1、第九章 護(hù)理程序護(hù)理程序:是一種系統(tǒng)而科學(xué)地安排護(hù)理活動的工作方法。護(hù)理程序是臨床護(hù)理、護(hù)理科研及護(hù)理教育的基礎(chǔ)。臨床護(hù)理工作中，不論采用功能制工作方式，還是小組制工作方式，都可以應(yīng)用護(hù)理程序來安排護(hù)理工作。第一節(jié) 概 述一、護(hù)理程序的概念和發(fā)展歷史（一）護(hù)理程序的概念（nursing process）是一種有計劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。（二）護(hù)理程序的特點(diǎn) 1目標(biāo)性 2個體性3系統(tǒng)性 4科學(xué)性 5動態(tài)性 6互動性 7. 普遍性 （三）護(hù)理程序發(fā)展歷史1955年-利迪亞赫爾（Lydia Hall）首先使用的1973年-美國護(hù)理學(xué)會(Ame

2、rican Nurses Association; A.N.A.)正式明確了護(hù)理程序的五個步驟（四）護(hù)理程序的基本過程護(hù)理程序由評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟組成。 二、護(hù)理程序及其相關(guān)的 理論基礎(chǔ) 護(hù)理程序是以行為科學(xué)、人文科學(xué)、心理社會科學(xué)為理論基礎(chǔ)的學(xué)說，利用了系統(tǒng)論、信息論和控制論等諸多的理論為基礎(chǔ)，保證了護(hù)理程序的系統(tǒng)性和科學(xué)性。（一）系統(tǒng)論1系統(tǒng)論概述 美籍奧地利學(xué)者貝塔朗菲（L.V.Bettalanffy）于1947年提出系統(tǒng)論（Systematic Theory）。系統(tǒng)論是研究自然、社會、人類思維領(lǐng)域及其他各種系統(tǒng)、系統(tǒng)原理、系統(tǒng)聯(lián)系和發(fā)展規(guī)律的一門科學(xué)。它解釋了事物整體

3、及其組成部分間的關(guān)系，以及這些組成部分在整體中的相互作用、相互聯(lián)系、相互依賴和相互制約的關(guān)系。2系統(tǒng)的組成部分系統(tǒng)由輸入、轉(zhuǎn)換過程、輸出、反饋、評價等部分組成，各成分之間彼此相關(guān)，以達(dá)到最終目標(biāo)。3系統(tǒng)的分類根據(jù)系統(tǒng)與環(huán)境的關(guān)系，可將系統(tǒng)分為密閉系統(tǒng)開放系統(tǒng)密閉系統(tǒng)指與外界環(huán)境不發(fā)生相互聯(lián)系和相互作用的系統(tǒng)，與環(huán)境沒有物質(zhì)、信息或能量的交換。開放系統(tǒng)指通過與外界環(huán)境間的相互聯(lián)系、相互作用來改變自己、達(dá)到目標(biāo)的系統(tǒng)。開放系統(tǒng)通過輸入、輸出和反饋過程與外界發(fā)生作用，輸入、輸出和反饋的數(shù)量、質(zhì)量影響著開放系統(tǒng)的功能。4系統(tǒng)論與護(hù)理程序人是一個系統(tǒng)，由生理、心理、社會、文化和精神等各部分組成。人是一個

4、開放的系統(tǒng)，人通過與周圍環(huán)境交換物質(zhì)、能量和信息，保持平衡。輸入處理轉(zhuǎn)換輸出 護(hù)理對象健康狀況護(hù)士知識技能水平評估、診斷、計劃、實施護(hù)理介入后護(hù)理對象的健康狀況未達(dá)目標(biāo)或出現(xiàn)新問題反饋 評價已達(dá)目標(biāo) 護(hù)理程序是一個開放系統(tǒng)（二）信息論信息論（Information Theory）由美國學(xué)者香農(nóng)（C.E.Shannon）于1948年提出的。信息論是研究信息的特點(diǎn)、性質(zhì)和度量的方法，是研究信息的獲取、傳輸、儲存、處理和交換的一般規(guī)律。（三）控制論控制論（Cybernetics）是1948年由美國數(shù)學(xué)家威納（N.Wiener）首先提出的。它是研究信息在機(jī)器的自動系統(tǒng)中和在生物或人體內(nèi)傳遞的規(guī)律，即研

5、究各種開放系統(tǒng)的控制規(guī)律。第二節(jié) 護(hù)理評估一、護(hù)理評估的概念護(hù)理評估（nursing assessment）是指有組織、有系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析和判斷的過程。入院評估、住院評估、出院評估。二、評估的內(nèi)容和方法評估主要包括身體社會心理（一）身體評估的內(nèi)容和方法1身體評估內(nèi)容（1）基本資料：姓名、住址、年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰等。 （2）主訴及就醫(yī)原因：包括住院的原因和要求。（3）目前健康狀況：健康問題發(fā)生的時間、情景、主要癥狀、處理方法、對個人的影響。（4）既往健康狀況：生長發(fā)育中的患病史、接種史、住院史、過敏史、手術(shù)史、藥物治療史。 （5）日常生活型態(tài)：包

6、括飲食、排泄、休息、活動、個人習(xí)慣和愛好。 （6）家庭史：家人的健康狀況，通常詢問范圍包括三代，疾病有癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結(jié)核、腦血栓、腎臟疾病、貧血、關(guān)節(jié)炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過敏等。 （7）身體評估資料：即體格檢查資料，包括一般健康狀況、皮膚、頭發(fā)、指甲、頭部及頸部淋巴結(jié)、乳房、心臟血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。 2身體評估方法 （1）觀察：是指運(yùn)用感官獲得有關(guān)病人、家屬、病人所處環(huán)境的信息，并對信息的價值進(jìn)行判斷的過程。護(hù)士對病人的觀察是通過視、聽、嗅、觸等多種感官，獲得病人生理方面的資料。（2）會談：指為

