1、第三章 基本診療護(hù)理技術(shù)中 國 醫(yī) 科 大 學(xué)李 丹第 二 節(jié) 營養(yǎng)療法與體液平衡 一、營養(yǎng)和飲食療法 食物是營養(yǎng)的來源，營養(yǎng)是健康的根本。合理的營養(yǎng)與飲食不僅僅可以保證機(jī)體的正常生長發(fā)育和各種生理功能，還可以提高機(jī)體的抵抗力和免疫力，從而使人能夠預(yù)防疾病、保持健康和增進(jìn)健康。均衡的飲食和充足的營養(yǎng)也是促使疾病早日康復(fù)的有效手段。（一）人體的營養(yǎng)需求 我國成年男性的每日熱能供給量為10.0 -17.5MJ，成年女性為9.2 MJ-14.2MJ。 1蛋白質(zhì)：一般成人需要量為0.8-1.2gkgd體重，占總熱能的10-14。 2脂肪：一般成人需要量為0.8-1.Ogkgd體重，占總熱能的20-25

2、。 3碳水化合物：一般成人需要量為5-8gkgd體重，占總熱能的60-70。4.無機(jī)鹽類：又稱礦物質(zhì)，包括常量元素如鈣、磷、鉀、鈉、鎂和微量元素如鐵、碘、銅、鋅。微量元素缺乏可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，誘發(fā)相關(guān)的疾病。5.水：是維持生命最基本的營養(yǎng)素，約占體重的70。6.維生素：是維持人體正常功能的一類低分子有機(jī)化合物，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能。7.膳食纖維：在維持正常代謝和預(yù)防疾病中起重要作用。（二）醫(yī)院飲食 醫(yī)院飲食基本上分為三大類：基本飲食、治療飲食和試驗(yàn)飲食。 1基本飲食：適合大多數(shù)病人的飲食需要，營養(yǎng)素種類和攝入量未作調(diào)整，而食物質(zhì)地各有不同 2治療飲食：在基本飲食的基礎(chǔ)上

3、，針對營養(yǎng)失調(diào)及疾病的情況而調(diào)整總熱能和某種營養(yǎng)素的攝入量，以達(dá)到治療的目的 3試驗(yàn)飲食：亦稱診斷飲食。即在特定時間內(nèi)，通過對飲食進(jìn)行調(diào)整而協(xié)助疾病的診斷和提高實(shí)驗(yàn)檢查的正確性基本飲食類別 適用范圍飲食原則用法普通飲食病情較輕或疾病恢復(fù)期，消化功能正常者 營養(yǎng)均衡，美觀可口，易消化、無刺激性的一般食物 每日三餐,總熱量約9.511MJ/d,蛋白質(zhì)約7090g/d 軟質(zhì)飲食消化吸收功能差，老幼者，咀嚼不便及術(shù)后恢復(fù)期等 以軟爛、易消化為主，如面條，菜和肉應(yīng)切碎、煮爛 每日34餐,蛋白質(zhì)約70g/d，總熱量約8.59.5MJ/d 半流質(zhì)飲食發(fā)熱、消化道疾患、咀嚼不便、口腔疾患、術(shù)后等 無刺激性、易

4、于咀嚼及吞咽；營養(yǎng)豐富；呈半流質(zhì)狀 每日進(jìn)餐56次，每次300ml，總熱量約6.58.5MJ/d 流質(zhì)飲食高熱、各種大手術(shù)后、危重或全身衰竭等患者 食物呈液體狀，如奶類等 每日進(jìn)餐67次，每次200300m|治療飲食類別 適用范圍飲食原則高熱飲食甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、燒傷、產(chǎn)婦等熱能消耗較高的患者 在基本飲食基礎(chǔ)上加餐兩次，可進(jìn)食牛奶、豆?jié){、雞蛋、藕粉、蛋糕、奶油、巧克力等。每日供給熱量約12.5MJ 高蛋白飲食長期消耗性疾病、嚴(yán)重貧血、燒傷、腎病綜合征、癌癥晚期等增加蛋白質(zhì)的量，成人每日蛋白質(zhì)總量為90120g，飲食中增加肉、魚、蛋、豆制品等動植物蛋白 低蛋白飲食急性腎炎、尿毒癥、肝性昏迷等

5、患者 成人蛋白質(zhì)總量在40g/d以下，視病情需要也可2030g/d低脂肪飲食冠心病，高脂血癥，肝、膽、胰疾患等成人脂肪總量在50g/d，患膽、胰疾患病人少于40g/d，限制動物脂肪攝入 治療飲食類別 適用范圍飲食原則低膽固醇飲食動脈硬化、高膽固醇血癥、冠心病等患者 成人膳食中膽固醇含量在300mgd以下，食物中少用動物內(nèi)臟、蛋黃、腦、魚子等 低鹽飲食急慢性腎炎、心臟病、肝硬化伴腹水、重度高血壓等患者 成人進(jìn)食鹽量不超過2gd(含鈉08g)，不包括食物內(nèi)自然存在的含鈉量，忌用一切腌制食品，如香腸、咸肉、皮蛋等 無鹽低鈉飲食按低鹽飲食適用范圍，但水腫較重者 禁用含鈉食物和藥物，含堿食品如饅頭、油條

