1、血液透析充分性指南解讀趙久陽大連醫(yī)科大學附屬二院 腎內科12021/7/20 星期二主要內容透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除22021/7/20 星期二1990-2010全球維持性透析患者人數199020002010 (預計)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-4032021/7/20 星期二血液透析充分性定義廣義 患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質和酸堿平衡、生活質

2、量等。狹義 透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數Kt/V，包括單室Kt/V（ spKt/V ） ，平衡Kt/V （ eKt/V ）和每周標準Kt/V （ std-Kt/V ）和尿素下降率（URR）。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南42021/7/20 星期二從最初的維持生命 最佳透析方案 與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生活質量血液透析充分性定義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南52021/7/20 星期二血液透析充分性定義充分透析應該最大程度提高患者生活質量，減少合并癥，幫 助患者保

3、持生活和工作能力； 透析充分性不僅僅是溶質清除率超過某個數值，而且不能僅僅以溶質清除率為標志；最佳透析應該是治療效果不能進一步改善的透析治療；透析方案應個體化，并規(guī)律監(jiān)測和評估。 國內目前尚無 統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：62021/7/20 星期二血透充分性測定的重要性 我國尚未廣泛開展血透充分性測定 血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分( NKF-K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關72021/7/20 星期二透析充分性病人預后生活質量社會回歸 患病率 死亡率溶質清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidney Int,

4、 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經病變少或無血液透析充分性的目標82021/7/20 星期二血液透析充分性的標準 1 溶質清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質平衡，沒有明顯的液體負荷(3%體重) 血壓得到良好控制(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM 1.4處方70%, 實際652001(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際652006(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際65302021/7/20 星期二歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值對于

5、每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應為： 尿素eKt/V1.40（spKt/V1.4）不推薦應用每周兩次的透析治療方案312021/7/20 星期二加拿大腎臟協(xié)會指南Kt/V目標值 Kt/V 1.3作為最低目標每周透析3次，每6-8周監(jiān)測1次上述指標。 322021/7/20 星期二最低要求URR達到65，spKt/V達到1.2目標值URR 70%，spKt/V 1.4國內推薦的Kt/V及URR值332021/7/20 星期二不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru 3ml/min/1.73m2 342021/7/20 星期二不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透

6、析次數（次/周） Kru 2 2 不推薦 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 352021/7/20 星期二死亡率與透析劑量（Kt/V）的關系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計資料）362021/7/20 星期二 Kt/V與死亡相對危險性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996372021

7、/7/20 星期二URR與死亡的相對危險性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P11.5mmm2； 當低水負荷時， IVCD 8 mmm2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74682021/7/20 星期二Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后IVCD的變化：1.12+/-0.38 降至 0.75+/-0.26 cm/m2692021/7/20

8、星期二持續(xù)血容量監(jiān)測 超聲稀釋法監(jiān)測中心血容量在透析過程中的變化，是利用血液的光學特性來監(jiān)測血容量的無創(chuàng)性方法。通過超聲測量血液流速來監(jiān)測紅細胞壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59702021/7/20 星期二超聲稀釋法透析中監(jiān)測712021/7/20 星期二同位素測定法 應用示蹤技術，測定示蹤劑稀釋后的濃度，可計算出示蹤劑的被稀釋倍數，推算出相應的容量。現在常用的有：重水測定總體液容量、溴化鈉測定細胞外液容量等，此方法結果準確，被用做金指標，但價錢昂貴，只適用于研究。

9、Kidney international,1996,49:25 722021/7/20 星期二血漿標志物測定法 近年來對反映細胞外液容量變化的生化標志物的關注越來越多。大量文獻提示在腎衰竭的患者心鈉素(ANP)和其第二信使cGMP 可鑒別血漿容量的增加。ANP能感受到心房內壓的升高，當容量超負荷時ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超負荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119732021/7/20 星期二BCM: 生物阻抗光譜BCM 儀器基于生物阻抗光譜(BIS)在50個不同的頻率測量- 多頻 (MF)在 5 kHz 和 1 000kHz 之間(低到高頻)確定全身水含

10、量和細胞外液的電阻。i(t)使用交流電電壓測量零頻(細胞作為絕緣體)細胞中頻(50 kHz)(細胞作為部分絕緣體)高頻(細胞作為一般導體)ECWECWECW細胞細胞742021/7/20 星期二透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經病變糖尿病尿毒癥透析時間血流量血透不充分752021/7/20 星期二預防透析相關低血壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數延長透析時間 高鈉透析或可調鈉透析 避免透析中進食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當補充膠體液762021/7/20 星期二鈉曲線及鈉曲線-指數衰減超濾曲線 減少透析相關性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降772021/7/20 星期二水負荷過多的處理 限制水攝入 增加透析次數 增加超濾量 序貫透析782021/7/20 星期二小 結透析充分性