1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分90分）（病區(qū)相關(guān)文書標(biāo)準(zhǔn)分100分，手術(shù)清點記錄、血液凈化護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)分100分）項目標(biāo)準(zhǔn)分值評分標(biāo)準(zhǔn)備注體溫單20分1.楣欄、一般項目欄、特殊項目欄填寫正確、完整（1分）2.住院日期填寫正確。 （1分）3.在相應(yīng)時間正確錄入患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室錄入。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者

2、入院時間從到達(dá)病房辦理住院時間算起 (1分)4.體溫、脈搏、心率、呼吸符號、數(shù)字準(zhǔn)確：體溫不升時，在35線以下相應(yīng)時間縱列內(nèi)顯示“不升”二字 （1分）物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫：在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外以紅“o”表示 (1分)患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37線對應(yīng)時間上用藍(lán)色“”表示：與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷（1分）脈搏、心率：以紅點“”表示，每小格為4次分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連：脈搏與體溫重疊時，體溫符號外紅“O

3、”表示脈搏；與肛溫重疊時，藍(lán)“O”內(nèi)紅點“”表示脈搏；與口溫重疊時，藍(lán)“”外紅“0”表示脈?。憾探I脈以紅圖表示心率，紅點表示脈搏，二者之間劃紅色連線填滿（遺漏1處扣1分）呼吸記錄；在呼吸欄目內(nèi)以紅色阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方 （1分）呼吸機患者的呼吸記錄：以“ eq oac(,R)”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格畫黑色“ eq oac(,R)”。一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次 （1分）高熱患者每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次，體溫正常1天后改每天1次（1分）發(fā)熱、病危（病重）患者每天測量體溫、脈搏

4、、呼吸4次體溫正常1天后改每天1次。 (l)抽查2份體溫單體溫單手術(shù)、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理 （1分） 5新入院患者應(yīng)當(dāng)及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。每日欄目內(nèi)可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單（1分） 6按醫(yī)囑或?qū)？埔髮⑶耙蝗?4小時出入量記錄在相應(yīng)格內(nèi)，不足24小時按實際時間記錄：量時間（小時數(shù)），長期留置尿管記錄：量c+時間（小時數(shù)）如滿24小時則不需寫時間。空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱、需要增加的觀察內(nèi)容和項目（1分） 7小便失禁以“”表示，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“c+”表示（1分

5、） 8每天7:00統(tǒng)計前24小時大、小便的次數(shù)或量記錄于前一天欄目內(nèi)。若記錄大便量時，記錄為：次數(shù)量 （1分） 9患者無人便，以“0”表示：灌腸后人便以“E”表示，分子記錄人便次數(shù)，例：0/E表示灌腸后無排便；12/E表示灌腸后大便1次；1徒表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“”表示大便失禁，“”1O新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。如因兵器中或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”（1分）11新入院患者當(dāng)天應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄 （1分） 醫(yī)囑單5分1護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后由執(zhí)行者填寫執(zhí)行時間并記簽名（1分） 2醫(yī)囑有藥物過敏試驗

6、者，應(yīng)將藥敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，由操作者及核對者簽名（核對者操作者），單獨1人值班時請醫(yī)師協(xié)助判斷，單簽名即可（2分） 3搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間 （1分） 4需打印的電子醫(yī)囑單有護(hù)士長或代理護(hù)士長簽名 （1分）抽查2份記錄護(hù)理記錄書寫總體要求5分1.實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的各種護(hù)理記錄，應(yīng)由具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。進(jìn)修護(hù)士由教務(wù)部認(rèn)定具有本院執(zhí)業(yè)資格后，方能獨立書寫護(hù)理記錄 （1分） 2用藍(lán)黑墨水書寫，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，記錄日期用年一月一日，

7、記錄時間采用24小時制，具體到分鐘 （1分） 3眉欄及尾欄項目填寫完整，多個診斷時記錄?？频谝辉\斷。診斷改變時與當(dāng)天在病情欄內(nèi)有記錄，換頁后才寫上新診斷 （1分）4記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確 （1分） 5. 書寫錯誤的修改：書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，接著書寫病情，修改人在上方前面，并注明修改時間；書寫過后檢查發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯字上，在上方書寫修改內(nèi)容，修改人前面和注明修改時間；上級護(hù)理人員檢查發(fā)現(xiàn)錯誤，用紅色鋼筆修改，并簽名和注明修改日期；保留原紀(jì)錄清楚、可辨，不得采用

8、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病房變化、準(zhǔn)確測量各項并紀(jì)錄。歸檔的各種護(hù)理記錄包括：1.護(hù)理記錄單2.入院評估單3.住院或?qū)？苹颊咴u估護(hù)理計劃單護(hù)理記錄單30分1。適用范罔：病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的；突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）；術(shù)后觀察。（屬于適用范圍的4種情況未啟用記錄不得分）2。每天7：00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上 （2分）3搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施（2

9、分）4病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄患者當(dāng)天的病情以及需要向患者及家屬所做的健康教育內(nèi)容 （2分）5.記錄與醫(yī)療同步，如病情變化時間、搶救時間、死亡時間等與實際時間及醫(yī)療文書書寫一致 （2分）6對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化即時忙寫護(hù)理記錄，每班至少1。對病重患者，至少每天書寫一次護(hù)理記錄。（2分）7心電監(jiān)護(hù)、指脈氧檢測患者每小時記錄1次 （2分）8入量項目內(nèi)容及書寫要求：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等 （2分）按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，需要時，寫明顏

