1、江蘇省病歷書寫規(guī)范病案首頁培訓(xùn)病案首頁填寫總的原則1.病人基本情況2.財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目2.診療信息2.診療信息一、病人基本情況容易出現(xiàn)的問題1.新生兒體重從出生到28天為新生兒期一、病人基本情況容易出現(xiàn)的問題產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫新生兒期住院的患者1.新生兒體重一、病人基本情況容易出現(xiàn)的問題2.地址二、診療信息1.門急診診斷 定義：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。二、診療信息2.出院診斷定義：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。二、診療信息主要診斷其他診斷1.主要診斷只可填寫一個(gè)疾病

2、2.對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病。外科的主要診斷：患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。3.選擇特異性的特指疾病，指明疾病的具體情況4.經(jīng)檢查已確定病因及病變部位的診斷，不可使用癥狀診斷，應(yīng)將癥狀與病因合并書寫5.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。如確無主要并發(fā)癥或伴隨疾病？出院診斷除主要診斷以外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥二、診療信息3.手術(shù)及操作編碼： 目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作二、診療信息 主要診斷選擇正確的意義DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷

3、的選擇的要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而決定了醫(yī)保結(jié)算。同時(shí)其他診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到DRGs分組。診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類獲得的，是DRGs分組的重要依據(jù)。例一主要診斷I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 價(jià)格2900例二主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎，心衰，膿毒癥DRG F60A, 價(jià)格4400例三主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎，心衰，膿毒癥操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRG F24A, 價(jià)格7800額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300二、診療信息 主要診斷及手術(shù)操作選擇

4、正確的意義二、診療信息4.入院病情有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確?；颊咭颉叭橄侔比朐褐委?，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理檢查亦診斷為乳腺癌。二、診療信息4.入院病情臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷?；颊咭蛉橄侔?？入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌。二、診療信息4.入院病情情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。乙肝的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期。因患者入院時(shí)處于窗口期或者潛伏期，入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。二、診療信息4.入院病情無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)

5、應(yīng)本出院診斷的診斷條目。患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。住院期間復(fù)查電解質(zhì)紊亂。二、診療信息5.離院方式：醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。二、診療信息5.離院方式醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的名稱。二、診療信息4.離院方式非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者處于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑出院。二、診療信息5.離院方式死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。二、診療信息6.是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃： 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，