7、了某種目的，特別安排，與病人談話溝通獲取資料的方法。通過有目的的會談，護(hù)士能夠獲得有關(guān)病人的資料和信息，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，同時也使病人獲得有關(guān)自己病情、檢查、治療和康復(fù)的信息。（3）體格檢查：望診（inspection）、觸診（palpation）、叩診（percussion）、聽診（auscultation）（簡稱IPPA）等體格檢查的技術(shù)對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。1）視診：是最簡單也是最易被忽視的檢查技巧。檢查者除了用眼睛觀察之外，嗅覺、聽覺也應(yīng)同時使用。對觀察的部位要評估大小、形狀、位置、及顏色等。2）觸診：是身體檢查的第二步。首先檢查者需要向病人解釋檢查的目的、可能

8、造成的不適，以減輕病人的緊張情緒；其次，檢查者雙手保持溫暖，防止因手的溫度影響病人的配合。3）叩診：根據(jù)叩診的特性可以分辨出檢查部位（組織或器官）的大小、形狀、位置和密度，不但可以協(xié)助檢查者驗證在收集病史、視診和觸診時碰到的問題，而且還可以發(fā)現(xiàn)更多的特征。進(jìn)行叩診時，應(yīng)注意的原則有：盡量保持周圍環(huán)境的安靜，避免噪音混淆叩診音。去除病人身上的可能引起撞擊的裝飾物。動作輕柔，同一部位的叩擊動作不超過三次。 4）聽診：是借助聽診器傾聽體內(nèi)肺臟、心臟、血管、胃和腸發(fā)出的聲音。在進(jìn)行聽診之前，檢查者也要盡量保持聽診環(huán)境安靜，避免干擾。（4）查閱病歷及文獻(xiàn)資料：包括查閱病人的醫(yī)療病歷（門診或住院的）、護(hù)理

9、病歷、實驗室和其他檢查結(jié)果等資料、進(jìn)行有關(guān)文獻(xiàn)資料的檢索。（5）與有關(guān)人員交談：護(hù)士可以遵循溝通交流的基本原則，采用正式或非正式的方式，與病人的家屬、親友及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交談。（二）心理社會評估的內(nèi)容和方法心理社會評估根據(jù)服務(wù)對象情況不同可能有不同的目的，包括分析病人對周圍社會、人生、健康及疾病等方面的感受及看法，明確病人的社會心理問題、問題發(fā)生的背景及原因，描述病人的社會心理適應(yīng)情況，了解病人的適應(yīng)性行為及非適應(yīng)性行為，判斷病人心理護(hù)理的先后次序，作為考慮病人心理護(hù)理措施的基礎(chǔ)等。1心理社會評估內(nèi)容 （1）一般社會情況：包括病人的年齡、性別、體重、婚姻及家庭狀況、職業(yè)、教育程度、生活習(xí)慣

10、及有無其它方面的嗜好、營養(yǎng)與代謝、排泄功能、活動與鍛煉等方面的內(nèi)容。（2）對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知：了解病人對健康問題的感受，是否正確地認(rèn)識自己的疾病，對住院、診斷及治療護(hù)理的期望或感受，是否接受了病人角色，是否有角色適應(yīng)等方面的問題。護(hù)士可通過病人對疾病的感受的六個引導(dǎo)性問題來系統(tǒng)地了解病人對疾病及治療的感受。六個引導(dǎo)性的問題包括：1）你住院的主要問題是什么？2）你什么時候注意到自己患病了？3）你認(rèn)為患病的主要原因是什么？4）你認(rèn)為應(yīng)該對你采用何種治療及護(hù)理措施？5）疾病給你帶來了那些主要問題？6）你期望治療及護(hù)理能夠取得什么樣的結(jié)果？如果是住院病人，護(hù)士需要了解病人對住院環(huán)境的感受及看法

11、，并評價住院是否對病人造成了心理壓力。 （3）應(yīng)激水平及應(yīng)對能力：可以用生活事件量表來測量病人患病前一年的應(yīng)激水平。應(yīng)激研究證明，病人患病前一年內(nèi)的應(yīng)激水平與疾病有直接的關(guān)系，故可以明確導(dǎo)致病人疾病的社會心理原因，以采取心理護(hù)理措施，幫助病人預(yù)防、減輕或消除心理方面對健康的影響。常用的量化評估量表為拉扎勒斯（Lazarus） 弗克曼（Folkman）1984年編制的應(yīng)對量表。（4）植物神經(jīng)功能狀態(tài)：護(hù)士需要了解病人的心理問題對植物神經(jīng)功能所產(chǎn)生的影響。同時要評估病人的性功能是否有改變，改變的程度及時間，病人認(rèn)為改變的原因，是否需要專業(yè)人員的幫助等。（5）精神心理狀態(tài)：評估病人的定向力、意識水平

12、、注意力、儀表及舉止行為、情緒狀態(tài)、語言及非語言的交流情況、感知情況、思維及記憶、判斷能力等是否在正常范圍內(nèi)。同時應(yīng)評估病人有無精神信仰、信仰的類型、是否常參加有關(guān)活動，患病時精神信仰是否有改變等。（6）人格類型及自我認(rèn)知：評估病人的人格類型，是否有人格障礙。并評估患病對病人的人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面造成的影響。（7）患病后的心理社會問題：患病后病人有無焦慮、恐懼、否認(rèn)、絕望、自責(zé)、內(nèi)疚、沮喪、憤怒、悲哀、失控、無助等情緒問題。是否有信任感改變，是否有愛與歸屬及應(yīng)對無效方面的問題。 2心理社會評估方法 （1）訪談法：計劃與準(zhǔn)備會談開始會談 開始期正式會談 正式工作期結(jié)束

