清除體內(nèi)潴留的過(guò)多水份（伴少部分溶質(zhì)通過(guò)對(duì)流清除） ，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。透析主要清除小分子溶質(zhì)500daltons) 和部分中分子物質(zhì)（500-5000daltons能透過(guò)透析器的常見(jiàn)物質(zhì)： BUN （尿素氮），Cr（肌酐），UA（尿酸），Na+，K+，CL- Ca2+，P3+ 葡萄糖 ，細(xì)菌內(nèi)毒素等。不能透過(guò)透析器的物質(zhì) RBC， WBC ，PLT ，蛋白質(zhì) ，細(xì)菌 ，病毒等。血液透析裝置：透析器

5、空心纖維型： 由8千-2萬(wàn)根空心纖維捆成一束，固定于透析器兩端堅(jiān)硬的聚氨酯中。 血液由空心纖維內(nèi)經(jīng)過(guò)，透析液以相反方向在纖維外流動(dòng)。血液與透析液在透析膜兩側(cè)反向流動(dòng)，借由膜孔完成溶質(zhì)和水的交換。血液透析模式血液透析原理：水分的清除超濾血液透析時(shí)： 膜兩側(cè)液體（血液透析液）溶質(zhì)存在濃度梯度差而產(chǎn)生的滲透壓使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)可使水滲透入血。 透析機(jī) 向膜的血液一側(cè)施加大于滲透壓的壓力即跨膜壓水從壓力高的血液一側(cè)向壓力低的透析液一側(cè)移動(dòng)，這稱(chēng)為超濾。為避免透析液中水滲透入血必須保證跨膜壓遠(yuǎn)大于滲透壓，將血中水份通過(guò)膜超濾到透析液中并由透析液帶走，（在此過(guò)程中會(huì)伴有部分中分子尿毒溶質(zhì)也通過(guò)膜

6、移出到透析液中而被清除，此過(guò)程又稱(chēng)為對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)）。血液透析原理：溶質(zhì)的清除(一)彌散（擴(kuò)散）：在濃度梯度作用下血液里小分子代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐等由血彌散轉(zhuǎn)運(yùn)到透析液中而被清除，這是血透清除小分子毒素的主要機(jī)制。 電解質(zhì)的彌散： 影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素有： (二)對(duì)流：在壓力作用下伴隨水的超濾血中部分中分子尿毒溶質(zhì)通過(guò)膜移出到透析液中而被清除，此過(guò)程又稱(chēng)為對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)，僅小部分溶質(zhì)以此方式被清除。影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素是： 溶液的超濾量和膜的篩選系數(shù)（三）吸附：透析膜本身具有一定的吸附性，可清除很少量大分子物質(zhì)。血液透析裝置血液透析裝置主要包括：一、水處理系統(tǒng)：透析用水也稱(chēng)反滲水，已清除了普通水中98

7、%以上無(wú)機(jī)溶質(zhì)，99%分子量大于300d的有機(jī)物質(zhì)和細(xì)菌。二、透析液：用反滲水配制，基本成分與人體組織間液相似，可含或不含葡萄糖。 目前廣泛使用的為碳酸氫鹽透析液。三、透析機(jī)四、透析器 血液透析裝置：三、透析機(jī) 透析液供給系統(tǒng)：將反滲水與濃縮透析液按比例混 合為所需濃度的透析液，進(jìn)入透析器以完成透析。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)為電導(dǎo)度，溫度及漏血等。異常時(shí)啟動(dòng)旁 路閥，透析液由旁路排出而不流向透析器以保安全。 血循環(huán)控制系統(tǒng)：包括動(dòng)脈血路、透析器和靜脈血路。 動(dòng)脈血路上有血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺和動(dòng)脈壓探測(cè)器， 靜脈血路上有靜脈壺，靜脈壓探測(cè)器，空 氣探測(cè)器和 靜脈夾。一旦血路壓力異常或空氣報(bào)警，靜脈夾會(huì)夾 閉靜

8、脈通路，同時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，確保患者安全. 控制脫水的超濾系統(tǒng)：超濾是由調(diào)節(jié)跨膜壓來(lái)實(shí) 現(xiàn)。跨膜壓調(diào)節(jié)有兩種方式：定壓超濾及定容超濾。血液透析裝置：四、透析器透析器性能決定透析效果影響血中尿毒物質(zhì)經(jīng)由透析膜的擴(kuò)散作用的因素：膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差膜的表面積大小膜之?dāng)U散系數(shù)：透析器按膜材料分為兩大類(lèi)： 纖維素膜： 合成膜： 透析器按超濾系數(shù)(Kuf)分為：低通量透析器及高通量透析器，其對(duì)水及中大分子的通透性有明顯差異。血液透析的相對(duì)禁忌征 嚴(yán)重休克 心功能衰竭或心律失常不能耐受體外循環(huán) 急性腦出血及其他嚴(yán)重出血 精神異常不合作者 惡性腫瘤晚期、極度衰竭者血液透析只有相對(duì)禁忌癥，沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。急性腎功能衰

