1、關(guān)于肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月N2 膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletal muscular relaxants)，- 能選擇性地作用于運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2 受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯性質(zhì): 去極化, 非去極化作用時(shí)效: 超短時(shí)效、短時(shí)效 中時(shí)效、 長時(shí)效化學(xué)結(jié)構(gòu): 琥珀膽堿 甾類 芐異喹啉類肌松藥的分類：第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月去極化肌松藥作用機(jī)制：這類藥物與運(yùn)動神經(jīng)終板膜

2、上的N2 受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh 的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間快慢有關(guān)。 連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。 抗AChE 藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強(qiáng) 治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點(diǎn)：第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月非去極化肌松藥作用機(jī)制：又稱競爭型肌松藥(competitive muscular relaxants)，能與ACh 競爭骨骼肌運(yùn)動終板膜上的N2 膽

3、堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh 與N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月作用時(shí)效起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間臨床時(shí)效: 給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時(shí)間總時(shí)效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時(shí)間恢復(fù)指數(shù): T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時(shí)間第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation) 去極化肌松藥-琥珀膽堿 非去極化肌松藥-潘庫溴銨、維庫溴銨、 阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2.肌松的術(shù)中維持 滿足手術(shù)需要3. 其他：ICU 及治

4、療痙攣性疾病第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌松藥的代謝和清除途徑 肌松藥 時(shí)效 代謝 清除 腎臟 肝臟琥珀膽堿 超短 血漿膽堿酯酶 2% 無米庫氯銨 短 血漿膽堿酯酶 5% 無Rapacuronium 短 3-OH衍生物 20% 未知 (ORG9487) (ORG9488)維庫溴銨 中 肝臟(3040%) 4050% 5060%羅庫溴銨 中 主要經(jīng)肝臟 70%阿曲庫銨 中 霍夫曼及酯水解 1040% 無順式阿曲庫銨 中 霍夫曼及酯水解 16%第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥 血漿清除率 分布容積 清除半衰期 (ml/kg/m

5、in) (ml/kg) (min) 正常 腎衰 正常 腎衰 正常 腎衰三碘季酚銨 1.2 0.24* 240 280 132 750*雙甲基筒箭毒 1.2 0.4* 472 353 300 684*筒箭毒堿 2.4 1.5 250 250 84 132潘庫溴銨 74 20* 148 236* 97 475* 哌庫溴銨 2.4 1.6* 309 442* 137 263*杜什溴銨 2.7 1.2* 220 270 99 221*維庫溴銨 3.2 2.6 510 471 117 149羅庫溴銨 2.9 2.9 207 264 71 97阿曲庫銨 6.1 6.7 182 224 21 24順式阿曲庫

6、銨 293 254 4520 4650 30 34.2 米庫氯銨 3.8 2.4* 227 244 68 80 第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月縮短肌松藥起效時(shí)間1,2增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類

7、肌松藥 長時(shí)間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義： 協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月琥珀膽堿(Suc

8、cinylcholine)優(yōu)點(diǎn): 起效快, 作用時(shí)間短缺點(diǎn): 肌顫, 肌肉疼痛, 咬肌痙攣 升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓 作用時(shí)間延長 高鉀和心臟停搏 惡性高熱 過敏性休克 第二個(gè)劑量引起心動過緩 第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨(Rocuronium)中時(shí)效甾類ED95: 0.3mg/kg起效6090s, 臨床時(shí)效2540min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.青年組老年組P年齡（歲）4257250.0001初始

9、分布容積（ml/kg） 57.215.257.816.3NS穩(wěn)態(tài)分布容積（ml/kg） 10813126160.008清除率（mlkg-1min-1）4.60.85.00.9NS清除半衰期（min） 21.52.4 25.53.70.006N-甲基罌粟堿（ng/ml） 205225NS賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨)主要藥代學(xué)參數(shù) 青年vs.老年()Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 插管使用劑量順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧) 插管劑量mg/Kg插管時(shí)間（sec）臨床作用時(shí)間min成人（丙泊酚麻醉）3E

10、D950.1512055（44-74）順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧)插管劑量mg/Kg阻滯90%時(shí)間（min）臨床作用時(shí)間（min）2-12歲兒童（阿片類麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）詳見賽機(jī)寧說明書第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 良好的心血管穩(wěn)定性Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receivi

11、ng nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1

12、999, 13:20-25.無組胺釋放作用8 x ED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達(dá)到8 x ED95時(shí)，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定2第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時(shí)間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 無論在成年(18-64歲)還是老年(65歲)患者中，賽機(jī)寧恢復(fù)時(shí)間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)

13、于維庫溴銨。(P 0.001)賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨()恢復(fù)時(shí)間：定義為從T125%到T4:T1比值0.8的平均時(shí)間Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol S

14、cand. 2002, 46:364-371.第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫溴銨賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propo

15、fol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫溴銨賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuroniu

16、m using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床試驗(yàn)中使用賽機(jī)寧的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 安全性資料第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月賽機(jī)寧 (順苯磺阿曲庫銨) 不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機(jī)

17、寧)不能用乳酸格林氏注射液稀釋第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月可用于全麻時(shí)的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時(shí)間與劑量呈正相關(guān)獨(dú)特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好小結(jié)第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松監(jiān)測第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉

18、下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價(jià)新的肌松藥。第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機(jī)械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價(jià)肌松藥的作用程度、時(shí)效及阻滯性質(zhì)。第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：測定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，T110%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T110決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，T1=25%第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3m

19、s的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強(qiáng)刺激：一般5070mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激。常用的刺激頻率為z和0.1Hz。1Hz用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時(shí)，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價(jià)肌松殘余。第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四次成串刺激（TOF1)基本方法連續(xù)給予四個(gè)波寬

20、為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強(qiáng)度。電流強(qiáng)度為50-70 mA1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四次成串刺激（TOF）意義:T1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價(jià)肌松殘余第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用：TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時(shí)，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對清醒病人可以用20-30mA的電流強(qiáng)度測定。TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為1215秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時(shí)，才出現(xiàn)TOF衰減。第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月TOF1 監(jiān)測顫搐消失T4= 70 - 75% blockT3= 85% blockT2= 85 - 90% blockT1= 90 - 95% block1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月TOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5