13、會談 結(jié)束期美國護(hù)理學(xué)會提出三個階段需要詢問的問題包括：病人的心理狀態(tài)社會狀態(tài)生物遺傳方面行為方面自我感知方面文化精神方面神志狀態(tài)方面開始期：1）你來醫(yī)院（咨詢、衛(wèi)生所等）的主要健康問題是什么？為什么要選擇這個時候來醫(yī)院？2）你生活中哪些方面壓力較大？哪些方面比較容易？3）你有那些社會心理支持系統(tǒng)？是否經(jīng)常與親人及朋友見面？他們是如何看待你的疾病的？4）你是否有經(jīng)濟(jì)方面的壓力及問題？5）你的生活目標(biāo)是什么？你來醫(yī)院（咨詢、衛(wèi)生所等）的目的是什么？6）你期望從護(hù)士（護(hù)理心理咨詢專家等）那里得到什么幫助？7）你希望我們用什么方式來幫助你？ 正式工作期： 包括從以下方面以會談的方式了解病人的情況：1

14、）病人的心理狀態(tài)A 你是否近來有思維混亂的問題？B 這個問題與你過去所發(fā)生的問題之間是否有一定的區(qū)別和聯(lián)系？是否有一定的發(fā)生方式？是否與過去的經(jīng)驗有些不同或有一定的差距？C 你最近的生活是否發(fā)生了很大的變化？D 你現(xiàn)在如何看待自己？最近發(fā)生的變化是否影響了你的自尊？E 你是否近來有難以向他人訴說或解釋的不尋常經(jīng)歷？你的思維過程比平時快還是慢？你是否覺得有時自己難以控制自己或周圍的環(huán)境？是否有無能為力的感覺？F 你是否近來有異乎尋常的痛苦悲哀感或幸?？鞓犯?？2）病人的社會狀態(tài)A 你最近與人交往是否有改變？B 別人對你最近的變化是否有反應(yīng)？C 你最親密或重要的人際關(guān)系是否有改變？D 你的親人及朋友

15、如何感受你最近的情況？E 別人對你的期望及要求是否使你感到壓力很大？ 3）生物遺傳方面A 你的親屬是否有這方面的問題？你的親屬中是否有人因為心理或精神問題而住院？B 你的飲食及睡眠習(xí)慣近來是否有改變？C 你近來身體感覺如何？D 你是否經(jīng)常飲酒？量是多少？E 你是否吸毒？什么毒品？F 飲酒或吸毒是否影響了你的身體或心理健康？G 你是否應(yīng)用處方藥物？是什么？4）行為方面A 你是否經(jīng)常一種或一些特殊行為使你陷入麻煩或出現(xiàn)問題？B 你是否有一些自己想停止但無法控制的行為？C 你是否感到自己有一些根本不想從事的強(qiáng)迫性行為？D 別人對你行為的反應(yīng)是什么？你是否容易交朋友？5）自我感知方面A 你是否在內(nèi)心深

16、處很煩自己？對這種情況，你如何與自己進(jìn)行心靈對話？你是否對自己特別挑剔？B 你認(rèn)為自己應(yīng)付現(xiàn)實社會的能力如何？你是如何看待當(dāng)前社會發(fā)展的？C 你是否感到其他的人必須為你現(xiàn)在所遇到的困難或問題負(fù)責(zé)？D 你是否以自己的價值觀念來指導(dǎo)自己的行為？E 是否有其它方面的因素影響了你的感知及行為？6）文化精神方面A 你現(xiàn)在的生活與童年時所體驗到的父輩的生活有什么區(qū)別？B 你的家人及朋友是否難以理解你？C 與你同一文化背景的人如何處理與你相同的問題？他們?nèi)绾卫斫饧敖忉尙F(xiàn)狀？D 你是否相信有上帝或其他的神靈？相信的程度如何？E 你用宗教如何來解釋自己現(xiàn)在所遇到的問題或現(xiàn)狀？7）神志狀態(tài)方面A 定向力：-請告訴

17、我現(xiàn)在你在什么地方？-你知道現(xiàn)在是什么時候？-我是誰？B 記憶力-你是否能回憶起自己早餐吃的 什么？-你昨天做了些什么？-你能回憶起來我的姓名嗎？-你曾就學(xué)的高中的校名是什么？C 注意力-你近來是否感到自己注意力 難于集中？-你是否在看電影或讀書時有 注意力不集中的現(xiàn)象？-你是否有在與別人交談時有 注意力難以集中的問題？D 感知覺 -你是否聽到或看到了其他人沒有聽 到或看到的？-你是否近來有一些特別的經(jīng)歷或感 覺？-你是否相信自己的判斷準(zhǔn)確而其他 人一直在說瞎話？-你是否相信有人想陷害或迫害你？-你是否近來常有判斷錯誤的時候？ 比如將樹影看成一個人？ E 情緒及感情-你最近的情緒狀態(tài)如何？-你

18、是否近來比以前更情緒化了？還是沒有以前情緒化？F 智力狀態(tài) -現(xiàn)在的國家主席是誰？ -最近的重大新聞有那些？ -用100連續(xù)減去7，直到我告 訴你要停止，答案是多少？ -人們常說“覆水難收”，這個 成語的意思是什么？G 思維內(nèi)容及過程-你近來常想些什么？-你的思維過程比平時快還是慢？-你是否近來常有腦子一片空白的感覺？-你是否近來常有難以控制自己的思維的現(xiàn)象？H 洞察力-你認(rèn)為導(dǎo)致你來就醫(yī)（咨詢、入院等）的主要問題是什么？-你如何判斷目前的這種情況 的？I 判斷力-如果警察發(fā)現(xiàn)你開車超速并讓你停下，你將怎么辦？-如果你突然收到了10000元的支 票，你可以自由支配這些錢，你將如何去花這些錢？J

19、 心理社會發(fā)展史-你的出生地是哪里？你有幾個兄弟姐妹？童年時，你對父母的印象是什么？你對童年的記憶是什么？-你是否喜歡學(xué)校對學(xué)生評分？你的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危磕闶欠窠?jīng)常與其他同學(xué)一起玩或?qū)W習(xí)？你認(rèn)為童年在家是一種什么樣的感覺？-你在初中就讀時是一種什么樣的感覺？你當(dāng)時喜歡做什么？學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危渴欠癯霈F(xiàn)過什么麻煩或問題？-你在高中就讀時是一種什么樣的感覺？是否有過約會？學(xué)習(xí)成績?nèi)绾?？是否吸食過毒品？是否經(jīng)常出現(xiàn)麻煩或問題？當(dāng)時在家的感覺是什么？是否想辦法逃學(xué)？-畢業(yè)后做什么？你第一次與異性親密的接觸是在什么時候？ -你第一份真正的工作是什么？-你曾經(jīng)作過什么工作？是如何做這些工作的？-你以前是否有與這

