1、二胎分娩定義、決定因素和處理措施正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28 36周末足月產(chǎn)：37周 41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上2分娩動因分娩發(fā)動原因復(fù)雜，公認是多因素綜合作用的結(jié)果機械性理論內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動神經(jīng)介質(zhì)理論分娩動因神經(jīng)介質(zhì)機械性內(nèi)分泌控制3決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應(yīng)激決定分娩的因

2、素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒4產(chǎn) 力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力5產(chǎn) 力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失6產(chǎn) 力腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出7產(chǎn) 道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分8骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，

3、分娩過程中幾乎無變化，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度9軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化10骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均11中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-412骨盆出口平面出口前后徑

4、：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm圖7-513骨盆出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出 14骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvic axis）：連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclination of pelvi

5、s）：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為6015胎兒因素胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）16精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）17分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進

6、行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程18銜 接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下 降俯 屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰 伸胎身娩出19總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 宮頸擴張期。初產(chǎn)婦1112小時，經(jīng)產(chǎn)婦68小時。第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。20第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前

7、羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時 21第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出22第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮23第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。24二胎正常開放后，

8、妊娠合并癥也相應(yīng)增加，大量的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦及高齡產(chǎn)婦一下子涌現(xiàn)出來。25妊娠合并癥（一）妊娠期高血壓疾?。ǘ┤焉锲诔鲅?、流產(chǎn)2、異位妊娠3、前置胎盤4、胎盤早剝（三）多胎妊娠（四）產(chǎn)后出血26（一）妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。發(fā)病率我國，國外報道712。本病命名強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。27 1、危險因素：（1）孕婦精神狀態(tài)。（2）寒冷或氣溫變化過大。（3）產(chǎn)婦的一般情況。體型矮胖者，初產(chǎn)婦，特別是年輕的或高齡的初產(chǎn)婦。（4）合并內(nèi)

9、、外科疾病。（5）妊娠期高血壓疾病家族史。（6）子宮張力過高。28（二）妊娠期出血妊娠期出血是產(chǎn)科的常見急癥。妊娠早期出血以流產(chǎn)為常見，妊娠晚期出血以前置胎盤、胎盤早剝最為常見。291、流產(chǎn)妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000g，尚未具有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產(chǎn)。發(fā)生在妊娠12周以前稱為早期流產(chǎn)，發(fā)生在12周以后稱為晚期流產(chǎn)。 2、異位妊娠凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。故本節(jié)以輸卵管妊娠為代表進行講述。303、

10、前置胎盤胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。4、胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。31（三）多胎妊娠一次妊娠同時有兩個以上胎兒者稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最多見。近年來，由于促排卵藥物如克羅米芬、hMG等的應(yīng)用，多胎妊娠有上升趨勢。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍產(chǎn)兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期的處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。32（四）產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時內(nèi)者占80%以上。分娩

11、24小時以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因中居首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。33（1）病因以宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見，子宮內(nèi)翻者少。1）產(chǎn)后宮縮乏力占產(chǎn)后出血的7075%。影響子宮收縮、縮復(fù)功能的因素有：全身性因素 多因分娩時宮縮乏力，產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致。34疤痕子宮的再次妊娠，除了很多妊娠期的風(fēng)險都相應(yīng)增高之外，還有它特有的風(fēng)險。1. 子宮疤痕處妊娠子宮疤痕處妊娠就是宮外孕的一種類型，雖然是發(fā)病率比較低的類型，但是兇險程度卻是絕對值得引起重視的。子宮疤痕處妊娠，就是

12、胚胎著床的位置在前次剖宮產(chǎn)子宮的疤痕上。352. 前置胎盤與胎盤植入胎盤就是一個儲血的大倉庫，是胎兒在宮內(nèi)發(fā)育的生命線。正常情況下，胎盤定植的位置是在子宮體上，分娩的時候，胎兒首先經(jīng)過宮頸從陰道內(nèi)分娩出來，隨后，在半個小時之內(nèi)，胎盤自然剝離。當(dāng)胎盤剝離的時候，這個大的儲血倉庫會有一陣比較大量的出血，那是那一時刻恰巧存放在倉庫內(nèi)的血液。隨即，子宮會發(fā)生強烈的收縮，子宮壁上的肌肉會像一道道閘門一樣，緊緊卡住子宮內(nèi)的血管，從而起到壓迫止血的作用。因此，雖然在孕期胎盤內(nèi)有大量血流經(jīng)過，但是正常分娩之后，隨著子宮的收縮，這些血管會被卡牢，所以產(chǎn)后雖然會有一定量的出血，但通常不會超過500毫升，這樣的一個