10、色、性狀。每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi) （2分）9根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài) （1分）10根據(jù)實際在相應(yīng)欄內(nèi)填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位 （1分）11.可根據(jù)實際情況在吸氧欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式如鼻導(dǎo)管、面罩等 （1分）12.根據(jù)患者皮膚的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等（1分）13.根據(jù)患者置管情況填寫，如深靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等 （1分）14.簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病惰變化采取的措施及處理效果（2分）15.發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔

11、倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）應(yīng)記錄事情發(fā)生的經(jīng)過：開始時間、發(fā)生的事情、地點、與之有關(guān)的人員，醫(yī)務(wù)人員抽查2份護(hù)理記錄重點查看病危、病重患者，無病危、病重者查看入院患者評估單項目標(biāo)準(zhǔn)分值考核標(biāo)準(zhǔn)備注發(fā)現(xiàn)時患者的病情、處理及報告經(jīng)過及效果 （2分） 16壓瘡防范記錄；不能白行翻身的病危、病重患右每班評估記錄患者皮膚情況；（1分）；對難免壓瘡應(yīng)寫明備案情況，每班至少有一次皮膚情況描述記錄：(1分)；轉(zhuǎn)科時，如患者當(dāng)時正值搶救未做皮膚狀況交接，出接受科室于搶救過后病情允許時評估后如實記錄，并注明入科前未能評估f療原因（1分） 17各?？撇∥?、病重護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點和?？埔髸鴮?入院患者

12、評估單10分1.適用與每一住院患者，未建立評估單此項不得分 2.患者住院后8小時內(nèi)完成評估和記錄(1分) 3.評估項目內(nèi)容齊全、記錄準(zhǔn)確 （一般資料不完整扣1分，評估項目內(nèi)容漏1項扣1分） 抽查2份入院評估單住院患者評估護(hù)理計劃單10分1.適用于每一住院患者，未建立評估單此項不得分 2.患者住院后24小時內(nèi)完成評估和記錄，首次評估內(nèi)容齊全，記錄準(zhǔn)確，再次評估時，不需評估的項同在相應(yīng)空格內(nèi)劃“”符號 (1分) 3.ADL評分與患者實際情況相符，分值準(zhǔn)確，護(hù)理級別制定依病情等級和自理能力等級進(jìn)行綜合評定，級別正確 （1分） 4.Braden評分與患者實際情況相符，分值準(zhǔn)確，總分12分者每日評估1次

13、，1314分者每3天評估1次，1518分者每周評估1次，病情變化及皮膚完整性發(fā)生變化隨時評估記錄。每次復(fù)評應(yīng)同時對前一時期護(hù)理措施效果進(jìn)行評價。12分可填寫難免壓瘡申請報告表（1分） 5. 跌倒墜床評分于入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)進(jìn)行評估：與患者實際情況相符，分值準(zhǔn)確，總分4分，視為高危性跌倒，每周評估一次并記錄，執(zhí)行相關(guān)的防護(hù)措施，如病情變化立即進(jìn)行評估。每次復(fù)評應(yīng)同時對前一時期護(hù)理措施的效果進(jìn)行評價 (1分) 6疼痛評估適用于意識清醒患者，意識障礙者不做此項評估。入院首次評估需進(jìn)行疼痛評估，住院過程伴有疼痛時隨時評估，評估采用數(shù)字分級法(NRS)，評估結(jié)果與患者情況相符 （1分） 7. 評估了解

14、患者教育需求 (1分) 8.根據(jù)患者情況與陜囑要求制定病情觀察內(nèi)容 （1分） 9.基礎(chǔ)護(hù)理項目滿足患者的基本生理需要 1分） 10.根據(jù)患者存在的護(hù)理安全問題，制定并落實安全防范措施（1分） 11.遵醫(yī)囑落實治療性護(hù)理，有管道、傷口等按?？埔髮嵤┳o(hù)理與記錄 （1分） 查看2份評估護(hù)理計劃單壓瘡護(hù)理記錄單10分1.適用于有壓瘡患者，壓瘡患者術(shù)使用壓瘡護(hù)彈記錄單進(jìn)行評估與記錄不得分 2.每天評估記錄一次 (1分) 3.標(biāo)注的編號與壓瘡部位相符 （1分）4.分期判斷準(zhǔn)確 （1分） 5.壓瘡皮膚情況描述符合實際 （1分） 6.皮膚完整或有傷口的壓瘡，其范圍大小、外觀顏色、有無滲出描述正確，與實際相符

15、 (1分) 7.周圍皮膚情況描述與實際相符 （1分） 8.局部處理符合傷口處理原則 （1分） 9.敷料外觀評估記錄正確 （1分） 10.有可行的防范措施并落實 （1分） 11.如痊愈在相應(yīng)編號下方分期欄內(nèi)填寫“治愈” (1分)查看1份護(hù)理記錄無壓瘡者，增查一份入院患者評估表轉(zhuǎn)科病人交接單10分1.轉(zhuǎn)科病人交接單包括：手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接單；急診住院患者轉(zhuǎn)交接單；病危重患者轉(zhuǎn)交接單。轉(zhuǎn)科未使用者不得分 2 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室交接清楚并簽名及時間查看2份轉(zhuǎn)交接單無轉(zhuǎn)科患者，改好查相應(yīng)分?jǐn)?shù)入院患者評估單手術(shù)清點記錄100分1手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)

16、名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等 （漏1項扣5分） 2，手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡同護(hù)士簽全名 3提前書寫記錄 （扣1分） 4表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“”表示，表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格處可以填寫其他手術(shù)物品（有修改扣100分） 5無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處 (10分) 6其他同護(hù)理記錄單及各種評估單書寫總體要求的第1-4點 （4分）抽查3分記錄單血液凈化患者護(hù)理記錄100分1詳細(xì)記錄患者入寶時間、