20、次同類的問題？是否出現(xiàn)過其它需要專業(yè)幫助的問題？是否曾為此而住院？-你與家人是否有聯(lián)系？他們是否有心理精神方面的問題史？結(jié)束期1）你還有沒有其它方面的事情想告訴我，以便我能更好的理解你？2）你對這次會談有何反應(yīng)？能否告訴我你的感受是什么？ 3）你是否還有其它的問題要問我？（2）觀察法：對病人表情及行為的觀察也是獲得病人心理社會資料的重要來源，護(hù)士應(yīng)用有計劃、有目的的系統(tǒng)觀察法觀察病人的儀表、打扮、面部表情、身體姿勢等方面內(nèi)容，以了解病人的心理狀態(tài)及心理變化。 1）面部表情的觀察： 面部表情可以表現(xiàn)病人的情緒狀態(tài)，如人高興時滿面笑容；憂愁時愁眉不展；悲哀時眼瞼下垂；困窘或羞愧時面色潮紅；2）言語

21、觀察：指情緒性的言語聲調(diào)、語調(diào)、及語氣等類語言表現(xiàn)。如爽朗的笑聲表示愉快；不停的呻吟表示痛苦；喜悅及緊張時聲調(diào)高，言語速度快，語調(diào)高低差別大，悲哀時音調(diào)低，言語緩慢；憤怒時語調(diào)高而尖且有顫抖等。 3）對生理反應(yīng)的觀察： 人的情緒表現(xiàn)會出現(xiàn)生理功能的改變，如恐懼時面部蒼白、呼吸急促、心率加快、血壓升高、口干、出冷汗等；憂郁時感到胃部不適、食欲減退、四肢無力；焦慮時坐立不安，尿頻等。（3）整體評估法：是美國護(hù)理界以戈登（Gorden） 的功能性健康模式為指導(dǎo)為住院病人設(shè)計的一套具體而實用的心理社會評估方法，內(nèi)容包括12個部分。具體內(nèi)容和表格如下 1）入院資料：姓名年齡入院時間護(hù)理評估時間 婚姻狀況

22、：單身 已婚 喪偶 離異 同居 年限 職業(yè) 教育背景 2）健康感知-健康管理型態(tài)A 你來住院的主要問題是什么？B 你什么時候感覺到自己有病了？C 你認(rèn)為自己患病的主要原因是什么？D 你對住院的感受是什么？E 你覺得護(hù)士怎樣做才能更好的幫助你？F 你未入院前，疾病對你最大的影響是什么？G 你認(rèn)為疾病是否會改變你的生活？H 疾病對你的家庭有無影響？病人是否有不服從治療護(hù)理等不合作的傾向？有 沒有 可能會有 不合作與下列哪一種情況有關(guān)：焦慮 治療的不良反應(yīng)或副作用 與護(hù)士或其它醫(yī)務(wù)人員的人際關(guān)系緊張，或?qū)ψ≡涵h(huán)境不滿 其它有無受傷的危險 有 無 可能有 詳細(xì)解釋受傷的危險及原因 3）營養(yǎng)-代謝型態(tài)

23、A 你現(xiàn)在的食欲與以前比較有什么變化？沒有改變 減少 增加 改變了多長時間？B 你最近幾周來體重變化是否超過了 2.5公斤以上？是 否 改變了多少公斤？ C 以前每日的飲水量是多少毫升？ 現(xiàn)在每日的飲水量是多少毫升？ D 病人的疾病是否引起了心理及精神疾患？譫妄型 癡呆型 可能的原因：代謝性 血管疾患 E 電解質(zhì)紊亂 有 沒有 具體描述 F 其它代謝或內(nèi)分泌方面的問題退化性腦病 機(jī)械性疾病 感染性疾病 營養(yǎng)性疾病 贅生性疾病藥物中毒 4）排泄型態(tài)A 你現(xiàn)在排便情況怎樣？ 正常 便秘 腹瀉 失禁 與原來比較有無改變？B 你現(xiàn)在排尿情況怎樣？ 正常 少尿 多尿 失禁 與原來比較有無改變？C 排泄的

24、改變與精神心理因素是否有關(guān)？ 是 否 詳細(xì)解釋 5）活動-運(yùn)動型態(tài) A 你正常情況下感覺自己的精力如何？ 充沛 一般 差 近6個月是否有改變？ 是 否 改變的原因是什么？B 你如何描述自己每日的活動水平？高 中度 輕度 住院后有多大的改變？ C 一般不在家時，你常從事那些活動？ D 你喜歡什么樣的娛樂活動？ E 你是否認(rèn)為出院后你的理家能力會發(fā)生改變？為什么？ F 病人現(xiàn)在是否有自理缺陷？ 在哪個方面有自理缺陷？ 飲食自理 入廁自理 穿衣自理 衛(wèi)生自理 G 出院后可能會出現(xiàn)那些自理缺陷？ H 目前那些方面的活動受限？ I 下列那些方面有改變？ 清理呼吸道的能力 什么樣的改變？ 呼吸形態(tài) 什么樣

25、的改變？ 心輸出量 什么樣的改變？ 呼吸功能 什么樣的改變？ J 是否有可能發(fā)生由于組織灌流量的改 變而引起的認(rèn)知及感覺的改變？ 是 否 詳細(xì)解釋 6）睡眠-休息型態(tài)A 正常的睡眠型態(tài) 一般每晚睡眠時間是多少？ 一般何時入睡？ 何時醒來？ B 是否有睡眠習(xí)慣的改變？ 是 否 詳細(xì)描述 C 是否有下列類型的睡眠障礙？ 是否入睡困難？ 是否會半醒來？ 是否會凌晨早醒？ 7）認(rèn)知-感知型態(tài)A 是否有疼痛？程度如何？ 頻率 B 什么方法可以緩解疼痛？ C 病人對控制疼痛的知識及信息是否了解？知道哪些知識？對控制疼痛的知 識掌握及了解的程度。 D 精神狀態(tài)評估意識狀態(tài)及定向力 儀表及行為 語言及交流 情