9、竭透析指征急性肺水腫。血鉀6.5mmol/L。血尿素氮21.4mmol/L或血肌酐442umol/L。高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高177umol/L或血尿素氮每日升高8.9mmol/L.、血鉀每日上升1mmol/L。無(wú)尿2天或少尿4天以上。酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L，pH6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。慢性腎功能衰竭透析指征關(guān)于CRF血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張透析指征如下：Ccr（肌酐清除率）5-10ml/min開(kāi)始透析 糖尿病患者可提早至15ml/min。 Ccr=(140-age)kg(72Cr)Bun28.6mmol/L。Scr707umo

10、l/L。高鉀血癥。代謝性酸中毒及其他尿毒癥癥狀。有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、心衰、骨病、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等。血液濾過(guò)模式(1)腎小球的濾過(guò)作用：血液流經(jīng)腎小球時(shí)，血漿中水分、電解質(zhì)和其他小分子有機(jī)物從腎小球?yàn)V出形成腎小球?yàn)V過(guò)液，即原尿達(dá)150-180Ld 。(2)腎小管的重吸收作用：原尿經(jīng)過(guò)腎小管，99%的水分被重吸收，還有葡萄糖和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也全部被重吸收到血液中。最后排出的終尿1.5Ld左右。尿生成和排出血液濾過(guò)原理血濾是模仿腎小球?yàn)V過(guò)原理設(shè)計(jì)的，用血泵作動(dòng)力，將血液引入有良好通透性的高通量血濾器的中空纖維中，在濾過(guò)壓作用下，血液中除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，濾出大量液體和

11、中小分子溶質(zhì)即超濾液（相當(dāng)于腎小球?yàn)V過(guò)的“原尿”）；但血濾并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過(guò)補(bǔ)充大量與細(xì)胞外液成分相似的置換液，來(lái)替代腎小管的部分功能。血液濾過(guò)與血液透析比較血 液 濾 過(guò)血液透析半透膜孔徑大：高通透性和高濾過(guò)性物理性能穩(wěn)定，能耐受壓力 孔徑小分子清除中大分子物質(zhì)：分子質(zhì)量10000 D50000 D2微球蛋白，溶菌酶，甲狀旁腺素，心房利鈉因子(ANF)小分子物質(zhì)清除較血透差小分子物質(zhì)： 分子質(zhì)量500 D如：尿素氮，肌酐，鉀，磷，鈣，HCO3等中分子物清除差原理濾過(guò)對(duì)流作用主要是彌散（擴(kuò)散）所需液體大量置換液（不通過(guò)透析器）透析液（通過(guò)透析器，與血液分置透析膜的兩側(cè)）

12、副作用超濾液中丟失一定量氨基酸、蛋白質(zhì)和有用的生物活性物質(zhì)。低血壓和失衡綜合癥發(fā)生率比HF高。血液濾過(guò)適應(yīng)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能不全綜合癥(MODS)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 高血容量性心力衰竭、急性肺水腫 嚴(yán)重水鈉潴留伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓等）尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)病變肝腎綜合征、肝性腦病其他：頑固性高血壓、對(duì)HD耐受差者（血濾最主要的優(yōu)點(diǎn)就是能清除大量的液體而不引起明顯的低血壓）血液透析濾過(guò)(HDF)血液透析濾過(guò)(HDF) 吸取了血液透析(HD)對(duì)小分子物質(zhì)的彌散性清除和血液濾過(guò)(HF ) 對(duì)大、中分子物質(zhì)的對(duì)流性清除的優(yōu)點(diǎn), 形成一個(gè)能同時(shí)大量清

13、除大、中、小分子尿毒癥毒素的方法。HDF為目前常用的一種方法血液灌流模式 血液灌流器（吸附柱）吸附劑:活性炭、樹(shù)酯各種特異免疫吸附劑免疫吸附（ Immunoadsorption )指高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）與吸附材料（載體）結(jié)合，制成吸附劑，當(dāng)全血或血漿通過(guò)這種吸附劑時(shí)，即可選擇性或特異性地清除體內(nèi)相應(yīng)的致病因子，凈化血液。血液灌流原理血液灌流的主要機(jī)制為吸附，又稱(chēng)血液吸附。 血液灌流是將血經(jīng)血泵進(jìn)入到裝有特定吸附劑的灌流器中，使血液與吸附劑直接接觸，血液中的有害物質(zhì)被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)吸附劑上從而清除血液中某些外源性或內(nèi)源性毒物，以達(dá)到凈化血液目的。