13、出血量對于產(chǎn)婦的身體來說，影響是很小的。363. 子宮破裂子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱子宮破裂，為產(chǎn)科最嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起母兒死亡。（1）自然破裂：發(fā)生在子宮手術(shù)后的切口瘢痕，隨不了宮內(nèi)壓力的增加而破裂；也發(fā)生在子宮未經(jīng)手術(shù)者，多因阻塞性難產(chǎn)，未及時恰當(dāng)處理，使子宮下段過度延伸終致破裂；濫用催產(chǎn)素，使子宮強烈收縮，胎兒通過產(chǎn)道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。（2）創(chuàng)傷性破裂：難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)，如實施產(chǎn)鉗術(shù)造成的子宮破裂。3735-40歲的孕婦，生出唐氏綜合癥孩子的幾率要比低齡產(chǎn)婦高7-10倍！年齡的增加，發(fā)生妊娠合并癥的幾率增加，最嚴(yán)重會導(dǎo)致孕婦死亡，高齡產(chǎn)婦增多難產(chǎn)率也大大增加。3

14、8（1）妊娠期糖尿病高 齡孕婦容易患妊娠期糖尿病已成定論的，其原因顯而易見，隨著年齡的增長，機體糖耐量減低；高齡易發(fā)生肥胖，而肥胖本身就是引發(fā)糖尿病的危險因素。糖尿病對 胎兒有很大影響，包括：（1）早產(chǎn)率增加；（2）巨大兒發(fā)生率增高，難產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率增加；（3）胎死宮內(nèi)幾率增加，主要原因是孕婦高血糖，降低胎盤對胎 兒的血氧供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重時發(fā)生胎死宮內(nèi)；（4）胎兒畸形率明顯增加；（5）新生兒死亡率增高；（6）新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖 等。39（2）妊娠期高血壓疾病據(jù)統(tǒng)計，高齡孕婦的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高于年輕孕婦，其原因有：來自家庭及外界的壓力，容 易使她們精神緊張；

15、如果此孕婦既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率更高。由于年齡關(guān)系，許多高齡孕婦在孕前既有內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血 壓、代謝性疾病等。年齡超過35歲的孕婦，妊娠后期易并發(fā)妊娠期高血壓病，尤其是重度子癇前期。有報告子癇前期的風(fēng)險隨著孕婦年齡呈指數(shù)增長，特別是對于 年齡大于40歲的孕婦，其風(fēng)險為35歲以下孕婦的倍。 40頭位難產(chǎn)的識別與處理頭位難產(chǎn)顧名思義是指以頭為先露的難產(chǎn)。頭位難產(chǎn)雖然比較常見，但臨產(chǎn)前很難識別，主要特征是產(chǎn)程進展緩慢或延長，如果處理不及時或延誤診斷會導(dǎo)致母、兒損傷，嚴(yán)重者會留下后遺癥甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡。頭位難產(chǎn)與很多因素相關(guān)，如產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒體重、產(chǎn)程中的監(jiān)測

16、、醫(yī)護人員的工作經(jīng)驗和識別能力等，但是尚無哪項單一因素能可靠地預(yù)測難產(chǎn)。 41導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生通常不是由單一因素引起，可能為幾個因素相互影響的結(jié)果，頭盆不稱是頭位難產(chǎn)的一個常用術(shù)語，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱，從而阻礙宮頸的擴張和胎頭下降，造成難產(chǎn)。 頭盆不稱又分為絕對的和相對的頭盆不稱，絕對頭盆不稱少見，一般在臨產(chǎn)前可以做出判斷，相對的頭盆不稱通常是由于產(chǎn)力不足或骨盆異常導(dǎo)致胎頭位置異常如持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾、高直位、額位和顏面位等，常常伴隨產(chǎn)程異常。421995年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)曾提議把產(chǎn)程異常分為產(chǎn)程進展緩慢或停滯。產(chǎn)程進展緩慢指宮頸擴張速率或胎頭下降速率緩