6、、掛面、汽水(含碳酸氫鈉)和碳酸氫鈉藥物等 少渣飲食傷寒、腸炎、腹瀉、食管靜脈曲張等患者 膳食纖維含量少，不用強(qiáng)刺激調(diào)味品及堅(jiān)硬、帶脆骨的食物，且少油，可選擇蛋類、嫩豆腐等 治療飲食類別 適用范圍飲食原則高膳食纖維飲食便秘、肥胖癥、高脂血癥、糖尿病等患者 選擇含膳食纖維多的食物，如芹菜、韭菜、粗糧、豆類等 要素飲食及各種配方飲食嚴(yán)重?zé)齻?、低蛋白血癥、大手術(shù)后胃腸功能紊亂、胃腸道瘺、急性胰腺炎、消化吸收不良、晚期癌癥、短腸綜合征及營養(yǎng)不良等患者 要素膳又稱化學(xué)膳或組合膳，是由人工配制的符合機(jī)體生理需要的各種營養(yǎng)素合成，不需消化或很少消化即可吸收的無渣飲食?？煽诜?、鼻飼或由造瘺管處滴入，滴注溫度保

7、持在3436左右，滴速約4060mlh，最多不超過150mlh 試驗(yàn)飲食潛血試驗(yàn)飲食： 協(xié)助診斷消化道有無出血，為大便潛血試驗(yàn)作準(zhǔn)備。試驗(yàn)期為3 天，期間忌食易造成潛血試驗(yàn)假陽性結(jié)果的食物，如綠色蔬菜、肉類、動物血、含鐵豐富的食物和藥物?？蛇M(jìn)食牛奶、豆制品、白菜、土豆等非綠色蔬菜及饅頭、米飯、面條等。第四天起連續(xù)留3 天大便作潛血檢查 試驗(yàn)飲食膽囊造影飲食： 適用于需要造影進(jìn)行膽囊檢查的患者。檢查前1天午餐進(jìn)高脂肪飲食，可刺激膽囊收縮和排空，有助于造影劑進(jìn)入膽囊。晚餐進(jìn)無脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡飲食，晚餐后服造影劑，禁食、禁水、禁煙至次日上午攝X線片。檢查當(dāng)日早餐禁食，第一次攝X線片后

8、，如膽囊顯影良好，可進(jìn)食脂肪餐(如油煎荷包蛋兩只或高脂肪的方便面，脂肪量約2550g)，30min后第二次攝X線片觀察。 試驗(yàn)飲食 吸碘試驗(yàn)飲食： 用于協(xié)助診斷甲狀腺功能，以排除外源性碘對檢查結(jié)果的干擾，明確診斷。 試驗(yàn)期為2周，期間禁食含碘食物，如海帶、海蟄、紫菜、蝦、帶魚等，禁用碘做局部消毒。 2周后作131I功能測定。 （三）鼻飼法 鼻飼法是將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)飲食、水和藥物的方法。對不能由口進(jìn)食者，可通過胃管供給食物和藥物，以保證患者營養(yǎng)和治療的需要。適用于昏迷、口腔疾患；食管狹窄、食管氣管瘺者；拒絕進(jìn)食者；早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒等1. 鼻飼法操作方法 (1)操作

9、前準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備: 患者準(zhǔn)備：(2)操作步驟操作步驟 洗手、帶口罩，備齊用物，攜至床邊，向患者核對、解釋。協(xié)助患者取坐位或仰臥位，抬高床頭，取下患者的義齒。打開鼻飼包，患者頜下鋪治療巾，選擇通暢一側(cè)鼻腔，用棉簽清潔。用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端并預(yù)測插管長度，成人約為4555cm，相當(dāng)于患者鼻尖至耳垂再至劍突的長度。 操作步驟 一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管，沿一側(cè)鼻腔輕輕插入，當(dāng)胃管通過咽部時(約1015cm)，囑患者作吞咽動作。當(dāng)患者吞咽時，將胃管迅速向前推進(jìn)。插管過程中，如患者出現(xiàn)惡心，可暫停片刻，囑患者作深呼吸，緩解后再插入。如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示胃管可能誤入氣

