1、巨幼細胞貧血與難治性貧血的細胞形態(tài)學分析周格?。◤V西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院檢驗科，廣西 柳州 545005）關鍵詞：巨幼細胞貧血；骨髓增生異常綜合征-難治性貧血；細胞形態(tài)學細胞形態(tài)學檢查是診斷血液系統(tǒng)疾病的重要方法，本文對35例巨幼細胞貧血（MA）和30例骨髓增生異常綜合征-難治性貧血（MDS-RA）的細胞形態(tài)學特點進行總結分析，旨在為兩種疾病的診斷和/或鑒別診斷提供重要的依據。資料與方法一般資料 從2006年7月到2009年8月在我院經實驗室綜合檢查確診并得到臨床驗證的MA35例、MDS-RA30例。在35例MA患者中，男性19例，女性16例，年齡17-75歲，中位年齡46歲； 30例MDS-

2、RA患者中，男性17例，女性13例，年齡10-82歲，中位年齡65歲。方法 在光學顯微鏡下回顧性分析以上患者的血象和骨髓象及細胞形態(tài)學特征。結果血象及外周血細胞形態(tài)學 35例MA患者血象及外周血細胞形態(tài)學 全血細胞細胞減少18例，血紅蛋白和白細胞減少8例，血紅蛋白和血小板減少3例，單血紅蛋白減少6例。所有MA患者的紅細胞平均體積(MCV)均大于100fl，其中MCV大于120fl的30例。鏡下成熟紅細胞大小不等，橢圓形大紅細胞增多伴中性粒細胞核右移，時見巨大血小板。2.1.2 30例MDS-RA患者的血象及外周血細胞形態(tài)學 全血細胞細胞減少20例，白細胞和血紅蛋白減少5例，血紅蛋白和血小板減少

3、3例，單血紅蛋白減少2例。外周血MCV在100fl到120fl的 25例，MCV小于100fl的4例，MCV大于120fl的1例。鏡下中性粒細胞胞漿內顆粒增多增粗或稀少缺如，核分葉過多或減少，可見假性Pelger-Huet樣異常，偶見大而畸形的火焰狀血小板。成熟紅細胞大小不一，易見巨大紅細胞及畸形紅細胞。骨髓象及骨髓細胞形態(tài)學 35例MA患者的骨髓象及骨髓細胞形態(tài)學 增生活躍9例，增生明顯活躍26例，骨髓象以粒、紅、巨核三系細胞均出現巨幼樣變?yōu)樘卣?。紅系明顯增生，可見核畸形、核碎裂、核分裂象、多核巨幼紅細胞及Howell-Jolly小體，原巨幼紅細胞和早巨幼紅細胞比例增高，成熟紅細胞大小不一，

4、以橢圓形大紅細胞多見；粒系中幼粒以下階段細胞可見巨幼樣變，以巨晚幼粒及巨桿狀核細胞為主，9例胞漿中顆粒減少或缺乏，18例分葉粒細胞核分葉過多，6例可見馬蹄樣細胞核；巨核細胞減少4例，未見巨核細胞2例，巨核細胞體積增大且分葉過多（5葉以上）16例，1例可見小巨核細胞。2.2.2 30例MDS-RA患者的骨髓象及骨髓細胞形態(tài)學 增生明顯活躍23例、增生活躍6例、增生減低1例。紅系巨幼樣變1例，類巨幼樣變23例，4例可見花瓣核，8例易見多核幼紅細胞，核染色質粗細不均、排列紊亂者10例，成熟紅細胞形態(tài)同外周血；粒系有假性Pelger-Huet樣核異常16例，胞漿中顆粒過多或過少的9例，出現環(huán)形桿狀核及

5、核畸形16例，有類巨幼樣變18例；巨核細胞數正常2例、減少10例、增多18例（其中單圓核巨核細胞或多圓核巨核細胞增多的3例，通過免疫組化發(fā)現小巨核及微巨核細胞增多的15例）；組織嗜堿細胞增多的3例。討論 MA與MDS-RA是兩種性質不同的疾病，治療和預后各不相同，兩者在血液學、細胞形態(tài)學及臨床表現上卻有互相重疊之處，外周血三少（貧血、白細胞和血小板減少）、MCV100fl、粒紅兩系細胞有巨幼樣變或類巨幼樣變、核漿發(fā)育失衡是MA與MDS-RA的共同特征1，但二者的細胞形態(tài)學又有一定的區(qū)別，熟練掌握鑒別要點并對患者的骨髓和外周血細胞形態(tài)認真仔細觀察，有利于正確鑒別診斷這兩種疾病。 MA是由于維生素