26、緒狀態(tài) 思維狀態(tài) 思維過程是否有改變，改變的原因是什么？ 如有思維過程的改變，需要進(jìn)行以下詳細(xì)檢查：感知過程 抽象思維 社會判斷 記憶能力 記憶是否受損？ 長期記憶受損 短期記憶受損 8） 自我感受-自我概念型態(tài) 病人是否描述自己有焦慮或緊張的感覺？ 病人認(rèn)為原因是什么？ 如病人不能說明原因，從以下幾個方面幫助病人查找原因： -在住院或生病期間，什么問題使你感到害怕或不安？ -疾病是否改變了你的未來計劃及生活？ -正常情況下，你相信自己能夠控制所有的事情，還是別人或神靈控制所有的事情？ -疾病是否改變了你對自己的感受及看法？ -從哪些方面改變了你對自己的看法： 外貌 能力 其它 9）角色-關(guān)系

27、型態(tài)A 你的職業(yè)是什么？B 你從事現(xiàn)職業(yè)多長時間了？C 你是否認(rèn)為疾病會影響你的工作能力？ D 你與誰一起生活，他們是否會幫助你？支持你？ E 你認(rèn)為自己生活最重要的人是誰？ F 你是否感覺自己在社會生活中有孤立感？如果有，請進(jìn)一步解釋。 G 是否有社交孤立感的跡象？ H 是否有溝通交流方面的問題？I 家庭關(guān)系主要的家庭成員，與他們的關(guān)系是什么？你在兄弟姐妹中排行第幾？你多長時間回家一次？當(dāng)家里出現(xiàn)問題時，你們家一般怎么做？大多數(shù)成員怎么做？你自己家及父母的家最近有沒有出現(xiàn)什么問題或變化？什么樣的變化？增加新成員 家庭成員死亡 家庭其它成員生病 婚姻關(guān)系的改變 家庭其它情況發(fā)生變化你教育孩子的

28、方法是否有改變？你在家的角色是什么？其它對你重要的人承擔(dān)什么樣的角色？疾病是否引起了家庭角色的變化？當(dāng)病人描述自己的家庭時，是否有憤怒不安的表現(xiàn)？如果有，是否與家中的某個人或某件事有關(guān)？請詳細(xì)解釋。家庭的內(nèi)部交流形式是開放型還是封閉型（可以從病人的語言情緒狀態(tài)來分析）？ 家庭發(fā)展周期 ：- 新成立的家庭- 有嬰兒的家庭- 有幼兒的家庭- 有學(xué)齡前兒童的家庭- 有學(xué)齡期兒童的家庭- 有青少年的家庭- 空巢家庭- 老年家庭 對你的家庭，你還有哪些需要需要說明？仔細(xì)分析上述資料，分析家庭中的哪些因素使病人產(chǎn)生了壓力，有哪些應(yīng)對的優(yōu)勢？哪些應(yīng)對問題？J 人際關(guān)系方式：依賴型-控制型-懷疑型-貢獻(xiàn)型-驕

29、傲型-冷漠型-防御型-混合型-K 從你作為護(hù)士與病人交談的方式分析，你認(rèn)為病人：主要的人際方式是 是否坦率 與你是否有良好眼神交流 10）性-生殖型態(tài)A 最近是否有性功能方面的改變？如果有，是什么樣的改變？多長時間？B 性功能的改變是否與你生活中的事件 有關(guān)？C 你認(rèn)為目前的疾病是否會影響你的性 功能？有那些影響？D 你認(rèn)為性功能的改變是否與下列情況有關(guān)？ 身體的某部分改變或損傷 孕前或孕后的變化 由于抑郁引起的神經(jīng)功能的改變？ 如果有問題，需要重點(diǎn)評估。 11）應(yīng)對-應(yīng)激型態(tài)A 入院前一年的應(yīng)激水平 患病后你離開崗位多長時間？你最近的工作是否有改變？近一年來你的工作壓力是否很大？原因是什么？

30、退休 被解雇 換了上司 工作中其它人際關(guān)系的改變 升職或降職 你認(rèn)為你出院后工作是否會有改變？為什么？ B 正常的應(yīng)對功能在生活中出現(xiàn)困難或問題時，你一般如何來應(yīng)對：向他人訴說 以砸或扔?xùn)|西的方式發(fā)泄自己的憤怒 忽視問題的存在 飲酒 逃避或退縮 焦慮不安 憤怒的大叫 憂郁沮喪 以沉默表示憤怒 其它 你一般隔多長時間會出現(xiàn)憂郁沮喪的感覺？這種感覺一般會持續(xù)多長時間？最長的時間多少？近幾周有無這種憂郁沮喪感？你認(rèn)為引起這種感覺的主要原因是什么？你生活中曾經(jīng)經(jīng)歷過的最大創(chuàng)傷是什么？你生活中最艱難的時間是在什么時候？你用了多長時間走過了這段艱難歲月？你當(dāng)時采用了什么樣的應(yīng)對方式？C 自傷的可能 如果病

31、人有憂郁沮喪感，需要用以下問題來評估：你是否有過自殺的想法？ 是 否 如果回答為是，請繼續(xù)詢問以下問題： 你準(zhǔn)備用何種自殺方式？有計劃 無計劃 D 藥物及其它物品的使用是否吸煙 多長時間？每日的吸煙量 是否飲酒 飲酒量 飲酒頻率 家族中有無酗酒史 家人中誰酗酒 現(xiàn)在是否使某種處方藥藥名 量 時間 是否使用其它藥物？藥名 使用時間 量 使用頻率 是否有吸毒史，什么時候開始 12）價值-信念型態(tài)A 你是否積極參加宗教活動？ 是 否 B 你參加活動的教堂寺廟的主持是一位有熱心幫助別人的人嗎？ 是 否 請解釋 C 從宗教角度，你如何看待自己的疾病？D 你是否曾有過精神困擾或信仰危機(jī)？ 是 否 請仔細(xì)描