10、管，應(yīng)立即拔管，休息片刻后重插。插入不暢時檢查口腔，了解胃管是否盤在口咽部，如果是，將胃管抽回一小段，再小心向前推進(jìn)。 操作步驟 昏迷患者插管時應(yīng)去枕平臥，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm(會厭部)時，左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，徐徐插入至預(yù)定長度。確診胃管在胃內(nèi)有三種方法：接注射器于胃管后回抽，抽出胃液；置聽診器于胃部，用注射器快速從胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；將胃管末端放入盛水碗內(nèi)，無氣體逸出。 操作步驟 用膠布固定胃管于鼻翼及面頰部。開口端接注射器，先回抽，見有胃液，再緩慢注入少量溫開水，確定胃管通暢并濕潤胃管。然后注入流質(zhì)飲食或藥液，注入完畢，必須再注少量溫開水，避免鼻

11、飼液積存在管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔。操作步驟 將胃管末端反折，用紗布包好，用橡皮圈系緊或用夾子夾緊，用安全別針固定于枕旁、大單上。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物，將注射器洗凈，放入治療盤內(nèi)，蓋上紗布備用，所有用物應(yīng)每日消毒一次。洗手，記錄插胃管時間，患者的反應(yīng)，灌入的流質(zhì)飲食的種類及量。 操作步驟 拔胃管：用于患者停止鼻飼或長期鼻飼需要更換胃管時。攜用物至床旁，核對，解釋。置彎盤于患者頜下，夾緊胃管末端置于彎盤內(nèi)，揭去膠布。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，請患者作深呼吸，待呼氣時，邊拔管邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出。用紗布包住抽出的胃管，放于彎盤內(nèi)。清潔患者口鼻及面部，擦去膠布

12、痕跡，協(xié)助患者漱口，取舒適臥位，整理床單元，清理用物。洗手，記錄拔管的時間和患者的反應(yīng)1. 鼻飼法注意事項(xiàng) 胃管插入會給患者帶來很大的心理壓力，護(hù)患之間必須進(jìn)行有效的溝通，讓患者及家屬理解該操作是必要的、安全的操作動作輕柔，防止鼻腔及食管黏膜損傷鼻飼者須用藥物時，應(yīng)將藥片研碎、溶解后再灌入每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2h長期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，胃管應(yīng)每周更換(晚上拔出，翌晨從另一側(cè)鼻孔再插入) 二、營養(yǎng)支持療法 營養(yǎng)支持是近代醫(yī)學(xué)治療手段的重大進(jìn)展之一，目的是維持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，維護(hù)細(xì)胞代謝，參與生理功能調(diào)控與組織修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)與腸

13、外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用管飼來提供營養(yǎng)基質(zhì)及各種營養(yǎng)素；腸外營養(yǎng)是通過靜脈途徑提供營養(yǎng)物質(zhì)。 腸內(nèi)營養(yǎng) 鼻胃管營養(yǎng) 管飼營養(yǎng) 胃造瘺管營養(yǎng) 空腸造瘺管營養(yǎng)營養(yǎng)支持的途徑 鎖骨下靜脈 中心靜脈營養(yǎng) 頸內(nèi)靜脈 腸外營養(yǎng) 頸外靜脈 頭靜脈 股靜脈 周圍靜脈營 經(jīng)口營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法 腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口和喂養(yǎng)管提供機(jī)體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，是預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良的一種營養(yǎng)支持治療方法 1適應(yīng)證 凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸功能并可利用的患者都可接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 例如，意識障礙或昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食；吞咽、咀嚼困難者；胃腸道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、胰腺炎等；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重

14、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等；慢性消耗性疾病。 2禁忌證 腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克，吸收不良者慎用。 大分子聚合物 自制勻漿膳： 大分子聚合物制劑：要素膳食特殊配方制劑 高支鏈氨基酸配方： 必需氨基酸配方： 免疫增強(qiáng)配方： 3腸內(nèi)營養(yǎng)制劑4腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)、途徑及輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)支持途徑：胃管 、空腸造口置管 、經(jīng)皮內(nèi)鏡導(dǎo)管胃造口及空腸造口置管 輸注方式 ：定時灌注 、連續(xù)輸注法 、間歇持續(xù)輸注法 5并發(fā)癥及防治反流、誤吸和感染 胃腸道并發(fā)癥 ：腹瀉 、腹脹、便秘和腹痛 、惡心與嘔吐 傾倒綜合征 機(jī)械性并發(fā)癥 ：腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞 、鼻咽食管和胃黏膜損傷及炎癥 （二）