17、慢(初產(chǎn)婦宮頸擴張應(yīng)為，經(jīng)產(chǎn)婦1. 5cm /h;初產(chǎn)婦先露下降應(yīng)為1cm/h;經(jīng)產(chǎn)婦2cm/h)。 43(一)頭位難產(chǎn)的識別 1 產(chǎn)前危險因素的識別產(chǎn)前檢查過程中要注意有些因素可能會導(dǎo)致難產(chǎn)，需要提高警惕。如：身材矮小的孕婦;骨骼異常(如骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病);陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤;胎兒過大;子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多;年齡過小(青少年和青春期前妊娠);異常先露等。442 產(chǎn)程中的識別產(chǎn)程中除了要考慮產(chǎn)次、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒(體重、胎位、發(fā)育常)外，還要考慮宮內(nèi)感染、孕婦情緒等，這些均會影響產(chǎn)程進展。此外，對產(chǎn)婦的焦慮情緒缺乏關(guān)注、缺乏護理支持;過早入院待產(chǎn);

18、缺乏監(jiān)測;持續(xù)胎心監(jiān)護;限制走動;硬膜外麻醉等，都會對產(chǎn)程造成影響，引起頭位產(chǎn)。遇到產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦，要綜合分析，針對原因給予處理。 45（二）頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)和結(jié)局主要表現(xiàn)為產(chǎn)程進展緩慢，產(chǎn)程延長。在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴張很慢，超過一定的時間沒有進展。有時宮頸完全擴張，但胎頭沒有下降，產(chǎn)程不能以最低速率即每小時1cm的進度進行，盡管有強烈的宮縮，但產(chǎn)程無進展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。461 臨床經(jīng)過子宮收縮力異常，以繼發(fā)性宮縮乏力為常見，起初為宮縮逐漸變?nèi)?，最后子宮收縮停止。表現(xiàn)為潛伏期進展慢，臨產(chǎn)后8h未能進入活躍期，甚至潛伏期延長，宮

19、頸擴張延緩或停滯，使得活躍期停滯或延長。有的在宮口開全后，胎頭下降延緩或阻滯，造成第二產(chǎn)程延長，嚴(yán)重者子宮體變軟、下段拉長，形成縮復(fù)環(huán)，甚至子宮破裂。子宮破裂后，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動過速，口渴，意識淡漠等表現(xiàn)。有時臨床醫(yī)師未能及時發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)存在，而鼓勵婦女向下用力，會造成外陰水腫、膀胱水腫、血尿等。472 產(chǎn)程延長的結(jié)局頭位難產(chǎn)主要表現(xiàn)是產(chǎn)程異常，無論是潛伏期延長、活躍期停滯或活躍期延長、第二產(chǎn)程延長還是胎頭下降延緩或停滯，如果處理不及時，都會使得手術(shù)產(chǎn)率增多，產(chǎn)婦感染機會增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率升高。嚴(yán)重者導(dǎo)致產(chǎn)褥期敗血癥，膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺，腎功能衰竭，貧血。 48（三）頭位難產(chǎn)的處理產(chǎn)程出現(xiàn)異常，積極處理是預(yù)防難產(chǎn)的有效方法，如何判斷產(chǎn)程進展是否正常，正確使用產(chǎn)程圖是關(guān)鍵。有些難產(chǎn)可能是觀察時限不夠，如果醫(yī)護人員能夠更耐心觀察和處理產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦，而不是急于干預(yù)，往往能夠順利分娩。49.1 正確使用產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖是以一種簡單的圖線顯示形式，記錄了產(chǎn)程的三個主要特點：胎兒情況、產(chǎn)程進展和母親情況。由于產(chǎn)程的計算是從臨產(chǎn)開始，故產(chǎn)程圖上的“0”點是產(chǎn)程開始的時間(即規(guī)律宮縮出現(xiàn)的時間)。正常情況下，臨產(chǎn)8h應(yīng)該進入活躍期(即從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到宮口開3cm)，如果臨產(chǎn)已經(jīng)8h，還沒有進入活躍期(即宮口未開到3cm)，要考慮有難產(chǎn)的