32、述 E 你認(rèn)為引起自己精神困擾或信仰危機(jī)的主要原因是什么？ 不能正常參加宗教活動 宗教信仰、精神追求、文化信仰及健 康知識相互沖突 疾病危機(jī)、身心痛苦、死亡 其它 （4）實驗法：臨床上評估病人心理活動的方法，一般是采用實驗的方法，即在一定的條件下或在某種環(huán)境下誘導(dǎo)產(chǎn)生某種心理現(xiàn)象，以了解病人的心理活動。實驗法分類自然實驗法實驗室實驗法 1）自然實驗法：病人處于一般的病房環(huán)境中，采用一定的方法誘導(dǎo)病人發(fā)泄其心理問題的，以觀察、分析病人的心理狀態(tài)。如調(diào)查音樂、光線、顏色、病房布局等情況在疾病過程中的心理效應(yīng)。2）實驗室實驗法：在專門的心理實驗室內(nèi)借助各種儀器及設(shè)備對病人進(jìn)行心理實驗，以取得可靠、精

33、確的數(shù)據(jù)。如用電子儀器進(jìn)行檢測，以鑒別正?；虿±淼男睦磉^程，為心理護(hù)理提供依據(jù)。（5）心理測試：用標(biāo)準(zhǔn)化的心理測量量表或測量儀器來測量病人的心理狀況，以分析病人的心理問題。測量量表的選擇必須根據(jù)病人的具體情況及心理問題來確定，且必須考慮量表的信度及效度。常用的測量量表人格測驗量表：如明尼蘇達(dá)多相人格量表、艾森克人格問卷、羅夏墨跡測驗等；診斷測驗：如H-R神經(jīng)心理測驗、康耐爾身心癥狀調(diào)查表、醫(yī)院焦慮抑郁情緒測定量表等；特種能力測量表：如韋克斯勒智力量表等。（6）自我評估法：自我評估法是在病人權(quán)利及自我保健的基礎(chǔ)上提出的，由服務(wù)對象以簡單而準(zhǔn)確的方法了解自己心理狀態(tài)，理解自己的心理健康優(yōu)勢，確定自

34、己是否有心理問題、是否需要進(jìn)一步的檢查及治療的過程。包括了解自己的感知、情緒的心理過程、氣質(zhì)、人格、能力、心理需要、適應(yīng)狀態(tài)，心理問題及原因等方面的問題。常用的心理自我評估的方法生活事件壓力評估量表；個性堅毅量表；評估推理法；其它的心理測試方法。（7）其它方法：包括與病人的家屬、同事、朋友、病友等交談以了解病人的心理社會情況，查閱病人的病歷以了解病人的職業(yè)、籍貫、個性、家庭、社會文化背景等，分析病人的心理變化及其誘因。同時護(hù)士可以通過閱讀病人提供的日記、書信、文章等其它書面材料來了解病人的內(nèi)心活動。3心理社會評估的注意事項（1）資料的收集必須客觀、全面、準(zhǔn)確。（2）最好從病人處收集第一手資料。

35、（3）注意保護(hù)病人的隱私，尊重病人的人 格、自尊及權(quán)利。（4）必須以科學(xué)的、系統(tǒng)的方式收集資料。（5）盡量以量化的方式收集資料。（6）護(hù)士必須具有良好的溝通技巧，如認(rèn) 真地傾聽，對病人的交談內(nèi)容感興趣 等。三、資料的分類資料可以進(jìn)行不同的分類。按照資料的來源分為主觀資料和客觀資料；按照馬斯洛的人類基本需要理論分為五個層次；按照NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分為九種類型；按照戈登的功能性健康型態(tài)分為十一種類型。（一）主觀資料和客觀資料1主觀資料 指病人對自己健康問題的體驗和認(rèn)識。包括病人的知覺、情感、價值、信念、態(tài)度、對個人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。主觀資料的來源可以是病人本人，也可以是病人家屬或?qū)Σ?/p>

36、人健康有重要影響的人。2客觀資料指檢查者通過觀察、會談、體格檢查和實驗等方法得到的、被檢測出的有關(guān)病人健康狀態(tài)的資料。客觀資料獲取是否全面和準(zhǔn)確主要取決于檢查者是否具有敏銳的觀察能力及豐富的臨床經(jīng)驗。（二）按馬斯洛需要層次分類1生理需要 病人的飲食習(xí)慣、排泄習(xí)慣、活動及休息型態(tài)、睡眠型態(tài)、個人嗜好、主訴或就醫(yī)理由等。2安全需要-對家庭、社區(qū)、工作和醫(yī)院環(huán)境的感受；-對目前健康和疾病的期望；-住院對日常生活的影響等。 3愛與歸屬的需要 病人的支持系統(tǒng)社交狀況宗教文化背景生活習(xí)慣和禁忌在家庭和工作中扮演的角色家庭對健康和疾病的轉(zhuǎn)歸的影響4自尊的需要 病人對自己身體的感覺對工作的評價對家庭的評價教育

37、程度職業(yè)收入服裝、儀表、個人衛(wèi)生等5自我實現(xiàn)的需要病人住院后引起的心理反應(yīng)如焦慮、抑郁、憤怒、攻擊、快樂；病人的價值觀、對自我目標(biāo)的設(shè)立、壓力處理方式、思維能力、注意力等。（三）按人類反應(yīng)型態(tài)分類北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）九種人類反應(yīng)型態(tài)包括:交換、溝通、關(guān)系、價值、選擇、移動、感知、認(rèn)識、感覺。（四）按戈登的十一種功能性健康型態(tài)分類 健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運(yùn)動型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)休息-睡眠型態(tài)自我認(rèn)識-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)四、收集資料的途徑（一）病人是資料的主要來源。（二）病人家屬及對病人有重要影響的人指由病人的