15、腸外營養(yǎng)支持療法 腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑提供機(jī)體代謝過程所需營養(yǎng)素。當(dāng)患者禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱完全胃腸外營養(yǎng) 1適應(yīng)證 當(dāng)患者出現(xiàn)下列病癥而胃腸道不能充分利用時，可考慮提供腸外營養(yǎng)支持。 高代謝患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥。胃腸道不能進(jìn)食超過5天以上的患者，如急性胰腺炎、腸瘺。肺部疾病應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的患者。胃腸道功能減退、食欲差、進(jìn)食量不足超過1周的患者。既往存在營養(yǎng)不良，如肝臟疾病、心力衰竭或腎功能不全等，又合并急性病變的患者。 2腸外營養(yǎng)制劑 能源性營養(yǎng)物質(zhì)包括碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)；非能源性物質(zhì)包括水、電解質(zhì)、維生素和微量元素。 3營養(yǎng)支持的時機(jī)、途徑及輸注方法

16、腸外營養(yǎng)的輸注途徑： 經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng) (CV-JN) 經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng) (PV-PN) 輸注方法：全營養(yǎng)混合液法 單瓶輸注法 4并發(fā)癥及防治導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及防治 感染性并發(fā)癥及防治 代謝并發(fā)癥及防治 5TPN患者的監(jiān)測在行TPN治療前3日內(nèi)，每6h做尿糖測定一次，穩(wěn)定后每日做兩次或一次。尿糖超過（+）時，通知醫(yī)生及時處理。留24h尿，測定電解質(zhì)及肌酐及氮平衡情況。每周測體重一次，每2周測定患者營養(yǎng)狀況一次。留取血液標(biāo)本作生化檢查，電解質(zhì)：TPN開始3日，每日測一次，穩(wěn)定后每3日測一次；肝、腎功能：每周一次；血?dú)夥治觯好?2日一次。 三、水、電解質(zhì)代謝紊亂 和酸堿失衡 人的機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌

17、系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用下，始終維持著體液狀態(tài)的相對平衡，內(nèi)環(huán)境的平衡保證了人體新陳代謝等生命活動的正常進(jìn)行。但是，損傷、感染、休克、空腔器官梗阻等疾病以及麻醉、手術(shù)等特殊治療方法常干擾或破壞這種平衡，引起代謝失調(diào)，使體液的容量、分布、濃度或成分發(fā)生紊亂，嚴(yán)重時危及生命。 （一）液體療法 缺水和缺鈉的患者，必須給予及時、正確的補(bǔ)充液體，并注意四個問題，即補(bǔ)多少(補(bǔ)液總量)、補(bǔ)什么(液體種類)、怎么補(bǔ)(輸液方法)、補(bǔ)得如何(療效觀察)。 1.補(bǔ)液總量 （1）生理需要量:即每日需要量。成人生理需要量約2000-2500 ml/d。 （2）已經(jīng)喪失量：或稱累積失液量。臨床上按缺水程度或缺鈉程度估算累積失水量。

18、第1日只補(bǔ)給估算量的1/2，其余量在第2日將酌情補(bǔ)給。 （3)繼續(xù)損失量：或稱額外損失量，即在執(zhí)行液體療法方案后，患者發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失量。 糾正體液代謝紊亂的原則： 關(guān)鍵在于第1天處理，即第1天補(bǔ)液量=生理需要量加1/2已經(jīng)喪失量； 第2天補(bǔ)液量=生理需要量加1/2已經(jīng)喪失量(酌情調(diào)整)+前1天繼續(xù)損失量； 第3天只需補(bǔ)給生理需要量加前1天繼續(xù)損失量。 據(jù)病情變化邊輸液、邊觀察、邊調(diào)整；重度缺水與缺鈉發(fā)生休克的患者，首先擴(kuò)充血容量。 2液體種類 原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”。但要“寧少勿多”，充分發(fā)揮機(jī)體的調(diào)節(jié)代償作用達(dá)到正常平衡，避免矯枉過正所致的復(fù)雜體液平衡紊亂按機(jī)體對鹽、糖的日需量配置生理需要量。 根據(jù)缺水性質(zhì)（類型）配置補(bǔ)充喪失量。根據(jù)實(shí)際丟失成分配置補(bǔ)充繼續(xù)損失量。 3輸液方法 補(bǔ)充液體以口服最好最安全。參考以下幾點(diǎn)原則： 先鹽后糖；先晶后膠 ； 先快后慢 ；種類交替 ；尿暢補(bǔ)鉀 4療效觀察 補(bǔ)液過程中，必須嚴(yán)密觀察治療 效果，注意不良反應(yīng)；隨時調(diào)整護(hù)理 方案，積極處理異常情況。 （1）記錄出入液量 （2）保持輸液通暢 （3）觀察治療反應(yīng) （二）調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝紊亂 1低鉀血癥 腎對鉀的調(diào)節(jié)能力較弱，禁食或血鉀很低時，每天仍有尿鉀排除，所以臨床上低鉀血癥較常見。?？诜然洝?靜脈補(bǔ)鉀必須遵守以下要求：總