6、B12（VitB12）和（或）葉酸缺乏或其它原因導致DNA合成障礙所致的一類貧血，其外周血涂片典型的細胞形態(tài)學改變?yōu)椋褐^深的橢圓形大紅細胞明顯增多伴中性粒細胞核右移。本組35例MA患者骨髓增生度均在活躍以上，骨髓象以粒、紅、巨核三系細胞均出現巨幼樣變?yōu)樘卣?。粒系自中幼粒以下階段細胞可見巨幼樣變，其形態(tài)特征為胞體巨大，胞核腫脹，偶見馬蹄樣核，染色質呈疏松的網狀，有的分葉粒細胞核分葉過多，全部MA病例均未見假性Pelger-Huet樣核異常；紅系各階段細胞均可見巨幼樣變，原巨幼紅細胞及早巨幼紅細胞比率增高，偶見核畸形、核碎裂，時見雙核、多核巨幼紅細胞（以偶數核為主），巨幼紅細胞的形態(tài)學特征為：

7、核漿發(fā)育極不平衡，表現為典型的“核幼漿老”改變，胞體大，胞漿豐富，胞核大，核染色質呈疏松的網狀或點網狀，隨著細胞的成熟，染色質逐漸變得密集，但不成明顯的塊狀，核著色淺于正常的幼紅細胞；本組資料提示有將近半數的MA患者骨髓象中巨核細胞體積增大且分葉過多，另外，出現小巨核細胞不一定就是MDS，少數MA患者骨髓涂片中可見少量小巨核細胞。3.3 MDS是一組獲得性的、造血功能嚴重紊亂的、造血干細胞克隆性疾病，以高凋亡及失調低效的方式分化成熟，導致終末血細胞數量減少、功能及形態(tài)異常?；颊咄庵苎科R下中性粒細胞胞漿內顆粒稀少或缺如，核分葉過多或減少，可見假性Pelger-Huet樣核異常，偶見大而畸形的

8、火焰狀血小板，成熟紅細胞大小不一，易見巨大紅細胞及畸形紅細胞。本組資料顯示多數病例骨髓有核細胞增生明顯活躍，部分增生正常，少數增生減低，都伴明顯的一系、兩系、或三系病態(tài)造血。骨髓象紅系病態(tài)造血表現為巨幼樣變或類巨幼樣變、幼紅細胞多核、核畸形、核分葉、核碎裂、核出芽及花瓣核，有文獻報道這種病態(tài)幼紅細胞易發(fā)生原位溶血，是導致骨髓紅系異常和無效造血的原因之一2。MDS-RA紅系巨幼樣變程度不及MA，其核染色質多粗細不均、排列紊亂，以奇數多個核為重要的病態(tài)造血表現，成熟紅細胞形態(tài)如外周血。粒系病態(tài)造血表現為假性Pelger-Huet樣核異常、胞漿中顆粒過多或過少、成熟細胞胞質嗜堿、雙核或畸形核中晚幼粒

9、細胞、巨大雙桿及環(huán)形桿狀核細胞。巨核系病態(tài)造血表現為出現較多的小巨核細胞、淋巴細胞樣微巨核細胞、單圓核巨核細胞及多個圓形核巨核細胞。據文獻報道淋巴樣小巨核細胞是MDS骨髓象巨核系病態(tài)造血較為特異性的征象，它的出現標志著巨核細胞系存在成熟障礙和病態(tài)造血，它的量可以反應巨核系病態(tài)造血的嚴重程度3。在本組病歷資料中，有3例MDS-RA患者的骨髓象中組織嗜堿細胞（TBC）增多，有文獻報道多系病態(tài)造血和TBC增高有助于MDS-RA的診斷4，Yoo等認為帶IgE受體的TBC在免疫反應中起一定作用，其數量增多可能表示機體對白血病前期細胞克隆的免疫反應4。總之，MDS-RA的診斷應注重假性Pelger-Hue

10、t樣核異常、畸數多核幼紅細胞及巨核系病態(tài)造血（小巨核細胞、微巨核細胞增多），幼紅細胞糖原染色（PAS）陽性率增高有助于區(qū)別MA。對早期缺乏明顯病態(tài)造血的病例，必須排除其它原因引起病態(tài)造血改變的疾病，如腫瘤、各種免疫性疾病等5。3.4 細胞形態(tài)學檢驗是診斷和鑒別診斷MA和MDS-RA的基本方法，但還需結合實驗室綜合檢查，有條件者可行血清VitB12和葉酸測定、骨髓活組織檢查、免疫學檢驗、體外造血祖細胞培養(yǎng)及遺傳學和分子生物學檢驗，以利于正確診斷，預防誤診，當MA與MDS-RA的鑒別困難時，應先考慮前者，經過一定周期的治療無效時方考慮后者。參考文獻：1 姜風,荊源,王一,等.難治性貧血與巨幼細胞貧血細胞形態(tài)學鑒別分析.白血病淋巴瘤,2005,14(4):235.2 張玉蓉.骨髓小粒對AA、MDS診斷及非典型再障、MDS、增生性貧血鑒別診斷的意義.臨床血液學雜志,2000,13(2):70.3 邵宗鴻,施均,陳