38、家屬、親戚、朋友、同事、贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人等提供資料。（三）病歷及各種檢查報告病人的基本資料主訴目前健康狀況過去健康狀況日常生活型態(tài)家族史生長發(fā)展史就醫(yī)記錄、護(hù)理記錄、心理社會史和診斷檢查報告（四）其他醫(yī)務(wù)人員包括其他相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員如醫(yī)師、放射醫(yī)師、營養(yǎng)師和藥劑師等一起對病人情況進(jìn)行信息交流。（五）文獻(xiàn)資料 檢索護(hù)理學(xué)和其他相關(guān)科學(xué)的文獻(xiàn)資料來收集病人的資料。例如統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)、宗教信仰習(xí)俗、醫(yī)療診斷、治療和預(yù)后、可能采取的護(hù)理措施等。五、護(hù)理評估的步驟（一）收集資料（二）分析、組織資料（三）核實資料（四）記錄資料 第三節(jié) 護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的概念及命名意義北美護(hù)理診斷協(xié)會在1990年提出并通過的定

39、義。護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷的命名意義1促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展2. 有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高3引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展 4促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化 二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史弗吉尼亞弗萊（Virginia Fry）在1953年提出二十年后，美國護(hù)士學(xué)會在1973年才正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實踐中使用護(hù)理診斷北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）起到了非常重要的作用三、護(hù)理診斷的分類及標(biāo)準(zhǔn)1現(xiàn)存的 2潛在的3. 健康的4. 綜合的 5. 可能的 1

40、現(xiàn)存的是服務(wù)對象評估時正感到的不適或存在的反應(yīng)。如：便秘、焦慮、疼痛、體液過多 2潛在的是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。如：有受傷的危險、有感染的危險 3健康的是對個人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平健康潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效 母乳喂養(yǎng)有效4. 綜合的由某種特定的情境或事件引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。如：強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征 遷移應(yīng)激綜合征5. 可能的已有的資料支持這一診斷的提出，但是目前能明確該診斷的資料尚不充分，需要進(jìn)一步收集資料以確認(rèn)或排除該護(hù)理診斷。 四、護(hù)理診斷的組成部分名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素（一）名稱對服務(wù)對象健康狀況的概括性描

41、述改變、減少、缺乏、缺陷、不足、過多、增加、功能障礙、受傷、損傷、無效或低效等特定用語來描述健康問題。（二）定義定義是對護(hù)理診斷的一種清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。 壓力性尿失禁: 個人在腹內(nèi)壓增加時立即無意識地排尿的一種狀態(tài)。 反射性尿失禁: 個體在沒有要排泄或膀胱滿脹的感覺下可以預(yù)見的不自覺排尿的一種狀態(tài)。（三）診斷依據(jù)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)常常是病人所具有的一個或一組癥狀和體征，以及有關(guān)病史，也可以是危險因素。主要依據(jù) 必要條件次要依據(jù) 輔助條件例如 體溫過高主要依據(jù)：體溫高于正常范圍次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅，觸之有熱感呼吸頻率增快心動過速痙攣或驚厥（四）相關(guān)因

42、素是指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的情況。包括以下幾個方面： 1病理生理方面 2心理方面 指與病人的心理狀況有關(guān)的因素。3治療方面 由于治療措施引起的因素。4情景方面 指環(huán)境、情景等方面因素。5年齡方面 指與年齡相關(guān)的認(rèn)知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展?fàn)顩r。名稱 體溫過高定義 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)： 1. 皮膚潮紅、發(fā)熱。 2. 心率和脈搏增快。 3. 可有抽搐或驚厥發(fā)生。相關(guān)因素 1. 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2. 治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過程。 3. 情境因素 劇烈運(yùn)動、暴露于炎熱、高溫的環(huán)境4.

43、 年齡因素 新生兒或老年人。舉例：五、護(hù)理診斷的形成過程（一）分析資料（二）確認(rèn)問題（三）作出護(hù)理診斷護(hù)理診斷的書寫格式有三種三部分陳述二部分陳述一部分陳述1三部分陳述 即PES公式，具有P、E、S 三部分。P 問題（Problem），即護(hù)理診斷的名稱。E 原因（Etiology），即引起護(hù)理問題的相關(guān)因素和危險因素。S 癥狀和體征（Signs and Symptoms），也包括實驗室和器械檢查的結(jié)果。營養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）：與進(jìn)食過多有關(guān)（E）排便異常（P）：便秘（S）：與生活方式改變有關(guān)2二部分陳述 即PE公式或SE公式包括護(hù)理診斷名稱和原因，或臨床表現(xiàn)和原因。二部分陳述可用于現(xiàn)存的或

44、有危險的護(hù)理診斷。如：皮膚完整性受損（P）：與局部組織長期受壓有關(guān)(E)便秘(S):與生活方式有關(guān)(E)3一部分陳述 只有P護(hù)理診斷名稱本身就對護(hù)理問題的原因進(jìn)行了提示，所以沒有羅列原因。一部分陳述用于健康的護(hù)理診斷和綜合征護(hù)理診斷。如：強(qiáng)暴綜合癥六、區(qū)別 合作性問題需要護(hù)士與其他保健人員合作解決需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。陳述方式：潛在并發(fā)癥： （一）護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別 項目 護(hù) 理 診 斷 醫(yī)護(hù)合作性問題 決策者 護(hù) 士 醫(yī)生與護(hù)士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血- （以冠心病為例） 缺氧有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù)期