14、血液灌流的類(lèi)型分為全血灌流和血漿灌流。灌流裝置主要由血泵、吸附柱、連接管路三部分構(gòu)成。核心部分是裝在吸附柱內(nèi)的吸附劑，它直接地反映著血液灌流技術(shù)水平的高低，要求不僅具有安全有效性而且具有良好的血液相容性。血液灌流發(fā)展上個(gè)世紀(jì)60年代，希臘學(xué)者Yatzidis首次應(yīng)用活性炭顆粒對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行血液灌流，可有效清除許多代謝毒物和外源性毒物，如肌酐、尿酸、酚類(lèi)、胍類(lèi)和巴比妥類(lèi)藥物。1966年，加拿大華裔科學(xué)家張明瑞教授將活性炭進(jìn)行白蛋白-火棉膠包膜用于血液灌流中，有效地防止炭微粒脫落而進(jìn)入人體血液，從而避免血栓栓塞現(xiàn)象和白細(xì)胞、血小板下降問(wèn)題。1970年，Rosenbaum率先用吸附樹(shù)脂進(jìn)行血液灌流

15、。1979年，Terman首先報(bào)道了使用DNA免疫吸附柱，采用血液灌流技術(shù)來(lái)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），從此邁入了用免疫吸附療法治療免疫性疾病的新階段。血液灌流主要應(yīng)用范圍中毒搶救：肝臟疾?。焊吣懝檀及Y治療：可清除低密度脂蛋白；嚴(yán)重感染性疾病：通過(guò)對(duì)內(nèi)毒素的清除，治療多種疾病過(guò)程中所出現(xiàn)的內(nèi)毒素血癥；各種免疫性疾?。?通過(guò)對(duì)過(guò)多免疫球蛋白抗體的吸附，治療如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）等免疫性疾病； 通過(guò)對(duì)粒細(xì)胞的吸附，治療潰瘍性結(jié)腸炎；通過(guò)對(duì)乙酰膽堿抗體AchR的吸附，治療重癥肌無(wú)力等等 血漿置換透析器 血泵肝素泵靜脈壺血透機(jī)濾過(guò)器置換液泵血泵控制屏血濾機(jī)后置換液泵前置換液泵血泵濾

16、出液泵CBP連續(xù)腎臟替代治療（CRRT ）概念 continuous renal replacement therapyCRRT是近年急救醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，它是以緩慢的血流速和/或透析液流速，在連續(xù)24小時(shí),甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的,通過(guò)彌散和/或?qū)α?，大量清除體內(nèi)水分和包括細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等溶質(zhì)的一系列血液凈化治療方法的通稱(chēng)。CRRT又稱(chēng)CBP （continuous blood purification ）即連續(xù)性血液凈化療法CRRT已不單是起單純的腎臟替代功能，而是一種在危重癥患者救治中起著重要作用的多器官支持療法。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT ）方法1960年Scribner首次提

17、出CRRT的概念 1977年Kramer首次將連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)用于臨床 主要包括以下方法：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH continuous arteriovenous hemofiltration) 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)(CVVH continuous venovenous hemofiltration )連續(xù)動(dòng)靜、靜靜脈血液透析(CAVHD,CVVHDcontinuous arteriovenousvenovenous hemodialysis ) 連續(xù)動(dòng)靜、靜靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF/CVVHDF)緩慢連續(xù)性超濾 (SCUF slow continuous ultrafiltra

18、tion) 高容量血液濾過(guò) (HVHF high vlolume hemofiltration)連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 (CPFA continuous plasma filtrationabsorption)連續(xù)性高流量血液透析 (CHFD continuous high flux dial- ysis) CRRT的優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：緩慢等滲地清除水和溶質(zhì)的方式更利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和液體平衡，適于不能耐受IHD的患者。CRRT時(shí)顱內(nèi)壓穩(wěn)定。清除大量中大分子炎性介質(zhì)提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持：有利于腎功能的恢復(fù)CRRT治療急性腎臟功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）用IHD治療

19、危重病癥伴ARF的缺陷： IHD僅主要用于治療單純 ARF.CBP是治療各種危重疾病伴有ARF的患者的主要療法近十年來(lái)，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征(MODS)及老年患者比例上升繼發(fā)性急性腎臟功能衰竭常發(fā)生于： 嚴(yán)重全身性感染；各種原因休克；擠壓綜合征；急性壞死性胰腺炎；（腎移植、心臟）手術(shù)后； 多臟器功能障礙綜合征等。CRRT的非腎科應(yīng)用適應(yīng)癥急性全身性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿失衡嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腎移植手術(shù)后充血性心衰、急性肺水腫 急性壞死性胰腺炎等疾病所致的 全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS) 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) 多器官功能障礙綜合癥(MODS)慢性糖尿病引起的低蛋白高度浮腫、頑固性水腫，部分藥物、食物中毒等CRRT在MODS中的作用MODS的病理生理：1、內(nèi)毒素是造成全身廣泛炎性反應(yīng)的重要致病因素；2、組織低氧血癥：直接間接地造成組織損傷3、缺血再灌注損傷：是最嚴(yán)重的組織損傷機(jī)制之一。及早進(jìn)行CRRT能夠維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度，為治療和疾病恢復(fù)贏得時(shí)間。燒傷合并ARFMODS治療在對(duì)癥治療的同時(shí)實(shí)施CRRT，以及時(shí)清除1、過(guò)多的水分，防