45、 預(yù)期目標(biāo)不是護(hù)理職責(zé) 目標(biāo)，作為評價護(hù)理 范圍內(nèi)能單獨(dú)解決的問題 效果的標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理措施 減輕、消除、預(yù)防 預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進(jìn)健康 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息 護(hù)理診斷醫(yī)療診斷個體對健康問題的反應(yīng)中心是人隨病情的變化而變化適用于個人或團(tuán)體 往往有多個描述一種疾病中心是病一旦確診不會改變只適用于個體的疾病 一般情況下一個 （二）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 舉例： 例1：一位中年婦女乳腺腫塊來醫(yī)院檢查, 診斷為乳腺癌。 “乳腺癌”是醫(yī)療診斷， 醫(yī)療關(guān)注的是乳腺癌的治療； 護(hù)理診斷關(guān)注的是病人患乳腺癌后的反應(yīng)， 為病人作出可能出現(xiàn)“恐懼”、“知識缺乏”、 “自我形象紊亂”等護(hù)

46、理診斷。例2：有一56歲女病人主述頭暈。醫(yī)療注重找引起頭暈的原因，作出醫(yī)療診斷。 護(hù)理診斷注重病人可能會因頭暈導(dǎo)致受傷，故作出“有受傷的危險”。例3：一病人血糖、尿糖高。 醫(yī)療方面主要是確立病人是哪型糖尿病，以及治療的方案等。 護(hù)理診斷會注重了解病人現(xiàn)狀及飲食生活習(xí)慣，而作出“有感染的可能”、“知識缺乏”等護(hù)理診斷。七、書寫護(hù)理診斷的注意事項 1護(hù)理診斷名稱 應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱2相關(guān)因素 統(tǒng)一使用“與有關(guān)”的格式來書寫3. 有關(guān)“知識缺乏”這一護(hù)理診斷的陳述知識缺乏：缺乏方面的知識4一個護(hù)理診斷針對一個具體問題5避免將病人的醫(yī)療診斷當(dāng)作相關(guān)因素 疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（） 疼

47、痛：胸痛：與心肌缺氧有關(guān)6貫徹整體護(hù)理的觀念7避免使用可能引起法律糾紛的語句 皮膚完整性受損 ：與護(hù)士未定時給病 人翻身有關(guān)。 8避免價值判斷 社交障礙 ：道德欠佳有關(guān) 第四節(jié) 護(hù)理計劃護(hù)理計劃是護(hù)理程序的第三步，是護(hù)士對病人的健康問題、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)士所要采取的護(hù)理措施的一種書面說明。1為護(hù)理活動提供書面指南。2提供了個體化護(hù)理。3使護(hù)理人員之間進(jìn)行書面溝通。4提供護(hù)理效果評價的依據(jù)。5加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系。6提高護(hù)士的護(hù)理業(yè)務(wù)水平和能力。一、護(hù)理計劃的目的及意義二、護(hù)理計劃的種類1入院時護(hù)理計劃2住院時護(hù)理計劃3出院時護(hù)理計劃三、護(hù)理計劃的過程 （一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序（二）擬定護(hù)理目標(biāo)（三）制

48、訂護(hù)理措施 （四）護(hù)理計劃成文（一）排列護(hù)理診斷的順序 1. 首優(yōu)問題 2. 中優(yōu)問題 3. 次優(yōu)問題首優(yōu)問題是指直接威脅病人生命，需要立即采取行動去解決的問題。危重病人在緊急情況下，?？赡芡瑫r存在多個首優(yōu)問題。首優(yōu)問題舉例（1）氣體交換受損（2）體液嚴(yán)重不足（3）心輸出量不足（4）清理呼吸道無效（5）潛在暴力行為中優(yōu)問題是指雖然不直接威脅病人的生命，但對服務(wù)對象的身心造成痛苦，嚴(yán)重影響健康的問題。中優(yōu)問題舉例（1）活動無耐力（2）皮膚完整性受損（3）有感染的危險（4）軀體移動障礙次優(yōu)問題是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，而是指在安排護(hù)理工作時可以稍后考慮

49、。次優(yōu)問題舉例心梗的病人伴有肥胖，存在營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（二）排序時應(yīng)遵循的原則馬斯洛的人類基本需要層次理論2. 注重病人的主觀感受3. 關(guān)于潛在的問題 “潛在的護(hù)理診斷”和“潛在并發(fā)癥”（三）確定預(yù)期目標(biāo)1. 護(hù)理目標(biāo)的種類2. 護(hù)理目標(biāo)的陳述方式3. 制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項1. 護(hù)理目標(biāo)的種類 （1）短期目標(biāo) （2）長期目標(biāo)短期目標(biāo)是指在相對較短的時間內(nèi)（幾小時或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。適合于病情變化快、住院時間短的病人。短期目標(biāo)舉例 1）24小時內(nèi)疼痛緩解 2) 1周內(nèi)新生兒體重增加50克。 3）到12月8日（3天），病人可 自己行走50米。長期目標(biāo)是指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標(biāo)。

50、長期目標(biāo)分為兩類：1）需要護(hù)士針對一個長期存在的問 題采取連續(xù)性的行動才能達(dá)到的。 例如： “住院期間病人皮膚完整無破損”2）需要一系列短期目標(biāo)才能達(dá)到的長期目標(biāo)。 例如：“在一周內(nèi)病人能安全正確地為自己注射胰島素”（評價時間：6月13日） 漸進(jìn)性的短期目標(biāo)為：6月8日：病人表示愿意學(xué)習(xí)注射胰島素的方法，能說出注射時的無菌要求。6月9日：病人用無菌操作法按醫(yī)囑抽出胰島素的正確劑量并給代替品仿真注射。6月10日12日：病人在護(hù)士的監(jiān)督下能安全正確地給自己注射胰島素。優(yōu)點(diǎn)： 短期目標(biāo)使護(hù)士明確分清各階段的工作任務(wù)；短期目標(biāo)的不斷實現(xiàn)能使病人看到病情的改善，從而增加實現(xiàn)長期目標(biāo)的信心。2. 護(hù)理目標(biāo)的陳述方式（1）主語（2）謂語（3）行為標(biāo)準(zhǔn)（4）條件狀語（可有可無）（5）評價時間例1 4日后 病人 借助雙拐能行走 100米 評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例2 出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會 給新生兒洗澡 評價時間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無壓瘡 評價時間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)的陳述方式舉例3.確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項（1）目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對象為